Masaoka–Koga Modificada (Clínica)

Estadio	Descripción	SG a 5 años (aprox.)
I	Completamente encapsulado	93%
II	Invasión transcapsular a grasa/tejido mediastínico	86%
III	Invasión macroscópica de órganos adyacentes	70%
IV	Diseminación pleural/pericárdica o metástasis a distancia	50%

TNM 9.ª Edición AJCC (Resumen Operativo)

• T1: Tumor encapsulado o con extensión a grasa mediastínica (a: ≤5 cm; b: >5 cm).
• T2: Afecta pericardio, pulmón o nervio frénico.
• T3: Afecta vena braquiocefálica, VCS, pared torácica o vasos pulmonares hiliares.
• T4: Afecta aorta, miocardio, tráquea o esófago.
• N1: Ganglios peritímicos. N2: Ganglios profundos.
• M1a: Nódulo pleural/pericárdico. M1b: Metástasis a distancia.

Histología (OMS 2021)

Timomas: Se clasifican en subtipos A, AB, B1, B2, y B3, con agresividad creciente. Múltiples subtipos pueden coexistir.

Carcinoma Tímico: Presenta atipia definida y morfología no específica del timo (escamoso, neuroendocrino, etc.).

Características Moleculares

Los tumores tímicos tienen una baja carga mutacional (TMB). Las mutaciones más frecuentes incluyen GTF2I (especialmente en timomas A/AB), TP53 y KIT (más en carcinomas). Actualmente, no hay evidencia robusta para guiar la terapia dirigida de forma rutinaria.

Estudios de Imagen

• Recomendado: TC de tórax en todos los timomas.
• Útil en seleccionados: RM mediastínica para evaluar invasión.
• Carcinoma Tímico / Sospecha M1: Considerar PET-TC.

Síndromes Autoinmunes

• La Miastenia Gravis es el más común.
• Todo paciente con miastenia gravis necesita una TC de tórax para descartar timoma.
• Toda masa compatible con timoma requiere vigilancia para síndromes autoinmunes.
• Hay una relación inversa: a mayor agresividad histológica, menor probabilidad de autoinmunidad.

Factores Pronósticos

• Timomas: Infiltración de grandes vasos, estadio Masaoka, subtipo OMS y resecabilidad.
• Carcinomas Tímicos: Margen infiltrativo, atipia de alto grado, necrosis y alto índice mitótico.

Ruta de Evaluación (Flujo de Trabajo)

1. Clínica + Autoinmunidad: Sospecha de miastenia → TC de tórax.
2. Imagen Torácica Base: TC de tórax. RM si hay dudas anatómicas. PET-TC en carcinoma tímico o sospecha de metástasis.
3. Etapificación: Usar consistentemente Masaoka–Koga o TNM AJCC 9.ª.
4. Plan de Manejo Inicial: Si el tumor es resecable, la cirugía es la prioridad.
5. Informe Patológico Integral: Especificar histología OMS 2021.
6. Pronóstico y Adyuvancia: Ajustar según estadio, márgenes y tipo tumoral.

Tabla de Evidencia Clave

Estudio / Fuente	Tipo	Hallazgo Principal	Implicación Clínica
Masaoka–Koga	Sistema de Estadificación	Estratifica el pronóstico basado en la invasión capsular y de órganos vecinos.	Ampliamente usado para guiar el manejo y predecir la supervivencia.
AJCC 9.ª Edición	Consorcio / Actualización	Refina la clasificación TNM para mayor precisión pronóstica.	Proporciona una plataforma común para comparar series y resultados.
Análisis de TMB	Perfil Genómico	Los tumores tímicos tienen una baja TMB en general.	La inmunoterapia tiene un rol limitado fuera de ensayos clínicos.
Análisis de Concordancia	Observacional	La concordancia entre el estadio clínico (preoperatorio) y el quirúrgico es del 64-76%.	La etapificación definitiva es posquirúrgica.

Estadio I

Recomendación (quirúrgico): Resección quirúrgica oncológica exclusiva.

Consideraciones clave (posoperatorio): La RT no se recomienda en timomas estadio I por una recurrencia <5%. Para el carcinoma tímico estadio I, no hay una adyuvancia establecida y la conducta se individualiza. La QT adyuvante no está indicada.

Estadio II

Recomendación (quirúrgico + selección de adyuvancia): Resección quirúrgica únicamente cuando es completa. La RT posoperatoria se considera si hay resección incompleta, márgenes positivos, carcinoma tímico, tumores >5–8 cm, o histología de alto riesgo (≥ B1).

Razonamiento: Múltiples series apoyan la cirugía sola en estadios I-II con resección completa (R0). Sin embargo, la RT adyuvante ha demostrado beneficio en subgrupos de mayor riesgo y es mandatoria si la resección no fue completa (R1/R2).

Estadios III y IVA (enfermedad localmente avanzada)

Recomendación (enfoque multimodal):

1. Quimioterapia neoadyuvante (para citorreducción).
2. Resección quirúrgica (si se logra resecabilidad).
3. RT posoperatoria (50 Gy si hay respuesta completa patológica, 60 Gy si hay tumor residual).
4. Discutir QT adyuvante caso a caso.

Para tumores irresecables, se considera quimio-radioterapia concomitante o secuencial como tratamiento definitivo.

Esquemas recomendados (inducción):

• Timoma: CAP (Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Cisplatino) ± Prednisona.
• Carcinoma tímico: Carboplatino + Paclitaxel o Cisplatino + Etopósido.

Tabla de Evidencia – Tratamiento por Estadio

Estudio	Fase/Tipo	Escenario	Hallazgos Clave
Int J Radiat Oncol Biol Phys 76:440, 2010	Observacional	Estadio I y II	En R0, la cirugía sola es suficiente para estadios I-II. La RT es clave si R1/R2.
J Thorac Oncol 12:734, 2017	Base de datos (>4000)	Estadio II	La RT postoperatoria beneficia a pacientes con Masaoka IIB o márgenes positivos.
J Thorac Cardiovasc Surg 149:95, 2015	Observacional (>1000 carcinomas)	Carcinoma Tímico	La combinación de resección completa (R0) y RT adyuvante mejora la SG.
Ann Thorac Surg 99:1848, 2015	Metaanálisis (n=266)	Enf. Localmente Avanzada	La quimioterapia neoadyuvante logra una ORR del 59% y una tasa de resección R0 del 73%.
J Clin Oncol 29:2060, 2011 (Lemma)	Fase II	Irresecables/Avanzados	Carbo-Pacli en 1ª línea: ORR 42,9% (timoma) / 21,7% (carcinoma); SLP 16,7 vs 5,0 meses.
Lung Cancer 44:369, 2004 (MDACC)	Serie (n=22)	Localmente Avanzado	Inducción con CAPP → cirugía → RT: OR 77%, SLP a 5 años 77%, SG a 5 años 95%.

Estadio IVB (enfermedad metastásica)

Recomendación (carcinoma tímico, sintomáticos): Carboplatino AUC 5 + Paclitaxel 200 mg/m² + Ramucirumab 10 mg/kg, cada 3 semanas hasta 6 ciclos → mantenimiento con ramucirumab.

Recomendación (timoma; oligosintomáticos o bajo performance con octreoscan positivo): Octreotida o Lanreotida + Prednisona.

Tratamiento de la enfermedad recidivante

A) Recurrencia locorregional (potencialmente resecable)

Recomendación: Resección quirúrgica de rescate en casos seleccionados → RT posoperatoria si no hubo irradiación mediastínica previa. La resección completa se asocia con una supervivencia a 5 años del 81,9% vs 48% sin cirugía.

B) Metástasis a distancia (posplatino / polipretatados)

Recomendación: Opciones incluyen Pemetrexed, taxanos, gemcitabina/capecitabina, y TKI como Sunitinib o Lenvatinib. Para carcinoma tímico sin autoinmunidad, se puede considerar Pembrolizumab con o sin Lenvatinib, con estricta monitorización de toxicidades autoinmunes.

Precauciones (ICI): El riesgo de eventos autoinmunes graves es más alto en timoma; se debe evitar si hay autoanticuerpos anti-AChR positivos.

Tabla de estudios clave – Estadio IVB y Recidiva

Estudio	Fase/Tipo	Población / Escenario	Esquema	Resultados Clave
RELEVENT	Fase II	Carcinoma tímico (85% IVB)	Carbo+Pacli+Ramucirumab → Ramucirumab mant.	OR 80%, SLP 18,1 m, SG mediana 43,8 m
J Clin Oncol 12:1164, 1994	Fase II	Timoma avanzado	CAP	OR 50% (CR 10%), SG mediana 38 m
J Clin Oncol 22:293, 2004	Fase II	TET octreoscan+	Octreotida + Prednisona	OR 30,3%, baja toxicidad
Ann Thorac Surg 98:748, 2014	Metaanálisis	Recidiva locorregional	Cirugía de rescate	R0 67,2%; SG 5a 81,9% (vs 48% sin cirugía)
Lancet Oncol 16:177, 2015	Fase II	TET politratados	Sunitinib	OR 26% (carcinoma), 6% (timoma)
Lancet Oncol 19:347, 2018	Fase II	Carcinoma tímico refractario	Pembrolizumab	OR 22,5%; se reportaron miocarditis/miositis graves
Lancet Oncol 21:843, 2020 (REMORA)	Fase II	Carcinoma tímico refractario	Lenvatinib	OR 38,1%; SD 57%
Ann Oncol 35:LBA83, 2024 (PECATI)	Fase II	B3/Carcinoma refractario	Pembrolizumab + Lenvatinib	SLP a 12 m 62%; OR 21%