Biopsia pleural (ej. biopsia toracoscópica [preferida], aguja de Abrams, biopsia central guiada por TC, biopsia abierta). Minimizar número de puertos.
Péptido relacionado con la mesotelina soluble (SMRP) (opcional).
Si se confirma Mesotelioma Pleural, se recomienda manejo por equipo multidisciplinario.
Proceder a Evaluación Pre-tratamiento (PM-2).
TC de tórax/abdomen con contraste.
FDG-PET/CT (realizar antes de pleurodesis si es posible).
Mediastinoscopia o EBUS/EUS FNA de ganglios mediastínicos.
RM de tórax con contraste (opcional, para evaluar posible afectación de pared, columna, diafragma o vascular).
Considerar VATS y/o laparoscopía si hay sospecha de enfermedad contralateral o peritoneal.
Para pacientes con Estadío Clínico I e Histología Epiteloide que no son candidatos a cirugía o la rechazan:
Terapia sistémica y considerar IMRT pleural (preferido) (Ver PM-C y PM-D).
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En caso de progresión: Terapia sistémica.
Evaluación de resecabilidad quirúrgica:
PFTs incluyendo DLCO.
Test de estrés cardíaco.
Exploración quirúrgica.
Tratamiento (PM-3)
Opción 1: Cirugía primero
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No resecable: Terapia sistémica y considerar IMRT pleural secuencial.
Opción 2: Terapia sistémica de inducción
Nota: El beneficio de la resección quirúrgica no está claro y no hay evidencia de que mejore la supervivencia en comparación con la terapia sistémica sola.
Manejo de Estadío II-IV / Hist. No Epiteloide / Inoperable (PM-2)
Cubre: Estadío Clínico II-IV (Epiteloide), Histología Sarcomatoide o Bifásica (cualquier estadío), o Médicamente Inoperable (cualquier estadío).
TC de tórax/abdomen con contraste.
FDG-PET/CT (realizar antes de pleurodesis si es posible).
Terapia sistémica (Ver PM-C).
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En caso de progresión: Terapia sistémica.
Cuidados de Soporte (PM-B) (Recomendado para pacientes con PS 3-4).
Principios de Patología (PM-A)
Clasificación Histológica (Pronóstico)
Epiteloide: Células epitelioides/redondas. Mejor pronóstico.
Post P/D: 45-60 Gy (en 1.8-2 Gy/fracción), con dosis más altas a áreas de mayor riesgo.
Técnicas de Radiación
IMRT es la técnica preferida.
Atención especial: Minimizar radiación al pulmón contralateral.
Dosis media (MLD) del pulmón contralateral: mantener tan baja como sea posible, preferiblemente < 8.5 Gy.
Dosis al pulmón ipsilateral (post P/D): MLD total < 21 Gy y V20 < 40%.
Principios de Cirugía (PM-E)
Debe ser realizada por cirujanos torácicos con experiencia en mesotelioma.
El objetivo es la citorreducción macroscópica completa (extirpación de TODO tumor visible o palpable).
Si no es posible (ej. múltiples sitios de invasión parietal), la cirugía debe abortarse.
Opciones Quirúrgicas:
P/D (Pleurectomía/Decorticación): Extirpación completa de la pleura y todo tumor macroscópico ± pericardio y/o diafragma. Preserva el pulmón.
EPP (Neumonectomía Extrapleural): Resección en bloque de pleura, pulmón, diafragma ipsilateral y pericardio.
Para enfermedad en estadío temprano e histología favorable (epiteloide), P/D puede considerarse, pero el beneficio sobre la terapia sistémica sola no está claro.
P/D es la opción quirúrgica preferida y puede considerarse en pacientes seleccionados. EPP puede seleccionarse en casos específicos.
Si se identifica enfermedad N2, el pronóstico con cirugía es malo.
Estadificación (AJCC 8ª Edición) (ST-1)
Definiciones T (Tumor Primario)
T1: Tumor limitado a pleura parietal ipsilateral (con/sin afectación de pleura visceral, mediastinal o diafragmática).
T2: Tumor en todas las superficies pleurales ipsilaterales, con al menos una de: afectación músculo diafragmático O extensión al parénquima pulmonar.
T3: Tumor en todas las superficies pleurales ipsilaterales, con al menos una de: afectación fascia endotorácica, extensión a grasa mediastinal, foco resecable único en pared torácica, afectación no transmural del pericardio.
T4: Tumor localmente avanzado irresecable. Afectación difusa de pared torácica, extensión transdiafragmática al peritoneo, extensión a pleura contralateral, extensión a órganos mediastínicos o columna, extensión a superficie interna del pericardio (con/sin derrame) o afectación miocárdica.
Definiciones N (Ganglios) y M (Metástasis)
N0: Sin metástasis ganglionares.
N1: Metástasis en ganglios ipsilaterales broncopulmonares, hiliares o mediastínicos.
N2: Metástasis en ganglios mediastínicos contralaterales, o supraclaviculares (ipsi o contra).