Guía Interactiva Cánceres SNC

Guía Interactiva Cánceres SNC

Basada en las directrices NCCN V1.2025.

Recursos Rápidos:

Terapia Sistémica:

Glioma Adulto

Glioma Circunscrito (GLIO-1)

Presentación clínica y radiológica (MRI compatible con glioma bajo grado).

Cirugía: Resección máxima segura factible -> Resección total macroscópica (GTR) O Resección subtotal (STR) / Biopsia.

Patología:

  • *Grado 1:* Astrocitoma pilocítico (PA), SEGA, Ganglioglioma, DNET.
  • *Grado 2:* Xantoastrocitoma pleomórfico (PXA).
  • *Grado 3:* Ver GLIO-11 (Referencia interna, no expandida aquí).
  • *Si Oligo G2 IDH-mut, 1p19q codel:* Ir a GLIO-2.
  • *Si Astro G2/3/4 IDH-mut:* Ir a GLIO-4/5/6.

Realizar MRI postoperatoria <48h.

Tumores Grado 1 con alteraciones H3 y BRAF concurrentes pueden ser más agresivos.

PA, PXA, Ganglioglioma/Neuroglioma/Glioneuronal:

  • Si GTR: No más tratamiento.
  • Si STR/Biopsia/Inaccesible: Observación O Considerar RT solo si crecimiento significativo o síntomas O Considerar inhibidores BRAF/MEK si alteraciones BRAF V600E.

SEGA:

  • Considerar pruebas TSC y consejo genético.
  • Considerar inhibidor mTOR (ej. everolimus) si sintomático o creciente.

Seguimiento: Principios Imagen (BRAIN-A). Recurrencia: Ir a GLIO-7.

Panel recomienda discusión multidisciplinar o referir a centro especializado.

Oligodendroglioma Grado 2 (IDH-mut, 1p19q codel) (GLIO-2)

Buen PS (KPS ≥60):

  • *Sin enf residual/medible:* Observación O Inhibidor IDH O Ensayo clínico.
  • *Con enf residual/medible o recurrente post-Qx (si RT/quimio no pref):* Inhibidor IDH O Observación O Ensayo clínico.
  • *Tto inicial RT/quimio pref o progresión en IDHi:* Ensayo clínico O RT estándar + PCV adyuvante (Cat 1) O RT estándar + TMZ adyuvante O RT estándar + TMZ conc/ady.

Pobre PS (KPS <60):

  • Inhibidor IDH O RT (hipo [pref] o estándar) ± TMZ conc/ady O TMZ (Cat 2B) O Paliativo/Mejor soporte O Ensayo clínico.

Observación razonable post-GTR G2 (pueden estar libres progresión años). Discutir riesgos/beneficios iniciar IDHi vs observación vs RT/quimio. Vorasidenib (IDH1/2) datos Fase 3 en residual/recurrente G2; Ivosidenib (IDH1) alternativa si intolerancia. Si KPS<60 por tumor, RT+TMZ pref; si por comorbilidades, IDHi razonable.

Seguimiento: Principios Imagen (BRAIN-A). Recurrencia: Ir a GLIO-7.

Oligodendroglioma Grado 3 (IDH-mut, 1p19q codel) (GLIO-3)

Buen PS (KPS ≥60):

  • Ensayo clínico O RT estándar + PCV neoady/ady (Cat 1) O RT estándar + TMZ conc/ady O RT estándar + TMZ ady O Inhibidor IDH (Cat 2B).

Pobre PS (KPS <60):

  • Ensayo clínico O RT (hipo [pref] o estándar) ± TMZ conc/ady O TMZ (Cat 2B) O Inhibidor IDH (Cat 2B) O Paliativo/Mejor soporte.

PCV post-RT preferido (mejor tolerado). Controversia uso IDHi upfront vs RT/quimio (riesgo subtratamiento). Si IDHi, seguir con MRI cercano.

Seguimiento: Principios Imagen (BRAIN-A). Recurrencia: Ir a GLIO-13.

Astrocitoma Grado 2 (IDH-Mut) (GLIO-4)

Buen PS (KPS ≥60):

  • *Sin enf residual/medible:* Observación O Inhibidor IDH O Ensayo clínico.
  • *Con enf residual/medible o recurrente post-Qx (si RT/quimio no pref):* Inhibidor IDH O Observación O Ensayo clínico.
  • *Tto inicial RT/quimio pref o progresión en IDHi:* Ensayo clínico O RT estándar + PCV ady O RT estándar + TMZ ady O RT estándar + TMZ conc/ady.

Pobre PS (KPS <60):

  • Inhibidor IDH O RT (hipo [pref] o estándar) ± TMZ conc/ady O TMZ (Cat 2B) O Paliativo/Mejor soporte O Ensayo clínico.

Observación razonable post-GTR (pueden no requerir tto por años). Astro G2 progresa más rápido que Oligo G2; retrasar RT/quimio con IDHi post-GTR también razonable. Discutir riesgos/beneficios iniciar IDHi vs observación vs RT/quimio.

Seguimiento: Principios Imagen (BRAIN-A). Recurrencia: Ir a GLIO-7.

Astrocitoma Grado 3 (IDH-Mut) (GLIO-5)

Buen PS (KPS ≥60):

  • Ensayo clínico O RT estándar + TMZ ady (preferido) O RT estándar + TMZ conc/ady O Inhibidor IDH (Cat 2B).

Pobre PS (KPS <60):

  • RT (hipo [pref] o estándar) ± TMZ conc/ady O TMZ (Cat 2B) O Inhibidor IDH (Cat 2B) O Paliativo/Mejor soporte.

Criterios histopatológicos G2 vs G3 IDH-mut no definitivos. Considerar IDHi upfront razonable en ciertas circunstancias (ej. GTR porción realzante, resto no realzante). Otros disienten (riesgo subtratamiento). Si IDHi, seguir con MRI cercano.

Seguimiento: Principios Imagen (BRAIN-A). Recurrencia: Ir a GLIO-13.

Astrocitoma Grado 4 (IDH-Mut) (GLIO-6)

Buen PS (KPS ≥60):

  • Ensayo clínico O RT estándar + TMZ conc/ady O RT estándar + TMZ ady O RT estándar + TMZ conc/ady + TTF.

Pobre PS (KPS <60):

  • RT (hipo [pref] o estándar) ± TMZ conc/ady O TMZ (Cat 2B) O Paliativo/Mejor soporte.

Tto G4 extrapolado de CATNON (resultados finales no disponibles).

Seguimiento: Brain MRI 2-8 sem post-RT estándar, luego c/2-4m x 3a, luego c/3-6m indefinidamente (BRAIN-A). Recurrencia: Ir a GLIO-13.

Glioma Alto Grado: Otros (GLIO-12)

Incluye PXA G3, Astrocitoma alto grado con caract piloides (HGAP), Glioma alto grado H3-mutado. Realizar MGMT y NGS.

MGMT Metilado/Indeterminado:

  • Ensayo clínico O RT estándar + TMZ conc/ady O RT estándar + TMZ ady.

MGMT No Metilado:

  • Ensayo clínico O RT estándar O RT estándar + TMZ conc/ady (Cat 2B) O RT estándar + TMZ ady (Cat 2B).

Seguimiento: Principios Imagen (BRAIN-A). Recurrencia: Ir a GLIO-13 (aplican opciones sistémicas de gliomas alto grado comunes).

Glioma Circunscrito Recurrente/Progresivo (GLIO-7)

Para G1 circunscrito, G2 PXA/circunscrito.

Con RT Fraccionada Previa (EBRT):

  • *Resecable:* Cirugía -> MRI post-op -> Ensayo clínico (pref) O Iniciar/cambiar terapia sistémica O Considerar reirradiación focal ± sistémica O Observación si GTR O Paliativo/Mejor soporte.
  • *Irresecable:* Considerar biopsia -> Opciones iguales a post-Qx resecable.

Sin RT Fraccionada Previa:

  • *Resecable:* Cirugía -> MRI post-op -> Ensayo clínico (pref) O RT estándar O RT estándar + PCV ady O RT estándar + TMZ ady O RT estándar + TMZ conc/ady O Terapia sistémica (Cat 2B).
  • *Irresecable:* Considerar biopsia -> Opciones iguales a post-Qx resecable.

Si radiográficamente parece alto grado, ver GLIO-8. Confirmar recurrencia/transformación con biopsia si alta sospecha. RT sola no recomendada, salvo casos seleccionados.

Oligodendroglioma/Astrocitoma G2 Recurrente (Post-RT+Quimio) (GLIO-8)

Para Oligo G2 IDH-mut, 1p19q codel / Astro G2 IDH-mut, con KPS ≥60.

  • *Resecable:* Cirugía -> MRI post-op -> Ensayo clínico (pref) O Terapia sistémica O Considerar reirradiación focal ± sistémica (si nueva lesión fuera target previo o recurrencia pequeña/favorable) O Paliativo/Mejor soporte.
  • *Irresecable:* Considerar biopsia -> Opciones iguales a post-Qx resecable.

Confirmar recurrencia/transformación con biopsia si alta sospecha.

Enfermedad Recurrente/Progresiva (Grados 3 & 4) (GLIO-13)

Para Oligo G3 IDH-mut 1p19q codel, Astro G3/4 IDH-mut, Glioblastoma, Glioma alto grado H3-mutado, con KPS ≥60.

Difusa o Multifocal:

  • Ensayo clínico (pref) O Terapia sistémica O Cirugía (si lesión grande sintomática) O Considerar TTF para GBM (Cat 2B) O Paliativo/Mejor soporte si pobre PS.

Local – Resecable:

  • Ensayo clínico O Resección (considerar BCNU wafer [Cat 2B]) -> MRI post-op -> Opciones iguales a Difusa/Multifocal.

Local – Irresecable o Resección No Recomendada/Elegida:

  • Opciones iguales a Difusa/Multifocal + Considerar Reirradiación (Cat 2B).

Eficacia tto estándar recurrencia GBM subóptima; fomentar ensayos. Considerar biopsia/imagen avanzada si sospecha pseudoprogresión/radionecrosis. Reirradiación especialmente si intervalo largo desde RT previa y/o buena respuesta previa.

Otros Tumores Primarios del SNC

Ependimoma Adulto (Intracraneal y Espinal) (EPEN-1 a 4)

Excluye subependimoma. Presentación radiológica compatible.

Cirugía: GTR factible -> GTR. Si no factible -> Biopsia estereo/abierta o STR.

Patología: Ependimoma Intracraneal (Supratentorial, Fosa Posterior) -> Adyuvancia EPEN-2. Ependimoma Espinal -> Adyuvancia EPEN-3.

Si GTR no alcanzado, considerar revisión multidisciplinar y re-resección.

Realizar MRI cerebro/columna y análisis LCR.

Ependimoma G2:

  • *Post-GTR, Sin metástasis (MRI/LCR neg):* RT estándar O Observación.
  • *Post-Biopsia/STR, Sin metástasis:* RT estándar.
  • *Con Metástasis (cualquier cirugía):* RT Craneoespinal (CSI).

Ependimoma G3:

  • *Post-GTR, Sin metástasis:* RT estándar.
  • *Post-Biopsia/STR, Sin metástasis:* RT estándar.
  • *Con Metástasis (cualquier cirugía):* CSI.

Observación post-GTR G2 basada en estudios retrospectivos. Considerar protones/IMRT para reducir toxicidad.

Realizar MRI cerebro/columna y análisis LCR.

Ependimoma Mixopapilar (G2):

  • *Resección en bloque, sin violación cápsula, LCR neg:* Observar.
  • *GTR con violación cápsula, LCR neg O STR, LCR neg:* RT estándar O Observar.
  • *Con Metástasis (cualquier cirugía):* CSI.

Ependimoma G2 (post-resección):

  • *GTR, sin metástasis:* Observar.
  • *STR, sin metástasis:* RT estándar O Observar (casos selectos).
  • *Con Metástasis (cualquier cirugía):* CSI.

Ependimoma G3 (post-resección):

  • *GTR/STR, sin metástasis:* RT estándar.
  • *Con Metástasis (cualquier cirugía):* CSI.

RT mejora control enf G2 con STR/violación cápsula, pero observación puede ser apropiada.

Seguimiento: MRI sitio tumor c/3-4m x 1a, c/4-6m x 1a, c/6-12m x 5-10a, luego según clínica.

Recurrencia (Columna o Cerebro):

  • *Estadificación:* Repetir MRI columna/cerebro y análisis LCR.
  • *Resecable:*
    • *Sin RT previa:* GTR/STR, LCR neg -> RT estándar/SRS; STR con metástasis -> CSI.
    • *Con RT previa:* GTR/STR, LCR neg -> Ensayo clínico O Reirradiación O Terapia sistémica; STR con metástasis -> Ensayo clínico O Terapia sistémica O Paliativo/Mejor soporte.
  • *Irresecable:*
    • *Sin RT previa:* Recurrencia localizada -> RT estándar/SRS; Metástasis -> CSI.
    • *Con RT previa:* Recurrencia localizada -> Ensayo clínico O Reirradiación O Terapia sistémica; Metástasis -> Ensayo clínico O Terapia sistémica O Paliativo/Mejor soporte.

Terapia sistémica reservada para refractarios a cirugía/radiación.

Meduloblastoma Adulto (AMED-1 a 3)

Presentación radiológica compatible.

GTR posible -> GTR. Si no posible -> Biopsia estereo/abierta o Resección parcial.

-> Ir a Estadificación Postoperatoria (AMED-2).

Shunt VP aceptable si hidrocefalia. Referir a centro especializado si GTR no posible.

Realizar MRI cerebro/columna, análisis LCR y análisis molecular.

Riesgo Estándar: Sin metástasis, enf residual <1.5 cm², histología clásica/desmoplásica.

  • Ensayo clínico O CSI dosis estándar O CSI dosis reducida + sistémica -> sistémica post-RT.

Alto Riesgo: Tumor irresecable o residual >1.5 cm² O Enf diseminada O Meduloblastoma células grandes.

  • CSI + sistémica -> sistémica post-RT.

Raro en adultos, referir a centros especializados. Perfil molecular recomendado. Considerar protones. Omitir/modificar Vincristina en adultos. Considerar recolectar células madre antes CSI alto riesgo.

Seguimiento: MRI cerebro c/2-3m x 2a; c/6-12m x 5-10a; c/1-2a o según clínica. Si enf columna previa, MRI columna concurrente.

Recurrencia:

  • *Estadificación:* MRI cerebro/columna, análisis LCR.
  • *Recurrencia cerebral localizada:* Resección máxima segura -> MRI cerebro/columna -> Terapia sistémica y/o RT adicional post-resección O Terapia sistémica alta dosis + SCT autóloga.
  • *Enfermedad diseminada:* Terapia sistémica O Paliativo/Mejor soporte (incluye RT focal si indicado).

Considerar tests adicionales (gammagrafía, CT, biopsia médula) si indicado. Considerar resección paliativa. SCT solo si sin enf post-cirugía o post-inducción sistémica.

Linfoma Primario del SNC (PCNS-1 a 4)

MRI sugestiva. Incluye cerebro, columna, LCR, leptomeninges.

Retener esteroides si posible pre-biopsia.

Diagnóstico: Biopsia lesión cerebral (mínimamente invasiva). Biopsia vítrea si síntomas/examen ocular anormal. Considerar LCR si seguro y no retrasa tto.

Si Diagnóstico (+):

  • *Evaluación Extensión:* Examen oftalmológico completo, Punción Lumbar (si segura), MRI columna (si indicado), LDH, HIV, CBC/Metabólico, PET/CT cuerpo entero o CT tórax/abd/pelvis, Biopsia médula ósea (si sospecha clínica, 2B), Eco testicular (>60a, 2B). Iniciar esteroides si indicado.
  • -> Ir a Terapia Inducción (PCNS-2).

Si Biopsia No Diagnóstica:

  • *Con Esteroides Previos:* Suspender esteroides, re-biopsia/LCR al progresar.
  • *Sin Esteroides Previos:* Workup otros diagnósticos o re-biopsia/LCR.

Linfoma Vitreoretinal Primario (Variante Ocular PCNSL, sin otro SNC):

  • Workup igual a PCNSL (+). Discusión multidisciplinar -> Terapia intraocular O RT ocular O Terapia sistémica. Observación post-tto local es opción.
  • -> Ir a Terapia Consolidación (PCNS-3).

Considerar guías específicas si paciente VIH+ o post-trasplante. Análisis LCR: citometría flujo, citología, recuento, reordenamientos genéticos (IGH), ADN tumoral LCR, PCR MYD88.

Tumores Primarios Médula Espinal (PSCT-1 a 4)

Masa intradural en MRI columna o Mielo-TC.

Intramedular (PSCT-1):

  • *MRI Bien Definido/Circunscrito:* Asintomático -> Observación O Resección máxima segura (Qx); Sintomático -> Qx -> MRI post-op -> Patología (PSCT-2).
  • *MRI Mal Definido/Infiltrativo:* Asintomático -> Observación O Biopsia; Sintomático -> Biopsia -> Patología (PSCT-2).

Extramedular (PSCT-3):

  • *Solitario O Múltiple (Considerar NF1/2, Schwannomatosis, Mets Leptomeníngeas):* Asintomático -> Observación; Sintomático -> Qx -> MRI post-op -> Patología (Meningioma [MENI-1], Tumor Vaina Nerviosa Periférica, Ependimoma Mixopapilar) -> Seguimiento (PSCT-4).

Ependimoma: Ver EPEN-1 y EPEN-3.

Otros Subtipos (Bien Definido/Circunscrito): PA, Hemangioblastoma (Screen VHL), Glioma Bajo Grado.

  • *GTR:* Observación.
  • *STR/Biopsia:* Observación.

Glioma Alto Grado (Mal Definido/Infiltrativo): Ver GLIO-8.

-> Todos a Seguimiento (PSCT-4).

Belzutifan aprobado FDA para hemangioblastomas SNC asociados a VHL sin Qx inmediata.

Meningiomas (MENI-1, 2)

Diagnóstico radiográfico (MRI: masa dural, realce homogéneo, cola dural, hendidura LCR). Considerar Octreoscan o PET DOTATATE si duda.

Opciones Primarias:

  • Observación (preferido tumores pequeños asintomáticos ≤3cm).
  • Ensayo clínico (si inaccesible Qx pero requiere tto RT/sistémico).
  • Cirugía (si accesible).
  • RT.

Tratamiento Adyuvante (post-Qx): Depende grado, extensión resección, síntomas.

  • *Grado 1:* Observación O Considerar RT (si sintomático).
  • *Grado 2 + GTR:* Considerar RT.
  • *Grado 2 + STR:* RT O Observación (casos selectos, ej. bajo PS).
  • *Grado 3:* RT.

Selección tto basada en factores paciente, tumor, tto. Input multidisciplinar recomendado. WHO G1=Benigno, G2=Atípico, G3=Maligno (anaplásico).

Metástasis al SNC

Metástasis Cerebrales Limitadas (LTD-1, 2, 3)

«Limitadas»: grupo para el cual SRS es igual de efectivo y ofrece protección cognitiva vs WBRT. Definición evoluciona.

Sin historia cáncer conocida:

  • Workup sistémico (CT tórax/abd/pelvis c/contraste, considerar PET/CT total, otros tests).
  • Biopsia/resección tumor fuera SNC si accesible.
  • Cirugía SNC para confirmar diagnóstico: Resección (manejo masa/síntomas o tto si enf sistémica nueva/estable) O Biopsia si no se planea resección.

Historia cáncer conocida:

  • Considerar cirugía SNC: Resección (manejo masa/síntomas o tto si enf sistémica nueva/estable) O Biopsia si duda diagnóstica y no se planea resección.

-> Ir a Presentación Clínica y Tratamiento (LTD-2).

Decisión resecar depende de necesidad histología, tamaño, localización, experiencia institucional.

Metástasis Cerebrales Extensas Content Placeholder
Metástasis Leptomeníngeas Content Placeholder
Metástasis Columna Content Placeholder

Principios de Imagen Tumores Cerebro y Columna (BRAIN-A)

Neuroimagen crucial para diagnóstico, planificación tto, decisiones manejo, vigilancia post-tto.

MRI
  • Estándar oro por contraste tejidos blandos superior. Recomendada en diagnóstico, pre-tto, vigilancia (salvo contraindicación).
  • Limitada para extensión microscópica (gliomas), pero mejor modalidad disponible. Útil para multifocalidad y diseminación LCR.
  • *Contraste (GBCA):* Usar siempre con/sin contraste (salvo excepciones). Contraindicaciones relativas: embarazo, alergia previa (premedicar/cambiar agente). NSF asociada a grupo específico GBCAs (riesgo bajo/inexistente con grupo II, no requiere screening renal). Retención Gd mínima sin efectos adversos confirmados; beneficio supera riesgo teórico.
  • *Seguridad:* Requiere screening seguridad (objetos MR Safe/Conditional/Unsafe). Contraindicaciones absolutas: clips aneurisma ferromagnéticos, cuerpos extraños críticos (ojo, SNC). Evaluar riesgo/beneficio en relativas. Shunts ventriculares generalmente seguros, pero programables requieren precauciones especiales.
  • *Protocolos:* Variables, mínimo recomendado para cerebro: T2-FLAIR, T2, T2*/SWI, T1 pre/post-contraste, DWI. Pueden incluirse técnicas avanzadas (perfusión, espectroscopía). Protocolos estandarizados recomendados (facilitan comparación). Columna: mínimo T2, STIR/T2-FS, T1 pre/post-contraste (sagital/axial).
Técnicas MRI Avanzadas
  • *Perfusión:* Evalúa agresividad, guía biopsia, diferencia tumor viable vs cambios post-tto (pseudoprogresión).
    • DSC: Más común. Ventajas: disponible, alta SNR, validada. Desventajas: depende contraste, artefactos. Limitada en lesiones pequeñas, cerca vasos/hueso/aire/base cráneo/columna. Usar protocolos estandarizados.
    • DCE: Menos popular (larga, postproceso complejo). Menos sensible a susceptibilidad. Útil si DSC no diagnóstica.
    • ASL: Sin contraste exógeno. Ventajas: no contraste. Desventajas: menos disponible, larga, baja resolución, menos validada. Considerar si DSC limitada o contraindicación GBCA.
  • *Espectroscopía (MRS):* Mide metabolitos. Útil para grado, guía biopsia, diferenciar tumor vs post-tto. No rutinaria (tiempo, variabilidad). Limitada anatómicamente y en lesiones pequeñas/hemorrágicas/quísticas. Usar con cautela junto a otros hallazgos. Puede detectar 2HG (mutación IDH), pero uso clínico limitado por barreras técnicas.
  • *fMRI:* Mapeo indirecto actividad neuronal (vascular). Para planificación pre-quirúrgica (áreas elocuentes). Requiere colaboración paciente (tareas). No ampliamente disponible.
CT
  • Alternativa si MRI contraindicada/intolerada. Usar con/sin contraste. Común en urgencias (hemorragia, hidrocefalia, herniación).
PET
  • Info adicional (diagnóstico diferencial, extensión, pronóstico, diferenciar recurrencia vs post-tto, respuesta). PET/CT o PET/MRI aceptables.
  • *Ligandos SSTR (Meningiomas):* Ga-68 DOTATOC/TATE/NOC. Indicaciones: diagnóstico diferencial, delinear extensión (planificación tto), diagnóstico recidiva. Mejora delineación RT. Superior a Octreoscan. Útil en vigilancia meningiomas grado alto/recidivantes.
  • *Aminoácidos (MET, FET, FDOPA):* Mejoran precisión diagnóstica. Captación específica tumor (incluso sin rotura BHE). Considerar para delinear extensión, planificar biopsia/RT, diferenciar progresión vs post-tto. Sens/Spec ~90%. No aprobados FDA. Limitaciones: captación fisiológica, resolución espacial inferior a MRI, baja captación en bajo grado, interpretación.
  • *Glucosa (FDG):* Útil en diferenciar tumor vs necrosis (limitado por captación cerebral basal). Limitaciones: alta captación sustancia gris, captación en inflamación/infección/trauma/hemorragia/efectos RT/epilepsia.
Frecuencia Vigilancia (Ejemplos)
  • *Glioma Bajo Grado IDH-Mut:* Varía según tipo (Oligo/Astro), grado (2/3), tratamiento previo (Cirugía sola / RT / Quimio). Generalmente c/3-9 meses los primeros años, luego intervalos pueden aumentar. Ver tabla BRAIN-A 6 de 8 para detalles.
  • *Glioblastoma IDH-wt:* MRI pre/post-op (<48h), pre-RT (3-5 sem post-op), post-RT (3-6 sem), c/2-3m x 3a, luego c/2-4m indefinidamente.
  • *Linfoma SNC Primario:* MRI c/2-3m hasta año 2.
  • *Meduloblastoma:* MRI c/2-3m hasta año 2.
  • *Metástasis Leptomeníngeas:* Neuroimagen sitio afecto c/2-3m hasta año 2; c/6m hasta 5a, luego anual indefinidamente.
  • *Importante:* Flexibilidad para ajustar frecuencia según clínica.

Principios Cirugía Tumores Cerebro y Columna (BRAIN-B)

Cirugía Cerebral
  • *Principios Guía:* GTR si apropiado, mínima morbilidad, diagnóstico preciso.
  • *Factores:* Edad, PS, patología, factibilidad reducir efecto masa, resecabilidad (nº, localización, tiempo desde última Qx), nuevo vs recurrente, sospecha patológica (benigno/maligno, natural history), mutación IDH1 (resección supramarginal puede ser apropiada).
  • *Opciones:* GTR (si factible), Biopsia estereotáctica, LITT (Cat 2B, si mal candidato Qx), Biopsia abierta/debulking + observación/adyuvancia, Implantes sistémicos (ej. carmustina wafer, Cat 2B).
  • *Tejido:* Suficiente para neuropatólogo y moleculares. Congelada intraop. Revisión por neuropatólogo experto. MRI post-op <48h (baseline, evaluar extensión resección).
  • *Adjuntos Qx:* Microscopio, neuronavegación, fMRI/DTI pre-op, craneotomía despierto, mapeo motor/lenguaje, MRI intraop, fluorescencia 5-ALA.
Cirugía Columna
  • *Principios Guía:* Selección basada en pronóstico/PS. Descompresión neural (preservar/mejorar función). Estabilización espinal (reducir dolor, prevenir deformidad). Timing apropiado relativo a RT.
  • *Factores:* Edad, PS, patología, historia tto, déficit neurológico/potencial mejora, pronóstico supervivencia, escalas pronósticas (adjunto), biopsia (si Qx grande planeada y patología desconocida), framework NOMS útil, extensión enf adyacente, calidad ósea, etc.
  • *Opciones:* Qx antes de RT (metástasis), timing relativo a sistémica, embolización pre-op (tumores vasculares), corticoides perioperatorios, co-cirujano, neuromonitorización intraop, técnicas avanzadas instrumentación (neuronavegación, robot, fluoro/TC intraop, guías 3D), instrumentación fibra carbono (si vigilancia neuroimagen/RT compleja), evitar sustratos fusión contraindicados, extensión resección según patología (separation surgery útil en metástasis), abordaje (anterior/posterior/lateral).
  • *Adicional:* Manejo dolor médico efectivo, objetivo alta a domicilio, vigilancia imagen (recurrencia/instrumentación), evaluación post-op temprana por onco/radio-onco.

Principios RT Cerebro y Médula Espinal (BRAIN-C)

Glioma Bajo Grado Difuso (G2 Oligo IDH-mut, 1p19q codel; G2 Astro IDH-mut)
  • Volúmenes definidos por MRI pre/post-op (T2 FLAIR, T1 post-contraste -> GTV). CTV=GTV+1-2cm (editar límites anatómicos). PTV=CTV+3-5mm.
  • Dosis: 50-54 Gy (1.8-2.0 Gy/fx). 45 Gy puede ser apropiado.
  • MRI nueva para planificación RT. Diferenciar tumor no realzante vs edema puede requerir consulta neurorradiólogo.
  • Gliomas circunscritos bajo grado (ej. PA): margen CTV 1 cm.
Glioma Alto Grado Difuso (GBM, G3 Oligo IDH-mut, 1p19q codel; G3/4 Astro IDH-mut)
  • Volúmenes GTV definidos por MRI pre/post-op (T1 post-contraste, FLAIR/T2). CTV=GTV+1-2cm. PTV=CTV+3-5mm.
  • Si edema incluido en fase inicial, reducir campos para boost (generalmente GTV residual + cavidad). Márgenes CTV variables aceptables.
  • Considerar protones si buen pronóstico (G2, G3 IDH-mut, 1p19q codel) para preservar cognición.
  • Dosis recomendada: 60 Gy (2.0 Gy/fx) o 59.4 Gy (1.8 Gy/fx). Dosis menor (54-57 Gy) si volumen muy grande, afectación tronco/médula, o Astro G3.
  • Si boost: Fase inicial 45-50.4 Gy (1.8-2.0 Gy/fx), Boost 9-14.4 Gy (1.8-2.0 Gy/fx).
  • Pobre PS / Mayores: Considerar curso hipofraccionado acelerado (2-4 sem). Ej: 34 Gy/10 fx, 40.05 Gy/15 fx. O 25 Gy/5 fx si muy frágil/tumor pequeño.
Reirradiación Gliomas
  • Segura en casos seleccionados (atención técnica, tamaño target, dosis previas OAR, intervalo). Impacto en CV/SG variable.
  • Técnicas focales (IMRT, protones, SRS). Targets definidos por T1c/FLAIR. Optimizar dosis, conformar, disminuir dosis OAR.
  • Opciones: SRS (volumen bajo), IMRT fraccionada (ej. 35 Gy/10 fx para GBM recurrente), Protones. Bajo grado recurrente: esquemas más largos si intervalo >. IGRT.
Reirradiación Metástasis Cerebrales
  • Considerar tras descartar radionecrosis (biopsia, Qx, imagen avanzada).
  • Si progresión post-WBRT: SRS preferido.
  • Nuevas lesiones no tratadas previamente con SRS: tratar con SRS.
  • Lesiones previamente tratadas con SRS: repetir SRS (riesgo necrosis ↑). Dosis típica o algo menor. SRS fraccionada (25-30 Gy/5 fx, 24-27 Gy/3 fx) puede mitigar riesgo necrosis y dar control local ≥70% a 1 año.
  • Si equívoco necrosis vs tumor: LITT con biopsia o Qx. Si tumor (+): SRS fraccionada post-LITT/Qx (ej. 25-30 Gy/5 fx) considerando tiempo desde tto inicial.
  • Si mutaciones targetables: diferir SRS repetida por terapia sistémica activa SNC.
  • WBRT repetida: raro, si recurrencia muy diseminada. Dosis típica 20 Gy/10 fx. Considerar memantina y evitación hipocampo (toxicidad neurocognitiva ↑).

Principios Manejo Tumores Cerebro y Columna (BRAIN-D)

General
  • Referir a practicantes experimentados. Presentar opciones, discutir con paciente/familia (sensibilidad cultural/educativa). Discutir objetivos cuidado.
Cuidado Multidisciplinar
  • Comunicación regular entre subespecialistas esencial. Comité tumores/clínica multidisciplinar recomendado (optimiza plan tto).
  • Pacientes con tumores cerebrales malignos pueden beneficiarse de rehabilitación hospitalaria.
  • Identificar punto contacto principal. Ofrecer ensayos clínicos. Educar sobre consentimiento informado/efectos secundarios.
  • Priorizar Calidad de Vida (CV). Informar sobre pseudoprogresión (incidencia, posibles investigaciones). Educar sobre incertidumbre imagen.
  • Tumores columna: equipo multidisciplinar integra diagnóstico, tto, manejo síntomas, rehabilitación. Necesidades complejas (físicas, psicológicas, sociales).
  • Familiarizarse con recursos paliativos/hospicio. Integrar cuidados paliativos/dolor tempranamente.
Manejo Médico
  • *Corticoides:* Monitorizar. Dosis mínima, tiempo más corto. Titular a la baja si posible. Dexametasona 1-2 veces/día. Profilaxis GI si riesgo alto. Vigilar efectos secundarios (hiperglucemia refractaria, piel, visión, retención líquidos, miopatía). Considerar profilaxis PJP si tto prolongado. Evitar si posible pre-biopsia si sospecha Linfoma SNC.
  • *Edema Cerebral y Necrosis Asociada a Tto/Radionecrosis:*
    • *Sintomático:* Corticoides + estudio confirmatorio. Considerar resección Qx. Considerar Bevacizumab si no responde/intolerancia corticoides (reevaluar c/4-6 sem). Tapering lento esteroides, seguir con MRI c/2-3m. Considerar oxígeno hiperbárico si refractario a corticoides.
    • *Asintomático:* Seguir con MRI/examen neuro c/2-3m.
    • LITT: opción mínimamente invasiva caso a caso (necrosis post-RT, mets, GBM). Consultar neurocirujanos expertos.
  • *Convulsiones:* Frecuentes. Profilaxis con antiepilépticos tradicionales (fenitoína, fenobarbital, valproico) ineficaz y no recomendada si nunca ha convulsionado. Nuevos agentes no estudiados sistemáticamente. Profilaxis no rutinaria en asintomáticos, razonable perioperatoriamente. Evitar EIAEDs (fenitoína, feno, carbamazepina) si posible (interacciones quimio); usar no-EIAEDs (levetiracetam, topiramato, valproico, lacosamida). Monitorizar efectos adversos. Consultar neurólogos.
  • *Trastornos Endocrinos:* Comunes (esteroides, RT, Qx, tto médico). Evaluar eje HHA, tiroides, gónadas si declive bienestar/CV. Considerar monitorización a largo plazo eje HHA post-RT.
  • *Fatiga:* Común. Screening causas médicas. Fomentar ejercicio físico (mejor evidencia prevención/tto). Datos limitados sobre estimulantes SNC (mejoran atención -> permiten ejercicio).
  • *Enf Psiquiátrica:* Depresión/ansiedad comunes. Responden a psicotrópicos. Apoyo salud mental útil. Investigar causas tratables si alteración pensamiento (endocrino, infección, fármacos, progresión). Ejercicio ayuda ansiedad/ánimo.
  • *Tromboembolismo Venoso (TEV):* Anticoagulantes orales directos recomendados para profilaxis TEV en pacientes alto riesgo con glioma difuso adulto.
  • *Pérdida Audición:* Bevacizumab recomendado para schwannomas vestibulares NF2 con pérdida audición.
Evaluación y Manejo Disfunción Neurocognitiva
  • Hasta 90% pacientes experimentan algún grado. Varía por factores tumor (tamaño, grado, localización, IDH1 mut+) y tto.
  • Indicador sensible progresión tumoral, predictor SG en glioma. Impacta trabajo, AIVD, CV.
  • Screening (MMSE, MoCA) insensible a cambios importantes. Evaluación neuropsicológica es gold standard (objetiva, comprehensiva). Identifica déficits, fortalezas, factores riesgo tratables (depresión, sueño). Guía recomendaciones específicas (estrategias compensatorias, psicoterapia, rehabilitación neurocognitiva, acomodaciones laborales/escolares).
  • Ejercicio físico puede ayudar a preservar función cognitiva. Fomentar rutina desde diagnóstico.
  • Realizar evaluación neuropsicológica según necesidad (monitorizar declive/recuperación, guiar recomendaciones centradas paciente).
Mantenimiento Salud (Ver Guías NCCN Supervivencia)

Principios Patología Tumor Cerebral (BRAIN-E)

Incorporar marcadores diagnósticos (histopatología + moleculares) según WHO 2021 es práctica estándar. Caracterización molecular complementa histología (mejora precisión, influye tto, mejora decisiones).

Examen Histopatológico Estándar y Clasificación
  • Subgrupos histológicos dan info pronóstica (WHO 2021). Discrepancias interobservador reconocidas (subjetividad, muestreo heterogéneo).
  • Clasificación histológica tradicional fundamental (neuroectodérmicos, otros primarios, metastásicos, no neoplásicos).
Caracterización Molecular
  • Diferencia tumores histológicamente similares (pronóstico, respuesta tto). Impacto sustancial en elegibilidad ensayos/estratificación riesgo -> evoluciona estándar cuidado a diagnóstico integrado.
  • Complementa, no reemplaza, histología. Perfil metilación genómico potente para clasificar (incluso casos equívocos), pero no gold standard universal aún.
  • Algunos astrocitomas infiltrantes difusos sin histología GBM pero con marcadores moleculares GBM (IDH wt + EGFR amp / Ganancia 7 + Pérdida 10 / mut TERT promotor) -> Diagnóstico «GBM, IDH-wt, WHO G4». Tratar como tal.
  • Panel fomenta testeo molecular GBM (mut driver [BRAF V600E, fusión NTRK] -> terapia dirigida compasiva / ensayo). Mejora precisión diag/pronóstica.
  • *Lista Alto Rendimiento (WHO 2021, no exhaustiva):* Mutaciones (IDH1 R132, IDH2 R172, TERT promotor, ATRX, EGFR, BRAF V600E, H3-3A [K27/G34]). Alteraciones nº copias (codel 1p/19q, amp EGFR, Ganancia 7, Pérdida 10, del CDKN2A/B).
  • NGS preferido (múltiples alteraciones en 1 test). Resultados tejido tumoral NO prueban síndrome hereditario (requiere consejo genético / testeo DNA germinal sangre).
Marcadores Moleculares Específicos (Resumen)
  • *Mutación IDH1/IDH2:* Requerido para todos gliomas. Define Astro G2/3/4 IDH-mut, Oligo G2/3. Distingue bajo grado de GBM (IDH wt). Screen con IHQ (R132H), si neg -> secuenciar IDH1/IDH2 (especialmente <55a o G2/3). Pronóstico favorable, asociado a metilación MGMT.
  • *Codeleción 1p/19q:* Esencial para Oligo. Detectar por array CNV (pref) o FISH. Asociado a histología oligo. Testear si IDH-mut + ATRX retenido. No necesario si IDH wt. Diagnóstico Oligo = IDH mut + codel 1p/19q. Término «Oligoastrocitoma» obsoleto. Pronóstico favorable, predictivo respuesta alquilantes.
  • *Metilación Promotor MGMT:* Esencial para alto grado (G3/4). Silencia MGMT -> +sensible alquilantes (TMZ, nitrosoureas). Testear por PCR metil-específica, Methylight, pirosecuenciación, etc. Asociado a mut IDH. Ventaja supervivencia en GBM. Útil en decisiones tto >edad.
  • *Mutación ATRX:* Requerido para glioma. Pérdida función -> ALT. Detectar por IHQ (pérdida expresión wt) y/o secuenciación. Asociado a mut IDH, mutuamente exclusivo con codel 1p/19q. ATRX def + IDH mut + TP53 mut = Astrocitoma. Interpretar IHQ con controles (+).
  • *Mutación Promotor TERT:* Recomendado para glioma. Aumenta expresión TERT. Detectar por secuenciación. Casi siempre presente en Oligo codel 1p/19q, mayoría GBM. TERT mut + IDH mut + codel 1p/19q = Oligo. Ausencia TERT mut + IDH mut -> sugiere Astro. En IDH wt, TERT mut asocia peor SG.
  • *Mutación H3-3A:* Recomendado en contexto clínico apropiado. K27M (gliomas línea media pediátricos/adultos) o G34 (gliomas hemisféricos pediátricos/adultos jóvenes). Screen con IHQ H3K27M (combinado con IHQ H3K27me3) o secuenciación H3-3A/HIST1H3B (pref, detecta G34). Valor diagnóstico: evidencia glioma infiltrante. Pronóstico: K27M adverso (indep histología), G34 no claro una vez establecido GBM.
  • *Mutación/Fusión BRAF:* Recomendado en contexto clínico apropiado. V600E (PXA G2/3, DNET, Ganglioglioma G1, PA G1, algunos gliomas difusos). Fusión (PA fosa posterior > supratentorial, DLGGN, HGAP). Detectar V600E por secuenciación; Fusión por RNAseq/PCR (FISH no fiable). Valor diagnóstico: Fusión = PA (si histología compatible). V600E en varios tumores, integrar con histología. Pronóstico: Fusión indolente. V600E variable (considerar CDKN2A/B). V600E puede responder a inhibidores BRAF (ensayos en curso).
  • *Ependimomas:* PFA (niños jóvenes, agresivo, pérdida H3K27me3 IHQ) vs PFB (mejor pronóstico). Perfil metilación gold standard. Fusión ZFTA (supratentorial, >niños, agresivo, ↑NF-κB). Fusión YAP1 (supratentorial, mejor pronóstico). Amp MYCN (espinal, agresivo).
  • *Meduloblastoma:* 4 grupos moleculares (WNT-activado, SHH-activado TP53-mut, SHH-activado TP53-wt, no-WNT/no-SHH). Testeo referir a centros expertos. WNT (mut CTNNB1/APC, mejor pronóstico [relativo en adultos]). SHH (mut TP53 asociado a peor pronóstico/germinal). Clasificar por arrays metilación o panel IHQ (β-catenina, GAB1, YAP1). Secuenciar TP53 en SHH-activados.
  • *Meningiomas:* Perfil CNV genómico / metilación recomendado para recurrentes, G1 borderline, G2/3, histologías específicas. Pérdida 22q+1p / del homozig CDKN2A/B / mut promotor TERT = Criterios grado molecular alto (G2/3).

Principios Evaluación Riesgo Cáncer y Consejo (BRAIN-F)

Referirse a las guías NCCN específicas para una discusión detallada sobre:

  • Cuándo considerar pruebas genéticas.
  • Elementos importantes del consejo pre-test.
  • Puntos a considerar al usar pruebas multi-gen.
  • Cómo las pruebas tumorales pueden informar las pruebas germinales.
  • Elementos importantes del consejo post-test.
  • Importancia de la comunicación familiar.
  • Desarrollo de pedigrí (familiares 1º, 2º, 3er grado).

Considerar pruebas genéticas para:

  • Esclerosis Tuberosa (TSC)
  • Facomatosis incluyendo Neurofibromatosis tipo 1 (NF1)
  • Síndrome de von Hippel-Lindau (VHL)

Para otros síndromes, referirse a:

  • *Síndrome Li-Fraumeni:* Guías NCCN Evaluación Riesgo Genético/Familiar Alto Riesgo: Mama, Ovario, Páncreas y Próstata.
  • *Cáncer Colorrectal Hereditario No Polipósico (HNPCC/Lynch) y Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF)/PAF Atenuada (AFAP) (para tumores desmoides):* Guías NCCN Evaluación Riesgo Genético/Familiar Alto Riesgo: Colorrectal, Endometrio y Gástrico.
  • Si historia personal/familiar sugiere otros síndromes predisposición, considerar evaluación genética adicional.

Opciones Terapia Sistémica Glioma Adulto (GLIO-A)

Glioma Circunscrito
ContextoPreferidosOtros RecomendadosÚtil Circ Espec
Adyuvante / Recurrente – • RT+PCV ady
• RT+TMZ ady
• RT+TMZ conc/ady
• TMZ
• Lomustina/Carmustina
• PCV		 • PA/Ganglio/PXA G2 c/BRAF V600E: Dabrafenib/Trametinib, Vemurafenib/Cobimetinib
• SEGA: Everolimus
• Fusión NTRK: Larotrectinib, Entrectinib, Repotrectinib (2B)
• Alteración BRAF (Fusión/Reordenamiento/V600): Tovorafenib
• BRAF V600E: Dabrafenib/Trametinib, Vemurafenib/Cobimetinib
• Fusión BRAF/V600E/NF1 mut: Selumetinib, Trametinib (solo BRAF)
• PA: Cisplatino/Etopósido, Carboplatino, Carbo+Vincristina (2B), Tioguanina+PCV (2B)
Oligodendroglioma (IDH-mut, 1p19q codel)
ContextoPreferidosOtros RecomendadosÚtil Circ Espec
G2, KPS≥60, post-Qx s/enf residual/medible, si RT/Quimio no prefVorasidenib (Cat 1 si residual/medible)–Ivosidenib (si intolerancia Vorasidenib)
G2, KPS≥60, post-Qx si RT/Quimio pref o post-progresión IDHiRT+PCV ady (Cat 1)RT+TMZ ady
RT+TMZ conc/ady		TMZ
PCV
G3, KPS≥60, AdyuvanteRT+PCV ady (Cat 1)
RT+PCV neo (Cat 1)		RT+TMZ conc/ady
RT+TMZ ady		Ivosidenib (2B)
Vorasidenib (2B)
KPS<60 Adyuvante (G2/G3)–RT±TMZ conc/ady
TMZ (2B)
Ivosidenib (2B G3)
Vorasidenib (2B G3)		–
Recurrente post-RT+Quimio G2, KPS≥60TMZ
Lomustina/Carmustina
PCV		–Ivosidenib (si intolerancia Vorasidenib)
Vorasidenib
Recurrente G3, KPS≥60TMZ
Lomustina/Carmustina
PCV
Bevacizumab
Ivosidenib (si intolerancia Vorasidenib)
Vorasidenib		Sistémica+Bevacizumab (Car/Lom+Bev, TMZ+Bev)Si progresión/intolerancia: Etopósido (2B), Carboplatino (3), Cisplatino (3)
Astrocitoma (IDH-Mut)
ContextoPreferidosOtros RecomendadosÚtil Circ Espec
G2, KPS≥60, post-Qx s/enf residual/medible, si RT/Quimio no prefVorasidenib (Cat 1 si residual/medible)–Ivosidenib (si intolerancia Vorasidenib)
G2, KPS≥60, post-Qx si RT/Quimio pref o post-progresión IDHiRT+PCV adyRT+TMZ ady
RT+TMZ conc/ady		TMZ
PCV
G3, KPS≥60, AdyuvanteRT+TMZ adyRT+TMZ conc/adyIvosidenib (2B)
Vorasidenib (2B)
G4, KPS≥60, AdyuvanteRT+TMZ conc/adyRT+TMZ ady
RT+TMZ conc/ady + TTF		–
KPS<60 Adyuvante (G2/3/4)–RT±TMZ conc/ady
TMZ (2B)		Ivosidenib (si intolerancia Vorasidenib) (2B G3)
Vorasidenib (2B G3)
Recurrente post-RT+Quimio G2, KPS≥60TMZ
Lomustina/Carmustina
PCV		–Ivosidenib (si intolerancia Vorasidenib)
Vorasidenib
Recurrente G3/4, KPS≥60TMZ
Lomustina/Carmustina
PCV
Bevacizumab
Ivosidenib (si intolerancia Vorasidenib) (2B)
Vorasidenib (2B)		Sistémica+Bevacizumab (Car/Lom+Bev, TMZ+Bev)Si progresión/intolerancia: Etopósido (2B), Carboplatino (3), Cisplatino (3)
Glioblastoma (IDH-wt)
ContextoPreferidosOtros RecomendadosÚtil Circ Espec
Adyuvante, KPS≥60RT+TMZ conc/ady ± TTFTMZ (si MGMT met/indet y >70a)
RT+Lomustina+TMZ (si MGMT met/indet y ≤70a) (2B)		–
Adyuvante, KPS<60–RT hipofraccionada ± TMZ conc/ady (si ≤70a)
TMZ (si MGMT met)		–
Recurrente/ProgresivoBevacizumab
TMZ
Lomustina/Carmustina
PCV		Sistémica+Bevacizumab (Car/Lom+Bev, TMZ+Bev)Si progresión/intolerancia: Etopósido (2B), Platino (3)
Fusión NTRK: Larotrectinib, Entrectinib, Repotrectinib (2B)
Alteración FGFR: Erdafitinib (2B)
Alteración BRAF V600E: Dabrafenib/Trametinib, Vemurafenib/Cobimetinib

Nota General Glioma: Biosimilar aprobado por FDA es sustituto apropiado. Múltiples opciones razonables para recurrencia. PCV: Carmustina puede sustituir Lomustina. TMZ/PCV para recurrencia si no tratados previamente. Considerar ensayos clínicos en recurrencia antes de tto estándar. Vorasidenib inhibidor dual IDH1/2; Ivosidenib inhibidor IDH1. Estudio INDIGO excluyó pacientes G2/3 sin enf residual. Continuación Bevacizumab puede prevenir deterioro neurológico. RT hipofraccionada preferida si KPS<60. Terapia molecular dirigida: fomentar testeo, considerar uso compasivo/ensayo.

Opciones Terapia Sistémica Ependimoma Adulto (EPEN-A)

Terapia de Recurrencia
PreferidosOtros RecomendadosÚtil en Ciertas Circunstancias
Ninguno • Regímenes basados en platino: Agente único o combinación
• Etopósido
• Lomustina o Carmustina
• Bevacizumab
• Temozolomida
• Lapatinib + Temozolomida (Cat 2B)		 Ninguno

Nota: Biosimilar aprobado por FDA es sustituto apropiado para terapias biológicas sistémicas. Pacientes con progresión radiográfica pueden beneficiarse de continuar bevacizumab.

Referencias: 1. Gornet MK, et al. J Neurooncol 1999; 2. Brandes AA, et al. Cancer 2005; 3. Chamberlain MC. Pediatr Neurol 2001; 4. Sandri A, et al. J Pediatr Hematol Oncol 2005; 5. Green RM, et al. Neurology 2009; 6. Ruda R, et al. Neuro Oncol 2016; 7. Gilbert MR, et al. Neuro Oncol 2021.

Opciones Terapia Sistémica Meduloblastoma Adulto (AMED-A)

ContextoPreferidosOtros RecomendadosÚtil en Ciertas Circunstancias
Durante RT CraneoespinalVincristina semanal––
Regímenes Post-RT–Cisplatino, ciclofosfamida y vincristina
Cisplatino, lomustina y vincristina		–
Terapia Recurrencia – • *Sin Terapia Sistémica Previa:*
– Ciclofosfamida alta dosis ± etopósido
– Carboplatino, etopósido y ciclofosfamida
– Cisplatino, etopósido y ciclofosfamida
• *Con Terapia Sistémica Previa:*
– Ciclofosfamida alta dosis ± etopósido
– Etopósido oral
– Temozolomida
– Temozolomida/Irinotecan/Bevacizumab		 • Considerar Terapia Alta Dosis con Rescate Células Madre Autólogas si CR con dosis convencional o sin enf residual post-re-resección
• Vismodegib (para mutaciones vía SHH y si hubo terapia sistémica previa)

Nota: Omisión/modificación dosis vincristina durante RT puede ser necesaria en adultos. Monitorizar toxicidad neurológica. Biosimilar aprobado por FDA es sustituto apropiado.

Referencias: 1. Packer RJ, et al. J Clin Oncol 2006; 2. Brandes AA, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 3. Franceschi E, et al. Br J Cancer 2004; 4. Gururangan S, et al. Neuro Oncol 2008; 5. Ashley DM, et al. J Clin Oncol 1996; 6. Chamberlain MC, et al. Pediatr Neurol 1997; 7. Nicholson HS, et al. Cancer 2007; 8. Wang CH, et al. Childs Nerv Syst 2009; 9. Levy AS, et al. Pediatr Blood Cancer 2021; 10. Yamauchi T, et al. Interdisciplinary Neurosurgery 2021; 11. Dunkel IJ, et al. Neuro Oncol 2010; 12. Robinson GW, et al. J Clin Oncol 2015.

Opciones Terapia Sistémica Linfoma Primario SNC (PCNS-A)

ContextoPreferidosOtros RecomendadosÚtil en Ciertas Circunstancias
Terapia Inducción • Terapia Sistémica:
– Metotrexato alta dosis (HD-MTX) 8 g/m² + Rituximab
– HD-MTX 8 g/m² + Rituximab + Temozolomida
– HD-MTX 3.5 g/m² + Vincristina, Procarbazina, Rituximab (R-MPV) (Considerar WBRT)
– HD-MTX 3.5 g/m² + Temozolomida + Rituximab (Considerar WBRT)		 • HD-MTX/Citarabina/Tiotepa/Rituximab (MATRix) • Terapia Intra-LCR (Si LCR+ o MRI espinal+): MTX, Citarabina, Rituximab
• Terapia Intraocular: MTX
• Si no apto para HD-MTX: Ver Otros Rec. para Recaída/Refractario
Terapia Consolidación • Terapia Alta Dosis + Rescate Células Madre (SCT):
– Citarabina+Tiotepa -> Carmustina+Tiotepa
– Tiotepa, Busulfan, Ciclofosfamida (TBC)
• Citarabina Alta Dosis + Etopósido
• Citarabina Alta Dosis		 Ninguno • Mantenimiento Mensual:
– HD-MTX ± Rituximab
– Rituximab
– Temozolomida (post-WBRT)
Enf Recaída/Refractaria Ninguno • Retratar con HD-MTX ± Rituximab (si respuesta previa larga ≥12m)
• HD-MTX + Rituximab + Ibrutinib
• Ibrutinib
• Temozolomida
• Rituximab ± Temozolomida
• Lenalidomida ± Rituximab
• Citarabina Alta Dosis
• Pemetrexed
• Pomalidomida
• Rituximab, MTX, Carmustina, Etopósido, Prednisona (R-MBVP)		 • Considerar Terapia Alta Dosis + SCT Autólogo (si apto)
• Zanubrutinib ± Citarabina Alta Dosis (solo 1ª recurrencia; considerar edad/PS)
• Terapia Intra-LCR: ver Inducción

Nota: Considerar glucarpidasa para toxicidad renal inducida por HD-MTX. Realizar pruebas Hepatitis B (riesgo reactivación con inmuno+quimio). WBRT puede aumentar neurotoxicidad >60a. Régimen MATRix asociado a toxicidad mieloide significativa. Ibrutinib asociado a riesgo infección Aspergillus. Biosimilar aprobado por FDA es sustituto apropiado.

Opciones Terapia Sistémica Tumores Médula Espinal Primarios (PSCT-A)

PreferidosOtros RecomendadosÚtil en Ciertas Circunstancias
Ninguno • Bevacizumab (schwannomas vestibulares NF2 con pérdida audición; ver BRAIN-D 4 de 7) • Belzutifan (hemangioblastomas SNC asociados a VHL sin Qx inmediata o contraindicada)
• Mirdametinib (≥2 años con NF1 y neurofibromas plexiformes sintomáticos no resecables)

Nota: Belzutifan aprobado por FDA para hemangioblastomas SNC asociados a VHL sin Qx inmediata. Biosimilar aprobado por FDA es sustituto apropiado.

Referencias: 1. Plotkin SR, et al. J Clin Oncol 2019; 2. Srinivasan R, et al. J Clin Oncol 2021 (abstract); 3. Moertel CL, et al. J Clin Oncol 2025.

Opciones Terapia Sistémica Meningiomas (MENI-A)

PreferidosOtros RecomendadosÚtil en Ciertas Circunstancias
Ninguno • Sunitinib (Cat 2B)
• Bevacizumab
• Bevacizumab + Everolimus (Cat 2B)		 • Análogo Somatostatina (Cat 2B)
• Análogo Somatostatina + Everolimus

Nota: Pacientes con progresión radiográfica pueden beneficiarse de continuar bevacizumab. Biosimilar aprobado por FDA es sustituto apropiado.

Referencias: 1. Kaley TJ, et al. Neuro Oncol 2015; 2. Lou E, et al. J Neurooncol 2012; 3. Nayak L, et al. J Neurooncol 2012; 4. Kumthekar P, et al. Neurooncol Adv 2022; 5. Shih KC, et al. J Neurooncol 2016; 6. Chamberlain MC, et al. Neurology 2007; 7. Graillon T, et al. Clin Cancer Res 2020.

Opciones Terapia Sistémica Metástasis Cerebrales (BRAIN METS-A)

Agnóstico de Tumor
  • *Fusión NTRK:* Preferidos: Larotrectinib, Entrectinib, Repotrectinib.
  • *MSI-H/dMMR o TMB-H (≥10 mut/Mb) (mets cerebrales aisladas):* Preferido: Pembrolizumab (Cat 2B).
Cáncer Mama
  • *HER2 Positivo:*
    • Preferidos: Tucatinib+Trastuzumab+Capecitabina (Cat 1, si ≥1 tto previo anti-HER2), Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki (si ≥1 tto previo).
    • Otros Recomendados: Ado-trastuzumab emtansine (T-DM1), Neratinib+T-DM1, Capecitabina+Lapatinib, Capecitabina+Neratinib, Pertuzumab+Trastuzumab alta dosis, Paclitaxel+Neratinib (Cat 2B).
  • *HER2 Bajo:* Útil Circ Espec: Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki (también si IHC 1+ o 2+/ISH neg) (Cat 2A).
  • *HER2 No Específico:* Otros Recomendados: Capecitabina, Cisplatino (2B), Etopósido (2B), Cisplatino+Etopósido (2B), Metotrexato alta dosis (2B).
Melanoma
  • *BRAF V600E Positivo:* Preferidos: Dabrafenib/Trametinib, Vemurafenib/Cobimetinib (Cat 2B).
  • *BRAF No Específico:* Preferidos: Ipilimumab+Nivolumab. Otros Recomendados: Ipilimumab, Nivolumab, Pembrolizumab.
Cáncer Pulmón No Microcítico (NSCLC)
  • *Mutación KRAS G12C:* Adagrasib, Sotorasib (Cat 2B).
  • *Mutación Sensibilizante EGFR Positivo:*
    • Preferidos: Osimertinib, Amivantamab+Lazertinib (ex19del/L858R), Amivantamab+Carbo+Pemetrexed (ex19del/L858R).
    • Otros Recomendados: Osimertinib+Platino-Pemetrexed (Cat 1), Erlotinib pulsátil, Afatinib (2B), Gefitinib (2B).
  • *MET ex14 Mutado:* Otros Recomendados: Capmatinib, Tepotinib.
  • *Fusión RET Positivo:* Selpercatinib.
  • *Reordenamiento ALK Positivo:* Preferidos: Brigatinib, Lorlatinib, Alectinib, Ceritinib.
  • *Reordenamiento ALK o ROS1 Positivo:* Crizotinib (Cat 2B).
  • *ROS1 Positivo:* Repotrectinib.
  • *PD-L1 Positivo (TPS ≥1%):* Otros Recomendados: Pembrolizumab, Nivolumab.
Cáncer Pulmón Microcítico (SCLC)
  • Tarlatamab-dlle.
  • Topotecan (Cat 2B).
Linfoma
  • Metotrexato alta dosis.
  • Inhibidor BTK (ej. ibrutinib).
Carcinoma Células Renales (RCC)
  • Cabozantinib.
  • Belzutifan (Cat 2B) (para RCC asociado a VHL).

Nota: Si existe agente activo (citotóxico, dirigido, inmuno) con buena penetración SNC, considerar prueba terapia sistémica en pacientes seleccionados (ej. mets pequeñas asintomáticas), retrasando RT. Consultar radio-oncólogo y vigilancia MRI estrecha. Considerar glucarpidasa para toxicidad renal por MTX alta dosis. Vemurafenib/Cobimetinib para melanoma BRAF mutado sin estudios prospectivos en mets cerebrales, pero combinación mejora resultados vs monoterapia en metástasis a distancia. Nivolumab SC puede sustituir IV (salvo combinación Ipi).

Opciones Terapia Sistémica Metástasis Leptomeníngeas (LEPT-A)

Tratamiento
  • Terapia sistémica específica tipo primario; enfatizar fármacos buena penetración SNC.
  • *Terapia Intra-LCR:* Otros Recomendados: Temozolomida, Tiotepa, Topotecan, Etopósido, Citarabina, Metotrexato.
Linfoma
  • *Terapia Intra-LCR:* Rituximab.
  • Metotrexato alta dosis.
Cáncer Mama
  • Preferidos: Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki.
  • *Terapia Intra-LCR:* Otros Recomendados: Metotrexato, Trastuzumab (HER2+).
  • Útil Circ Espec: Metotrexato alta dosis.
NSCLC
  • Preferidos: Osimertinib (EGFR mut+).
  • Otros Recomendados: Osimertinib dosis doble (EGFR mut+), Erlotinib pulsátil semanal (EGFR ex19del/L858R mut) (Cat 2B), Pemetrexed intratecal (EGFR mut+).
  • Útil Circ Espec: Tepotinib (MET ex14 mut).
Melanoma
  • Útil Circ Espec: Nivolumab intratecal e intravenoso (Cat 2B).

Nota: Biosimilar aprobado por FDA es sustituto apropiado. Considerar glucarpidasa para toxicidad renal por MTX alta dosis. Nivolumab SC puede sustituir IV.

Esta herramienta es una guía educativa basada en las Guías de Práctica Clínica en Oncología (NCCN Guidelines®) para Cánceres del SNC (V1.2025). No reemplaza el juicio clínico profesional.

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