Guía Interactiva de Cáncer de Vejiga

Guía Interactiva de Cáncer de Vejiga

Basada en las directrices NCCN V1.2025.

Recursos Rápidos:

Manejo Cáncer de Vejiga No Músculo Invasivo (NMIBC)

Presentación Clínica y Evaluación Inicial (BL-1)

Sospecha de Cáncer de Vejiga

  • Historia Clínica y Examen Físico (H&P).
  • Considerar testeo germinal y consejería genética si edad temprana y/o historia personal/familiar de cánceres relacionados con Síndrome de Lynch.
  • Cistoscopia en consulta.
  • Considerar citología urinaria.
  • Imagen Abdomen/Pelvis que incluya imagen del sistema colector urinario superior antes de RTU de vejiga (RTUV).
  • Recomendar activamente dejar de fumar.

NMIBC/CIS: Evaluación Primaria / Tto. Quirúrgico (BL-1)

Evaluación Primaria / Tratamiento Quirúrgico

  • Examen bajo anestesia (EUA) (bimanual).
  • RTUV (Resección Transuretral de Vejiga).
  • Quimioterapia intravesical dosis única dentro de 24h post-RTUV (si se sospecha NMIBC y no hay perforación):
    • Gemcitabina (Cat 1, preferido) o Mitomicina (Cat 1).
  • Imagen del sistema colector superior, si no se hizo previamente.

Estadío Clínico Presuntivo Resultante: cTa, cT1, CIS (Estos proceden a BL-2).

La quimio intravesical inmediata reduce tasa de recurrencia en pacientes seleccionados (Ta bajo grado, bajo volumen). No usar si sospecha de perforación.

«c» refiere a estadiaje clínico; «p» refiere a estadiaje patológico post-cistectomía.

Estratificación de Riesgo NMIBC (BL-2)

Basado en RTUV inicial y posible RTUV de reestadificación.

Indicaciones para RTUV de Reestadificación (dentro de 6 semanas):
  • Resección inicial visualmente incompleta.
  • Ausencia de músculo en muestra original para enfermedad de alto grado.
  • Tumor de alto volumen (grande o muy multifocal).
  • Cualquier lesión T1.
  • Considerar para Ta alto grado, especialmente si grande y/o sin músculo en muestra.

Resultado de RTUV inicial (o de reestadificación):

  • NMIBC (Ta, T1, CIS).
  • MIBC (>=T2) -> Proceder a manejo de MIBC (Ver pestaña MIBC).
Estratificación de Riesgo AUA (Resumen):
RiesgoCaracterísticas
BajoPUNLMP; Ca urotelial bajo grado, Ta, ≤3cm, Solitario.
IntermedioCa urotelial bajo grado (T1, O >3cm, O Multifocal, O Recurrencia <1 año); Ca urotelial alto grado (Ta, ≤3cm, Solitario).
AltoCa urotelial alto grado (CIS, O T1, O >3cm, O Multifocal); Características de muy alto riesgo (BCG no respondedor, Ciertos subtipos histopatológicos, Invasión linfovascular, Invasión uretra prostática).

Adaptado de Chang SS, et al. J Urol 2016. Ver detalles completos en guías AUA/SUO.

Músculo debe estar presente en muestra de RTUV de reestadificación si es posible.

Manejo según Grupo de Riesgo NMIBC (BL-3)

Manejo Inicial:

Vigilancia.

Seguimiento según tabla BL-E.

Considerar instilación única perioperatoria de quimio intravesical al momento de RTUV.

Manejo Inicial:
  • Terapia Intravesical (BCG o Quimio) (preferido).
  • o Vigilancia.

Seguimiento según tabla BL-E.

Considerar disponibilidad de BCG al decidir. Si se usa BCG, considerar mantenimiento (preferido).

Manejo Inicial:

Sin características de muy alto riesgo:

  • BCG (Cat 1, preferido).
  • o Cistectomía.

Con características de muy alto riesgo:

  • Cistectomía (preferido).
  • o BCG.

Seguimiento según tabla BL-E. Si se usa BCG, mantenimiento es preferido.

Muy alto riesgo: BCG no respondedor, ciertos subtipos histopatológicos, invasión linfovascular, invasión uretra prostática.

Manejo Inicial:
  • Cistectomía (preferido).
  • o Quimio Intravesical.
  • o Pembrolizumab (pacientes seleccionados).
  • o Nadofaragene firadenovec-vncg (pacientes seleccionados).
  • o Nogapendekin alfa inbakicept-pmln + BCG (pacientes seleccionados).

Seguimiento según tabla BL-E.

Si no es candidato a cistectomía y recurrencia es Ta/T1 alto grado, considerar quimiorradioterapia concurrente o ensayo clínico.

Pembrolizumab: Para NMIBC alto riesgo BCG-no respondedor con CIS (con/sin papilar) (Cat 2A) o con papilar Ta/T1 alto grado solo sin CIS (Cat 2B), que no son elegibles o rechazan cistectomía.

Nadofaragene: Para NMIBC alto riesgo BCG-no respondedor con CIS (con/sin papilar) (Cat 2A) o con papilar Ta/T1 alto grado solo sin CIS (Cat 2B).

Nogapendekin + BCG: Para NMIBC alto riesgo BCG-no respondedor con CIS (con/sin papilar).

Si hay recurrencia (Cistoscopia positiva): Reclasificar riesgo AUA y manejar acorde.

Si Citología positiva, Imagen negativa, Cistoscopia negativa: Proceder a BL-4.

Manejo Citología Urinaria Positiva (BL-4)

Con Imagen negativa y Cistoscopia negativa.

Evaluación:
  • Considerar:
    • Repetir citología en 3 meses.
    • Biopsias mapeadas seleccionadas (incluyendo biopsia transuretral de próstata).
    • Citología del tracto superior.
    • Ureteroscopia.
    • Cistoscopia mejorada (luz azul, NBI) si disponible.
    • Fuente no urinaria (ej. vagina, cérvix, recto) y referir a especialista apropiado.
Resultados y Tratamiento:
  • Vejiga, próstata y tracto superior negativos: Seguimiento a 3 meses, luego intervalos más largos. Opcional: mantenimiento BCG si previo.
  • Vejiga positiva: Reclasificar riesgo AUA y manejar según BL-3.
  • Próstata positiva: Manejar según guías UCP-1 (Ver pestaña Otros GU).
  • Tracto superior positivo: Manejar según guías UTT-1 (Ver pestaña Otros GU).

Si cistoscopia mejorada no disponible, proceder a cistoscopia con biopsias de vejiga con/sin uroscopia.

Manejo Cáncer de Vejiga Músculo Invasivo (MIBC) / Metástasis

Presentación Clínica y Evaluación Inicial (BL-1)

Sospecha de Cáncer de Vejiga

  • Historia Clínica y Examen Físico (H&P).
  • Considerar testeo germinal y consejería genética si edad temprana y/o historia personal/familiar de cánceres relacionados con Síndrome de Lynch.
  • Cistoscopia en consulta.
  • Considerar citología urinaria.
  • Imagen Abdomen/Pelvis que incluya imagen del sistema colector urinario superior antes de RTU de vejiga (RTUV).
  • Recomendar activamente dejar de fumar.

MIBC/Met: Eval Primaria / Tto. Qx, Workup Adicional (BL-1)

Evaluación Primaria / Tratamiento Quirúrgico:
  • Examen bajo anestesia (EUA) (bimanual).
  • RTUV (Resección Transuretral de Vejiga).
  • Imagen del sistema colector superior, si no se hizo previamente.
Workup Adicional de Estadificación (para ≥cT2):
  • Hemograma completo (CBC).
  • Perfil bioquímico, incluyendo fosfatasa alcalina.
  • Imagen de tórax (CT preferido).
  • Imagen ósea si sospecha clínica o síntomas de metástasis óseas.

Estadío Clínico Presuntivo Resultante: II, IIIA, IIIB, IVA, IVB (Metastásico).

«c» refiere a estadiaje clínico basado en EUA, endoscopia e imágenes. «p» refiere a estadiaje patológico post-cistectomía.

Estadío II (cT2, N0): Tto. Primario y Subsecuente (BL-5)

Workup adicional como en BL-1. Estimar TFG para elegibilidad a cisplatino.

  • Quimio neoadyuvante basada en cisplatino O Inmunoterapia perioperatoria/sándwich con quimio neoadyuvante basada en cisplatino, seguida de cistectomía radical (Cat 1).
  • O Quimio neoadyuvante basada en cisplatino O Inmunoterapia perioperatoria/sándwich con quimio neoadyuvante basada en cisplatino, seguida de cistectomía parcial (pacientes muy seleccionados: lesión solitaria, ubicación adecuada, sin CIS).
  • O Cistectomía sola (si no elegible para quimio basada en cisplatino).
  • O Preservación vesical con quimiorradioterapia concurrente (Cat 1) y RTUV máxima.
  • O Si no candidato a cistectomía o quimiorradioterapia definitiva: RT sola.

Post-Cistectomía:

  • Ver Tratamiento Adyuvante (BL-6).

Post-Preservación Vesical / RT sola:

  • Reevaluar estado tumoral 2-3 meses post-tto.
  • Sin tumor -> Vigilancia (Seguimiento BL-E).
  • Tumor presente:
    • Si CIS, Ta, T1: Considerar RTUV +/- terapia intravesical.
    • Si T2 persistente: Considerar resección qx (cistectomía o parcial en casos muy seleccionados).
    • O Tratar como enfermedad metastásica (BL-10).

Post-RT sola (si no candidato a otros ttos):

  • Reevaluar estado tumoral 2-3 meses post-tto.
  • Sin tumor -> Vigilancia.
  • Tumor presente -> Terapia sistémica O RT (si no previa) O RTUV +/- terapia intravesical Y Cuidados paliativos.

Seguimiento general: BL-E.

Candidatos óptimos para preservación: sin hidronefrosis mod/severa, sin CIS extenso/multifocal, <6cm, permiten RTUV completa/máxima.

Tratamiento Adyuvante Post-Cistectomía (BL-6)

Basado en riesgo patológico.

  • Si se dio Gemcitabina + Cisplatino + Durvalumab preoperatorio -> Durvalumab postoperatorio.
  • Si NO se dio quimio neoadyuvante basada en cisplatino Y patología es pT3, pT4a, o pN+:
    • Discutir quimio adyuvante basada en cisplatino (preferido).
    • O Considerar Nivolumab adyuvante o Pembrolizumab adyuvante.
  • Si SÍ se dio quimio neoadyuvante basada en cisplatino Y patología es ypT2-ypT4a o ypN+:
    • Considerar Nivolumab adyuvante o Pembrolizumab adyuvante.
  • Considerar RT adyuvante en pacientes seleccionados (pT3-4, ganglios/márgenes positivos) (Cat 2B).

Seguimiento: BL-E.

Nivolumab/Pembrolizumab adyuvante más apropiado para pacientes que valoran retrasar recurrencia aunque no mejore cura, y aceptan riesgo de efectos secundarios.

Estadío IIIA (cT3, N0; cT4a, N0; cT1-cT4a, N1): Tto. Primario y Subsecuente (BL-7)

Workup adicional como en BL-1. Estimar TFG.

  • Quimio neoadyuvante basada en cisplatino O Inmunoterapia perioperatoria/sándwich con quimio neoadyuvante basada en cisplatino, seguida de cistectomía radical (Cat 1).
  • O Cistectomía sola (si no elegible para quimio basada en cisplatino).
  • O Preservación vesical con quimiorradioterapia concurrente (Cat 1) y RTUV máxima.
  • O Si no candidato a cistectomía o quimiorradioterapia definitiva: RT sola.

Post-Cistectomía:

  • Ver Tratamiento Adyuvante (BL-6).

Post-Preservación Vesical / RT sola:

  • Reevaluar estado tumoral 2-3 meses post-tto.
  • Sin tumor -> Vigilancia.
  • Tumor presente -> Tratar como enfermedad recurrente/persistente (BL-11).
    • Si CIS, Ta, T1: Considerar RTUV +/- terapia intravesical.
    • Si T2 persistente: Considerar resección qx (cistectomía).
    • O Tratar como enfermedad metastásica (BL-10).

Post-RT sola (si no candidato a otros ttos):

  • Reevaluar estado tumoral 2-3 meses post-tto.
  • Sin tumor -> Vigilancia.
  • Tumor presente -> Terapia sistémica O RTUV +/- terapia intravesical Y Cuidados paliativos.

Seguimiento general: BL-E.

Pacientes cN1 tienen mejor resultado si reciben neoadyuvancia y responden.

Estadío IIIB (cT1-cT4a, N2,3): Tto. Primario y Subsecuente (BL-8)

Workup adicional como en BL-1. Estimar TFG. Considerar testeo molecular/genómico.

Tratamiento Primario:

Terapia sistémica de ‘downstaging’ (reducción de estadío).

Tratamiento Subsecuente:
  • Reevaluar estado tumoral 2-3 meses post-terapia (imagen Tórax/Abdomen/Pelvis con contraste; cistoscopia opcional si no hay enf. a distancia).
  • Respuesta Completa: Cistectomía de consolidación O Quimiorradioterapia de consolidación O Vigilancia.
  • Respuesta Parcial: Cistectomía O Quimiorradioterapia O Tratar recurrencia según estadío.
  • Progresión: Tratar como enfermedad metastásica (BL-10).

Seguimiento / Manejo Recurrencia: BL-E / BL-11.

Si respuesta completa previa y hay recurrencia, tratar según estadío de recurrencia.

Estadío IVA (cT4b, Any N, M0; Any T, Any N, M1a): Tto. Primario y Subsecuente (BL-9)

Workup adicional como en BL-1. Estimar TFG. Testeo molecular/genómico.

Tratamiento Primario:
  • Enfermedad M0 (cT4b): Terapia sistémica O Quimiorradioterapia concurrente.
  • Enfermedad M1a: Terapia sistémica.
Tratamiento Subsecuente:
  • Post-Terapia Sistémica (M0): Reevaluar 2-3 ciclos después (cistoscopia, EUA, RTUV, imagen A/P).
    • Sin tumor: Considerar terapia sistémica de consolidación O Quimiorradio (si no previa) y/o Cistectomía.
    • Tumor presente: Terapia sistémica O Quimiorradio (si no previa) y/o Cistectomía.
  • Post-Quimiorradioterapia (M0): Reevaluar 2-3 meses post-tto.
    • Sin tumor -> Vigilancia.
    • Tumor presente -> Tratar recurrencia/persistencia (BL-11).
  • Post-Terapia Sistémica (M1a): Evaluar (cistoscopia, EUA, RTUV, imagen A/P).
    • Respuesta completa o parcial: Considerar terapia local consolidativa (qx, RT) en casos seleccionados.
    • Enfermedad estable o progresión: Tratar como enfermedad metastásica (BL-10).

Seguimiento / Manejo Recurrencia: BL-E / BL-11.

Enfermedad Metastásica (IVB – Any T, Any N, M1b): Workup Adicional, Tto. Primario (BL-10)

Workup adicional como en BL-1 + CT Tórax, Imagen SNC si indicado. Estimar TFG. Considerar biopsia si factible. Testeo molecular/genómico.

Tratamiento Primario:
  • Terapia Sistémica (ver BL-G 2 de 7).
  • Y/O RT Paliativa (ver BL-H).

Seguimiento: BL-E.

Seguimiento, Enfermedad Recurrente o Persistente (BL-11)

Post tratamiento con intención curativa (MIBC o metastásico seleccionado).

Seguimiento:

Ver tablas en BL-E.

Enfermedad Recurrente o Persistente:
  • Citología positiva, Imagen negativa, Cistoscopia negativa (vejiga preservada): Manejar según BL-4.
  • Recurrencia local o persistencia (vejiga preservada):
    • Si CIS, Ta, T1: Considerar terapia intravesical O Cistectomía.
    • Si músculo invasivo: Cistectomía O Quimiorradio (si no previa RT) O Terapia sistémica O RTUV paliativa + Cuidados paliativos. Si no hay respuesta a tto intravesical para CIS/Ta/T1 -> Cistectomía.
  • Metastásico o recurrencia local post-cistectomía: Tratar como enfermedad metastásica (BL-10) -> Terapia sistémica.

Si no es candidato a cistectomía, considerar quimiorradioterapia concurrente (si no previa RT), cambio agente intravesical, o ensayo clínico.

Tumores Tracto Urinario Superior / Próstata / Uretra

Pelvis Renal (UTT-1)

Workup:
  • Imagen sistema colector superior, Citología, Cistoscopia.
  • Ureteroscopia y biopsia O Biopsia percutánea y/o lavados selectivos.
  • Tests función renal, Rx/CT Tórax, CBC, Bioquímica.
  • Gammagrafía renal (opcional), Gammagrafía ósea (si sospecha).
  • Considerar testeo germinal (Lynch).
Tratamiento Primario (según grado/invasión):
  • No metastásico, Bajo grado: Resección endoscópica +/- Quimio intrapélvica postqx O Nefroureterectomía con cuff vesical +/- Quimio intravesical perioperatoria.
  • No metastásico, Alto grado/Grande/Invasión parénquima: Nefroureterectomía con cuff vesical + Linfadenectomía regional +/- Quimio intravesical perioperatoria Y Quimio neoadyuvante basada en cisplatino en pacientes seleccionados.
  • Metastásico: Terapia sistémica.

Tto. Adyuvante y Seguimiento: Ver UTT-3.

Resección endoscópica: Considerar gel de mitomicina para tumor residual bajo grado, bajo volumen (5-15mm), solitario si no candidato a nefroureterectomía.

Carcinoma Urotelial de Uréter (UTT-2)

Workup:
Similar a Pelvis Renal (UTT-1).
Tratamiento Primario (según ubicación/grado):
  • Superior: Nefroureterectomía con cuff vesical +/- Quimio intravesical perioperatoria Y Linfadenectomía regional (si alto grado) Y Considerar neoadyuvancia (seleccionados). O Resección endoscópica (bajo grado).
  • Medio: Resección endoscópica (bajo grado) O Nefroureterectomía… (como superior) O Excéresis y ureteroureterostomía/uréter ileal +/- Quimio intravesical (muy seleccionados).
  • Distal: Ureterectomía distal y reimplantación (preferido si factible) +/- Quimio intravesical Y Linfadenectomía regional (si alto grado) Y Considerar neoadyuvancia (seleccionados). O Resección endoscópica (bajo grado) O Nefroureterectomía… (como superior).
  • Metastásico: Terapia sistémica.

Tto. Adyuvante y Seguimiento: Ver UTT-3.

Tratamiento Adyuvante y Seguimiento UTT (UTT-3)

Tratamiento Adyuvante (Post-Cirugía):
  • pT0, pT1: Ninguno.
  • pT2, pT3, pT4, pN+:
    • Si NO neoadyuvancia platino previa: Discutir quimio adyuvante basada en platino O Considerar Nivolumab adyuvante (Cat 2B).
    • Si SÍ neoadyuvancia platino previa Y ypT2-ypT4 o ypN+: Considerar Nivolumab adyuvante.
Seguimiento:
  • Cistoscopia (+/- citología si alto grado) c/3m x 1 año, luego intervalos más largos.
  • Si cirugía conservadora de nefrona: Imagen tracto superior o ureteroscopia c/3-12m +/- CT/MRI A/P con/sin contraste.
  • Para pT2+: Añadir imagen de tórax.

Nivolumab adyuvante más apropiado para pacientes que valoran retrasar recurrencia aunque no mejore cura, y aceptan riesgo de efectos secundarios.

Carcinoma Urotelial de Próstata (UCP-1)

Workup:
  • Tacto rectal (DRE), Cistoscopia (incl. biopsia vejiga), RTU biopsias próstata (incl. estroma).
  • PSA. Biopsia aguja si DRE anormal (seleccionados).
  • Imagen sistema colector superior.
Tratamiento Primario (según patología):
  • Mucosa uretra prostática: RTUP y BCG. Si recurrencia local -> Cistoprostatectomía +/- Uretrectomía.
  • Ductal + Acini: Cistoprostatectomía +/- Uretrectomía O RTUP y BCG. Si recurrencia local -> Cistoprostatectomía +/- Uretrectomía.
  • Invasión Estromal: Cistoprostatectomía +/- Uretrectomía + Quimio neoadyuvante. Considerar adyuvante si no neoadyuvante.
  • Metastásico: Terapia sistémica.

Workup Adicional (Ductal/Acini/Estromal): Rx/CT Tórax +/- CT/MRI A/P.

Seguimiento: Imagen según riesgo.

Carcinoma Primario de Uretra – Evaluación Inicial (PCU-1)

Sospecha de carcinoma de uretra. Referir a centro especializado.

Workup:
  • Cistouretroscopia, EUA, RTU o biopsia transvaginal.
  • Rx/CT Tórax.
  • MRI Pelvis con/sin contraste.
Diagnóstico Diferencial / Estadío Inicial:
  • Carcinoma urotelial de próstata -> Ver UCP-1.
  • Carcinoma primario de uretra no prostática (hombre o mujer):
    • CIS, Ta, T1 -> Ver PCU-2.
    • T2 -> Ver PCU-2.
    • T3, T4 -> Ver PCU-3.
    • Ganglios inguinales palpables -> Ver PCU-3.
    • Metástasis a distancia -> Ver PCU-3.

Carcinoma Primario de Uretra – CIS, Ta, T1, T2 (PCU-2)

Tratamiento Primario:
RTU repetida, seguida por Quimio intrauretral o BCG (casos seleccionados).

Seguimiento/Recurrencia: Seguimiento con imagen y cistoscopia. Si recurrencia: Cirugía adicional O Quimiorradioterapia.

Si cistectomía radical previa y derivación cutánea, considerar uretrectomía total.

Tratamiento Primario:
  • Uretra péndula: Uretrectomía distal (preferido) O Penectomía parcial.
  • Uretra bulbar: Uretrectomía +/- Cistoprostatectomía.

Adyuvante/Márgenes: Si margen (+): Cirugía adicional O RT (+/- Quimio). Si pT3/4 o pN+: Considerar Quimio adyuvante.

Seguimiento/Recurrencia: Seguimiento con imagen y cistoscopia. Si recurrencia: Penectomía total +/- RT +/- Terapia sistémica.

Considerar neoadyuvancia (Cat 2B) o quimiorradio antes de uretrectomía.

Tratamiento Primario:
Quimiorradioterapia O Uretrectomía + Cistectomía (con preservación órganos si factible) O Uretrectomía distal (según ubicación).

Adyuvante/Márgenes: Si margen (+): Cirugía adicional O RT (+/- Quimio). Si pT3/4 o pN+: Considerar Quimio adyuvante.

Seguimiento/Recurrencia: Seguimiento con imagen y cistoscopia. Si recurrencia: Terapia sistémica O Quimiorradio (si no RT previa) O Exenteración pélvica (Cat 2B).

Quimio basada en histología.

Carcinoma Primario de Uretra – T3, T4, N+, Mets (PCU-3)

Tratamiento Primario:
Quimiorradioterapia (preferido) +/- Cirugía consolidativa O Quimio neoadyuvante (si urotelial) + consolidación (Cirugía o RT) O RT O Cirugía sola (no urotelial).

Seguimiento/Recurrencia: Seguimiento con imagen. Si recurrencia: Exenteración pélvica (Cat 2B) +/- Linfadenectomía ilioinguinal y/o Quimiorradio O Terapia sistémica (Cat 2B).

Workup Adicional:
CT Tórax/Abdomen/Pelvis con contraste, Biopsia ganglionar.
Tratamiento Primario:
RT preferiblemente con quimio (preferido para escamoso) O Terapia sistémica +/- Cirugía consolidativa O Quimiorradioterapia +/- Cirugía consolidativa.

Seguimiento/Recurrencia: Seguimiento con imagen. Si recurrencia: Exenteración pélvica (Cat 2B) +/- Linfadenectomía ilioinguinal y/o Quimiorradio O Terapia sistémica (Cat 2B).

Tratamiento:
Manejar como Enfermedad Metastásica (BL-10).

Estadificación Vejiga AJCC 8ª Ed. (Resumen ST-1)

T (Tumor Primario)
  • Ta: Carcinoma papilar no invasivo
  • Tis: Carcinoma in situ (CIS): «tumor plano»
  • T1: Invade lámina propria
  • T2: Invade muscularis propria (T2a: superficial, T2b: profunda)
  • T3: Invade tejido perivesical (T3a: microscópico, T3b: macroscópico)
  • T4: Invade estructuras adyacentes (T4a: estroma prostático, vesículas seminales, útero, vagina; T4b: pared pélvica, pared abdominal)
N (Ganglios Linfáticos Regionales – Pelvis Verdadera)
  • N0: Sin metástasis ganglionares regionales
  • N1: Metástasis en un solo ganglio
  • N2: Metástasis en múltiples ganglios
  • N3: Metástasis a ganglios ilíacos comunes
M (Metástasis a Distancia)
  • M0: Sin metástasis a distancia
  • M1: Metástasis a distancia (M1a: limitada a ganglios fuera de ilíacos comunes; M1b: otras metástasis a distancia)
Grupos Pronósticos por Estadío (Resumen)
  • 0a (Ta, N0, M0), 0is (Tis, N0, M0)
  • I (T1, N0, M0)
  • II (T2a/b, N0, M0)
  • IIIA (T3a/b o T4a, N0, M0; O T1-T4a, N1, M0)
  • IIIB (T1-T4a, N2 o N3, M0)
  • IVA (T4b, Cualquier N, M0; O Cualquier T, Cualquier N, M1a)
  • IVB (Cualquier T, Cualquier N, M1b)

Staging para Pelvis Renal/Uréter (ST-2) y Uretra (ST-3) también existen pero no se detallan aquí.

Principios de Imagenología (BL-A)

NMIBC
  • Estadificación: CTU o MRU (abdomen/pelvis + tracto superior). MRI pélvica opcional para estadiaje local.
  • Seguimiento: Imagen tracto superior basal; luego anual/bianual hasta 10 años para alto riesgo. Abdomen/pelvis según clínica. Rx Tórax no rutinaria.
MIBC
  • Estadificación: CT Tórax (con/sin contraste preferido) Y CTU o MRU (abdomen/pelvis + tracto superior). MRI pélvica para estadiaje local. FDG-PET/CT (Cat 2B) en ≥cT2 seleccionados. Imagen ósea si sospecha.
  • Seguimiento (con/sin cistectomía): CT Tórax (con/sin contraste) Y CTU/MRU o CT/MRI A/P c/3-6m x 2 años, luego anual hasta 5 años. FDG-PET/CT (Cat 2B) si sospecha metástasis.
Metastásico / cT4b
  • Seguimiento: CT Tórax/Abdomen/Pelvis c/3-6m o si síntomas. FDG-PET/CT (Cat 2B) opcional.
Otros
  • Tracto Superior: Similar a Vejiga según estadío (NMIBC vs MIBC).
  • Próstata Urotelial / Uretra: MRI Pélvica para estadiaje local. CT Tórax/Abdomen/Pelvis si alto riesgo/invasivo. Imagen tracto superior si Próstata. Biopsia ganglios inguinales si palpables en Uretra.

Principios de Cirugía (BL-B)

RTUV (Resección Transuretral de Vejiga)
  • Para estadificación y tratamiento NMIBC. Debe incluir músculo (excepto Ta bajo grado documentado).
  • RTUV repetida (en 6 sem) si: resección incompleta, no músculo en muestra alto grado, T1, tumor grande/multifocal.
  • RTUV máxima es parte esencial de preservación vesical.
  • Cistoscopia mejorada (luz azul, NBI) puede ayudar.
RTUP (Resección Transuretral de Próstata)
  • Opción tto primario para Ca Urotelial de Próstata (ductal/acini o uretral). Seguido de BCG.
RTU Tumor Uretral
  • Tto primario para CIS, Ta, T1 de uretra. Considerar terapia intrauretral postqx.
Cistectomía Parcial
  • Para cT2 MIBC muy seleccionado (solitario, ubicación amenable, sin CIS). Incluir linfadenectomía pélvica bilateral.
Cistectomía Radical / Cistoprostatectomía
  • En NMIBC: reservada para alto riesgo residual, subtipos agresivos, LVI, CIS concomitante, BCG no respondedor.
  • Tto primario para cT2, cT3, cT4a. Selecto cT4b post respuesta a tto primario.
  • Incluir linfadenectomía pélvica bilateral.
  • Considerar preservación útero/vagina/ovarios en casos seleccionados.
Nefroureterectomía Radical con Cuff Vesical
  • Tto primario para tumores alto grado no metastásicos tracto superior.
Linfadenectomía Regional
  • Pélvica para vejiga; Regional para tracto superior alto grado.
Uretrectomía / Exenteración Pélvica
  • Para carcinoma primario de uretra según T y ubicación.
Manejo Endoscópico Tracto Superior (UTUC)
  • Considerar para tumores favorables (bajo grado, <1.5cm, unifocal, sin invasión imagen).
  • Técnicas: fulguración, resección, láser. Opciones qx: ureterectomía segmentaria.
  • Requiere vigilancia a largo plazo.

Principios de Patología (BL-C)

Clasificación OMS 2022 (Resumen)
  • Tumores Uroteliales:
    • Invasivos: Convencional, con diferenciación escamosa/glandular/trofoblástica, subtipos (Nested, Micropapilar, Plasmocitoide, Sarcomatoide, etc.).
    • No invasivos: CIS, Papilar no invasivo (bajo/alto grado), PUNLMP, Papiloma urotelial/invertido.
  • Neoplasias Escamosas: Carcinoma escamoso puro, Verrucoso, Papiloma escamoso.
  • Neoplasias Glandulares: Adenocarcinoma (NOS, Entérico, Mucinoso), Adenoma velloso.
  • Otros: Carcinoma uracal, Tumores tipo Mülleriano, Neuroendocrinos (célula pequeña/grande), Mesenquimales (Rabdomio/Leiomiosarcoma), Melanoma, etc.
Reporte Patológico (Biopsia/RTUV)
  • Seguir protocolo CAP: sitio, subtipo histológico, grado (Bajo/Alto), extensión (Ta, Tis, T1, T2…), presencia/ausencia muscularis propria e invasión, invasión linfovascular (LVI).
  • Describir presencia de CIS adyacente.
  • Describir extensión invasión lámina propria en T1 (microinvasión vs. extensa).
Reporte Patológico (Cistectomía)
  • Seguir protocolo CAP.

Consultar patólogo GU experto si subtipo raro, metástasis origen urotelial, o discrepancia clínica.

Cáncer Vejiga: No Urotelial y Urotelial con Histología Subtipo (BL-D)

Histología Mixta (Urotelial + Escamoso/Adeno)
  • Identificar por potencial mayor agresividad. Generalmente tratar similar a urotelial puro.
Subtipos Agresivos (Micropapilar, Plasmocitoide, Célula Pequeña/Neuroendocrino, Sarcomatoide)
  • Puro o mixto, mayor riesgo de progresión. Considerar enfoque más agresivo.
Carcinoma Célula Pequeña Puro o Mixto
  • Imagen neurológica/cerebral recomendada.
  • Quimiorradio concurrente O Quimio neoadyuvante + tto local (cistectomía o RT) recomendado para enf localizada (incl. NMIBC).
  • Regímenes sistémicos (neoadyuvante/metastásico): basados en Cáncer Pulmón Célula Pequeña O Ifosfamida/Doxorrubicina alternando con Etopósido/Cisplatino.
Carcinoma Escamoso Puro
  • No rol probado para quimio neoadyuvante/adyuvante.
  • Control local con cirugía o quimiorradio + cuidados paliativos.
  • Enf avanzada: ensayo clínico preferido. Opciones seleccionadas: Paclitaxel/Ifosfamida/Cisplatino.
  • Considerar RT postoperatoria si márgenes positivos.
Adenocarcinoma Puro (Incl. Uracal)
  • No rol probado para quimio neoadyuvante/adyuvante.
  • Control local con cirugía o RT + cuidados paliativos.
  • Uracal localizado: Cistectomía parcial/completa en bloque con ligamento uracal/ombligo + linfadenectomía.
  • Considerar regímenes metastásicos de Ca Colon.
  • Enf avanzada: ensayo clínico preferido. Opciones seleccionadas: regímenes Ca Colon, GemFLP, ITP.
  • Adeno no uracal: considerar workup metástasis adicional (Primario Oculto).
Sarcoma Primario Vejiga
  • Tratar según guías Sarcoma Tejidos Blandos.
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Seguimiento (BL-E)

Individualizar frecuencia y duración. Reevaluar si síntomas nuevos/empeoran.

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Tabla 2: NMIBC Riesgo Bajo
TestAño 1Año 2Año 3-5Año 5-10>10 Años
CistoscopiaMes 3, 12AnualAnualSegún clínica
Imagen TUS/A/PBasalSegún clínica
Tabla 3: NMIBC Riesgo Intermedio
TestAño 1Año 2Año 3-5Año 5-10>10 Años
CistoscopiaMes 3, 6, 12c/6mAnualAnualSegún clínica
Imagen TUS/A/PBasalSegún clínica
Citología UrinariaMes 3, 6, 12c/6mAnualAnualSegún clínica
Tabla 4: NMIBC Riesgo Alto
TestAño 1-2Año 3-5Año 5-10>10 Años
Cistoscopiac/3mc/6mAnualSegún clínica
Imagen TUSBasal, 12mc/1-2ac/1-2aSegún clínica
Imagen A/PBasalSegún clínica
Citología Urinariac/3mc/6mAnualSegún clínica
Marcadores UrinariosConsiderar (Cat 2B)
Tabla 5 & 6: Post-Cistectomía (NMIBC & MIBC)
TestAño 1-3Año 4-5Año 5-10>10 Años
Imagen (CTU/MRU + CT Tórax)c/3-6mAnualUS Renal anualSegún clínica
Laboratorio (Función Renal, LFT)c/3-6mAnualAnualSegún clínica
Vitamina B12Anual (según juicio clínico)Anual (según juicio clínico)
Citología Urinaria / UretralConsiderar c/6-12mSegún clínica
 NMIBC (Tabla 5) usa CTU/MRU a 3m y 12m el primer año, luego anual. MIBC (Tabla 6) usa CTU/MRU c/3-6m x 3 años.
Tabla 7: Post-Preservación Vesical (RTUV/QuimioRT)
TestAño 1-3Año 4-5Año 5-10>10 Años
Cistoscopiac/3mc/6mAnualSegún clínica
Imagen (CTU/MRU + CT Tórax)c/3-6mAnualSegún clínica
Laboratorio (Función Renal, LFT)c/3-6mSegún clínica
Citología Urinariac/6-12mSegún clínica
Tabla 8: Enfermedad Metastásica (Vigilancia)
TestFrecuencia
Imagen (CT T/A/P o PET/CT)c/3-6m y si síntomas/cambio clínico
Laboratorio (CBC, CMP)c/1-3m
Vitamina B12 (si post-cistectomía)Anual (según juicio clínico)
Cistoscopia / CitologíaSegún clínica

Abreviaturas: TUS=Tracto Urinario Superior, A/P=Abdomen/Pelvis, LFT=Pruebas Función Hepática.

Principios de Terapia de Instilación (BL-F)

Quimio Intravesical Inmediata Postoperatoria (Vejiga)
  • Dosis única en <24h post-RTUV (ideal <6h).
  • Agentes: Gemcitabina (Cat 1, preferido), Mitomicina (Cat 1).
  • Reduce recurrencia ~35% (NNT=7), no progresión/mortalidad.
  • Más eficaz en Ta bajo grado, bajo volumen.
  • Contraindicado si perforación vesical.
Inducción (Adyuvante) Intravesical Quimio o BCG (Vejiga)
  • Opción tto para NMIBC. Iniciar 3-4 sem post-RTUV.
  • Agentes comunes: BCG, Mitomicina, Gemcitabina.
  • Instilaciones semanales x ~6 semanas.
  • Máx 2 ciclos inducción consecutivos sin respuesta completa.
  • Suspender si cateterización traumática, bacteriuria, hematuria macro persistente, síntomas locales severos persistentes, o síntomas sistémicos.
Mantenimiento Intravesical BCG (Vejiga)
  • Régimen SWOG (ej.): Inducción 6 sem + 3 instilaciones semanales a meses 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36.
  • Ideal 1 año para riesgo intermedio, 3 años para riesgo alto.
  • Suspender si toxicidad (ver inducción). Reducir dosis si síntomas locales sustanciales.
  • Beneficio en reducción recurrencia.
Principios BCG Durante Escasez
  • Priorizar inducción y mantenimiento temprano (3, 6m) para alto riesgo (T1 alto grado, CIS).
  • Mantenimiento riesgo intermedio puede adaptarse. Mantenimiento alto riesgo detener a 1 año.
  • Alternativas si BCG no disponible: Gemcitabina/Docetaxel secuencial, Mitomicina, Gemcitabina, etc.
  • Considerar ensayo clínico. Considerar dividir dosis (1/3 o 1/2).
Otras Aplicaciones
  • Tópica/Percutánea (Tracto Superior): Similar a intravesical. Vía percutánea (preferida) o retrógrada. Agentes: BCG, Mitomicina. Regímenes inducción/mantenimiento similares. Gel de Mitomicina (UGN-101) aprobado para UTUC bajo grado.
  • Intraprostática BCG (Post-RTUP): Para Ca urotelial próstata (ductal/acini/uretral). Inducción + Mantenimiento.
  • Intrauretral (Post-RTU): Para Ca primario uretra (CIS, Ta, T1 seleccionados). Agentes: BCG, Mitomicina, Gemcitabina. Rol mantenimiento incierto.
  • Intrapélvica (Tracto Superior Post-Qx): Considerar post-resección endoscópica UTUC bajo grado. Agentes: BCG, Mitomicina, Gemcitabina. Rol mantenimiento incierto.
  • Intravesical Post-Nefroureterectomía: Considerar fuertemente quimio perioperatoria para reducir recurrencia vesical.
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Principios de Terapia Sistémica (BL-G)

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Quimio Neoadyuvante (Vejiga – Preferido)
  • Preferido: ddMVAC + G-CSF (3-6 ciclos).
  • Útil en ciertas circunstancias: Gemcitabina + Cisplatino (GC) (4 ciclos).
Terapia Perioperatoria/Sándwich (Vejiga)
  • Preferido: Gemcitabina + Cisplatino + Durvalumab (pre-qx), luego Durvalumab (post-qx) (Cat 1).
Terapia Adyuvante (Vejiga)
  • Si NO neoadyuvancia platino previa (pT3, pT4a, pN+):
    • Preferido: ddMVAC + G-CSF (3-6 ciclos).
    • Otros recomendados: GC (4 ciclos), Nivolumab, Pembrolizumab.
  • Si SÍ neoadyuvancia platino previa (ypT2-ypT4a o ypN+):
    • Otros recomendados: Nivolumab, Pembrolizumab.

Neoadyuvancia preferida sobre adyuvancia. Carboplatino no sustituye Cisplatino en perioperatorio. Considerar dosis dividida Cisplatino si TFG borderline (Cat 2B).

1ª Línea Sistémica (Avanzado/Metastásico – Estadío IV)
CategoríaRegímenes
PreferidoEnfortumab vedotin + Pembrolizumab (Cat 1)
Otros RecomendadosGC (Cat 1) -> Mantenimiento Avelumab (Cat 1)
GC + Nivolumab (Cat 1) -> Mantenimiento Nivolumab (Cat 1)
ddMVAC + G-CSF (Cat 1) -> Mantenimiento Avelumab (Cat 1)
Útil (Cisplatino-inelegible)Gemcitabina + Carboplatino -> Mantenimiento Avelumab (Cat 1)
Pembrolizumab (si inelegible para cualquier platino)
Atezolizumab (si PD-L1+ o inelegible para cualquier platino) (Cat 2B)

Mantenimiento Avelumab solo si no progresión en quimio platino.

2ª Línea Sistémica (Avanzado/Metastásico)
Escenario PrevioPreferidosOtros RecomendadosÚtil
Inmuno + EVGC; ddMVAC; Gem/Carbo (Cat 2B); Terapia Dirigida (ver abajo)Paclitaxel; Docetaxel; GemcitabinaGC + Nivolumab (Cat 2B)
Quimio (sin Inmuno/EV)Pembrolizumab (Cat 1 post-platino); EV + Pembrolizumab; Enfortumab vedotin (EV); Terapia DirigidaNivolumab (Cat 2B); Avelumab (Cat 2B)GC + Nivolumab (Cat 2B); Ifos/Doxo/Gem (Cat 2B); Gem/Paclitaxel (Cat 2B)
Inmuno (sin Quimio/EV)EV; EV + Pembrolizumab; GC; ddMVAC; Gem/Carbo; Terapia DirigidaPaclitaxel; Docetaxel; GemcitabinaGC + Nivolumab (Cat 2B); Ifos/Doxo/Gem (Cat 2B); Gem/Paclitaxel (Cat 2B)
Quimio + Inmuno (sin EV)EV (Cat 1); Terapia DirigidaEV + Pembrolizumab; Paclitaxel; Docetaxel; Gemcitabina; GC; ddMVAC; Ifos/Doxo/Gem (Cat 2B); Gem/Paclitaxel (Cat 2B)Sacituzumab govitecan

EV = Enfortumab vedotin. Si SLP >12m post-platino, considerar re-tratamiento platino.

Terapia Sistémica Subsecuente (Post Quimio + Inmuno + EV)
PreferidoOtros RecomendadosÚtil
Terapia DirigidaGemcitabina; Paclitaxel; Docetaxel; Ifos/Doxo/Gem (Cat 2B); Gem/Paclitaxel (Cat 2B)Sacituzumab govitecan
Terapia Dirigida por Biomarcador (Independiente de línea previa)
  • Erdafitinib (alteraciones genéticas FGFR3 susceptibles) – Cat 1 si post-platino y post-checkpoint.
  • Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki (HER2 positivo, IHC 3+).
  • Considerar terapias pan-tumorales si mutaciones accionables.
Quimio Radiosensibilizante (para Preservación Vesical)
CategoríaRegímenes
PreferidosCisplatino solo; Gemcitabina baja dosis; 5-FU + Mitomicina C.
Otros RecomendadosCisplatino + 5-FU; Cisplatino + Paclitaxel.
Útil (no usualmente para intención curativa)Taxano (Docetaxel/Paclitaxel) (Cat 2B); 5-FU (Cat 2B); Capecitabina (Cat 3).

Carboplatino no es radiosensibilizante efectivo; no sustituir por cisplatino con RT.

Principios de Radioterapia (RT) para Enfermedad Invasiva (BL-H)

Carcinoma de Vejiga
  • Preceder con RTUV máxima si es seguro. Simular/tratar con vejiga vacía preferido.
  • QuimioRT concurrente > RT sola (para candidatos). Opciones quimio: Cisplatino, Gemcitabina baja dosis, 5FU/Mitomicina.
  • Candidatos óptimos preservación: sin hidronefrosis mod/severa, sin CIS extenso, buena función vesical pre-tto.
  • Dosis: Vejiga completa +/- ganglios pélvicos 39.6-50.4 Gy, boost a vejiga completa/parcial 60-66 Gy. Nódulos (+) boost >54 Gy. Hipofra: 55 Gy/20 fx > 64 Gy/32 fx.
  • RT Adyuvante post-cistectomía (Cat 2B): Considerar para pT3/pT4, N+, márgenes (+). Lecho qx + ganglios pélvicos 45-50.4 Gy, boost a márgenes (+)/extensión extranodal 54-60 Gy.
  • RT Paliativa: 30 Gy/10 fx o 21 Gy/3 fx. Considerar quimio concurrente (no con >3 Gy/fx).
Carcinoma de Uretra
  • Soportado para urotelial y escamoso; considerar para adeno.
  • RT Definitiva (preservación órgano):
    • cT2 cN0: 66-70 Gy a tumor + margen. Quimio concurrente recomendada. Considerar tto profiláctico ganglionar (inguinal/pélvico bajo para mujer/hombre distal; pélvico para hombre proximal).
    • cT3-T4 o N+: 45-50.4 Gy a tumor + margen + ganglios regionales. Boost a tumor primario 66-70 Gy, ganglios (+) 54-66 Gy. Quimio concurrente recomendada.
  • RT Adyuvante Postoperatoria: Lecho qx + ganglios (inguinal/pélvico) 45-50.4 Gy. Boost a márgenes (+)/extensión extranodal 54-60 Gy; residuo macro 66-70 Gy. Considerar quimio concurrente.
  • Enfermedad Recurrente: 66-74 Gy a tumor macro +/- ganglios electivos (45-50.4 Gy).

Dosis usualmente 1.8-2.0 Gy/fracción diaria.

Principios de Clasificadores de Riesgo Alternativos y Biomarcadores (BL-I)

Juicio médico y preferencia del paciente son críticos. Clasificadores pueden dar info pronóstica adicional, pero usar con cautela si altera guías.

Biomarcadores Pronósticos
  • Informan riesgo absoluto independiente del tto. Usar con precaución para intensificar/desintensificar tto/vigilancia.
Biomarcadores Predictivos
  • Informan si tto específico es beneficioso/fútil/dañino. Requiere validación en ensayos randomizados.
Contextos Específicos
  • Testeo Germinal: Indagar historia familiar/personal. Considerar si criterios (ej. Lynch) al diagnóstico y recurrencia.
  • NMIBC:
    • Rol limitado en evaluación inicial. Cistoscopia/RTUV estándar.
    • No omitir cistoscopia basada en biomarcadores sin evidencia Nivel I.
    • No rol rutinario para citología/biomarcadores urinarios en bajo riesgo.
    • Valor incierto para reemplazar citología en vigilancia riesgo intermedio/alto.
    • Pueden considerarse en evaluación hematuria macro, hallazgos subjetivos cistoscopia, o citología anormal con imagen TUS negativa (juicio clínico).
  • MIBC Resecable:
    • No testeo somático tumoral rutinario (excepto para ensayo clínico).
    • ctDNA ultrasensible puede tener valor pronóstico post-cistectomía, pero datos insuficientes para guiar vigilancia/terapia.
  • Avanzado/Metastásico:
    • Recomendar testeo somático tumoral (laboratorio CLIA) al diagnóstico y recurrencia. Debe cubrir alteraciones FGFR3. Panel amplio preferido.
    • Evaluar estado MSI-H/MMR.
    • Evaluar HER2 por IHC.
    • ctDNA puede seguir respuesta/progresión, pero datos insuficientes para cambiar terapia basado en resultados ctDNA.

Abreviaturas (ABBR-1)

ALT: Alanina aminotransferasa

AST: Aspartato aminotransferasa

BCG: Bacilo Calmette-Guérin

CAP: Colegio Americano Patólogos

CBC: Hemograma completo

CIS: Carcinoma in situ

CLIA: Enmiendas Mejora Lab Clínico

CMP: Panel metabólico completo

CNS: Sistema nervioso central

ctDNA: ADN tumoral circulante

CTU: Urografía por TC

CTV: Volumen tumoral clínico

DRE: Tacto rectal

DVH: Histograma dosis-volumen

EBRT: Radioterapia haz externo

EUA: Examen bajo anestesia

FDG: Fluorodeoxiglucosa

GFR: Tasa filtración glomerular

GU: Genitourinario

H&P: Historia y físico

IHC: Inmunohistoquímica

IVP: Pielograma intravenoso

LFT: Pruebas función hepática

MIBC: Cáncer vejiga músculo invasivo

MMR: Reparación desapareamientos

MRU: Urografía por RM

MSI-H: Inestabilidad microsatélite alta

NMIBC: Cáncer vejiga no músculo invasivo

NOS: No especificado

PA: Posteroanterior

PSA: Antígeno prostático específico

RT-PCR: PCR transcriptasa inversa

TUR: Resección transuretral

RTUV/TURBT: RTU vejiga

RTUP/TURP: RTU próstata

UTUC: Ca urotelial tracto superior

Esta herramienta es una guía educativa basada en las Guías de Práctica Clínica en Oncología (NCCN Guidelines®) para Cáncer de Vejiga (V1.2025). No reemplaza el juicio clínico profesional.

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