Guía Interactiva de Manejo de Cánceres de Vías Biliares (BTC)
Basada en las directrices NCCN V2.2025.
Recursos Rápidos:
Manejo de Cáncer de Vesícula Biliar (GALL-1 a 5)
Manejo de Colangiocarcinoma Intrahepático (INTRA-1)
Manejo de Colangiocarcinoma Extrahepático (EXTRA-1)
Principios de Imagenología (BIL-A)
Principios Generales
- Se recomienda TC de tórax (con/sin contraste) y TC multifásica con contraste o RMN de abdomen y pelvis para el seguimiento.
- El PET/CT tiene alta especificidad pero sensibilidad limitada; puede considerarse en casos equívocos.
Cáncer de Vesícula
- Si se sospecha preoperatoriamente, realizar TC multifásica o RMN con Colangio-RM (MRCP) de abdomen/pelvis y TC de tórax.
- La RMN es preferida para evaluar masas dentro de la vesícula y afectación de conductos biliares.
Colangiocarcinoma
- La imagen preoperatoria debe realizarse con TC multifásica o RMN. Se prefiere RMN con MRCP para evaluar la extensión en el tracto biliar.
- Es crucial obtener imágenes de alta calidad (protocolo biliar) antes de colocar stents para no comprometer la estadificación.
- La ecoendoscopia (EUS) o CPRE pueden ser útiles si hay dilatación biliar sin una masa visible en TC/RMN.
Principios de Pruebas Moleculares (BIL-B)
Se recomienda el perfilamiento molecular completo para pacientes con enfermedad irresecable o metastásica candidatos a terapia sistémica.
Alteraciones Clave a Evaluar
- Fusiones del gen NTRK: Presentes en <1%. Responden a inhibidores de TRK.
- Inestabilidad de Microsatélites Alta (MSI-H) / Deficiencia de Mismatch Repair (dMMR): Presente en 1-3%. Predice respuesta a inmunoterapia.
- Alta Carga Mutacional Tumoral (TMB-H): Presente en <5%. Predice respuesta a inmunoterapia.
- Mutación BRAF V600E: Presente en 1-5%. Responde a inhibidores de BRAF/MEK.
- Fusiones/reordenamientos de FGFR2: 9-15% de los colangiocarcinomas intrahepáticos. Responden a inhibidores de FGFR.
- Mutación IDH1: 10-20% de los colangiocarcinomas intrahepáticos. Responde a inhibidores de IDH1.
- Sobreexpresión/amplificación de HER2 (ERBB2): 5-30% de los cánceres biliares. Responde a terapias anti-HER2.
- Otras: Fusiones de RET, mutación KRAS G12C.
Si la muestra de tejido es insuficiente, considerar re-biopsia o análisis de ADN tumoral circulante (cfDNA).
Principios de Terapia Sistémica (BIL-C)
Tratamiento Primario (Enfermedad Irresecable/Metastásica)
- Preferidos (Categoría 1): Durvalumab + Gemcitabina + Cisplatino; Pembrolizumab + Gemcitabina + Cisplatino.
- Otros Recomendados: Gemcitabina + Cisplatino (Cat 1), FOLFOX, Gemcitabina + Capecitabina, etc.
Terapia Subsecuente (Tras Progresión)
- Preferido: FOLFOX.
- Otros Recomendados: FOLFIRI, Regorafenib (Cat 2B).
- Terapias Dirigidas (Útil en Ciertas Circunstancias): Basadas en el perfil molecular del tumor (ver modal de Pruebas Moleculares).
Terapia Adyuvante (Post-resección)
- Preferido: Capecitabina (Categoría 1).
- Otros Recomendados: Gemcitabina + Capecitabina, Gemcitabina + Cisplatino.
Principios de Radioterapia (BIL-D)
Principios Generales
- La radioterapia guiada por imágenes (IGRT) es fuertemente recomendada.
- La dosificación depende de las restricciones de los órganos normales y de la función hepática subyacente.
Tumores Irresecables
- SBRT (Radioterapia Estereotáctica Corporal): Dosis de 40-60 Gy en 3-5 fracciones es preferida si las restricciones de dosis lo permiten.
- Hipofraccionamiento: Dosis de 58-67.5 Gy en 15 fracciones, usando fotones o protones.
- Fraccionamiento Convencional: Si no es posible lo anterior, se recomiendan dosis de hasta 60 Gy/30 fracciones con quimioterapia concurrente.
Postoperatorio
- La RT postoperatoria es una opción para colangiocarcinoma extrahepático y cáncer de vesícula resecados.
- Los volúmenes objetivo deben cubrir los ganglios linfáticos de drenaje regional y el lecho tumoral, con dosis de 45 a 60 Gy dependiendo del estado de los márgenes.
Paliativo
La RT es apropiada para el control de síntomas del tumor primario y de lesiones metastásicas (ej. hueso, cerebro).