Guía Interactiva de Cáncer de Tiroides

Guía Interactiva de Cáncer de Tiroides

Basada en las directrices NCCN V1.2025.

Recursos Rápidos:

Nota: Para Feocromocitoma, SSRR y Paratiroides ver Flujograma TNE.

Carcinoma Papilar

Resultados FNA: Papilar o sospechoso de papilar (Bethesda V o VI).

Procedimientos Diagnósticos:

  • Ultrasonido tiroides y cuello (compartimentos central y lateral), si no previo.
  • Considerar CT/MRI con contraste si ganglios sospechosos o paresia cuerda vocal.
  • Considerar evaluación movilidad cuerda vocal.
  • FNA ganglios laterales sospechosos (Considerar lavado Tg).
  • Screening historia personal/familiar riesgo cáncer hereditario.

Criterios Decisión Pre/Intraoperatorios:

Indicaciones Tiroidectomía Total (cualquiera presente):
  • Metástasis a distancia conocidas.
  • Extensión extratiroidea (ETE).
  • Metástasis ganglios cervicales laterales o ganglios centrales macroscópicos.
  • Carcinoma pobremente diferenciado o diferenciado de alto grado.
  • Considerar para exposición previa a radiación (Cat 2B).
  • Considerar para nodularidad bilateral o tumores >4 cm.
Indicaciones Tiroidectomía Total o Lobectomía (todos presentes):
  • Sin exposición previa a radiación.
  • Sin metástasis a distancia.
  • Sin metástasis ganglios cervicales laterales.
  • Sin ETE.
  • Tumor 1-4 cm.

Tratamiento Primario:

  • Si indicaciones para Total: Tiroidectomía Total + disección cuello terapéutica de compartimentos afectados.
  • Si criterios para Total o Lobectomía: Tiroidectomía Total (Cat 2B) O Lobectomía + Istmusectomía (preferido, Cat 2B).

-> Ver Evaluación Postquirúrgica (PAP-3) o Post-Lobectomía (PAP-2).

Workup Adicional:

  • Ultrasonido tiroides y cuello, si no previo.
  • Biopsia ganglios sospechosos o lesiones contralaterales según criterios ATA/TI-RADS.

Criterios para Completar Tiroidectomía:

  • Cualquiera presente: Márgenes resección macro (+) O ETE macro O Metástasis ganglionares confirmadas (excepto N1a incidental micro) O Enfermedad contralateral confirmada O Invasión vascular. -> Completar Tiroidectomía + Disección terapéutica si aplica -> PAP-3.
  • Cualquiera presente: Tumor >4 cm O Invasión linfática O Multifocalidad macro (>1 cm) O Pobremente diferenciado/Alto grado. -> Completar Tiroidectomía O Monitorización (Cat 2B) con Levotiroxina (TSH bajo/normal). -> PAP-3 o PAP-7.
  • Todos presentes: Márgenes (-), Sin lesión contralateral, Sin ganglio sospechoso O NIFTP. -> Monitorización con Levotiroxina (TSH normal). -> PAP-7.

Sin Enfermedad Residual Macroscópica en Cuello:

  • -> Ver Consideraciones para Terapia RAI Postoperatoria Inicial (PAP-4).

Enfermedad Residual Macroscópica en Cuello:

  • Resecable: Resecar si es posible -> PAP-4.
  • Irresecable:
    • Imagen seccional (CT/MRI c/contraste).
    • Si enf. locorregional invasiva/progresión rápida: considerar EBRT, terapia sistémica.
    • Medición TSH + Tg + Tg ab (6-12 sem post-op).
    • Imagen corporal total con I-123 o I-131 (Cat 2B).
    • *Si captación RAI ausente:* Monitorizar residuo O Considerar EBRT si amenaza estructuras O Considerar Terapia RAI. -> PAP-7 (Monitorización).
    • *Si captación RAI presente O no imagen:* Terapia RAI (preferido) O TSH estimulada + Tg O Considerar EBRT. -> PAP-7 (Monitorización).
RAI No Típicamente Recomendado (si todos presentes):
  • PTC clásico, Tumor ≤2 cm, Intrathyroidal, Uni/Multifocal (focos ≤1 cm).
  • Tg ab no detectables, Tg no estimulada post-op <1 ng/mL.
  • Ultrasonido post-op negativo (si se hizo).
  • -> RAI no indicado (PAP-7).
RAI Selectivamente Recomendado (si alguno presente):
  • Tamaño primario grande (>2 cm, considerar >4 cm).
  • Subtipos alto riesgo (células altas, columnares, hobnail, esclerosante difuso, sólido/trabecular).
  • Invasión linfática, Mets ganglionares cervicales (N1a <5 ganglios <2 mm), Multifocalidad macro (>1 cm).
  • Tg no estimulada post-op 1-10 ng/mL, Márgenes microscópicos (+).
  • -> RAI siendo considerado (PAP-5).
RAI Típicamente Recomendado (si alguno presente):
  • Enfermedad N1b significativa, ETE macroscópica.
  • Tg no estimulada post-op >10 ng/mL, Ganglios voluminosos o >5 (+).
  • Invasión vascular, Carcinoma diferenciado alto grado (≥5 mitosis/2mm² y/o necrosis).
  • Metástasis a distancia conocidas/sospechadas.
  • -> Amenable a RAI (PAP-6).

Enfermedad Residual Macroscópica Refractaria a RAI: -> Ver PAP-10.

RAI no requerido en PTC clásico T1b/T2 N0/Nx o N1a micro (<5 ganglios <2mm), esp. si Tg post-op <1 ng/mL.

RAI Siendo Considerado (PAP-5):
  • 6-12 sem post-tiroidectomía.
  • Si hallazgos patológicos indican RAI: Considerar imagen cuello pre-tto si Tg alta -> Resecar enf estructural -> Terapia RAI (ablación/adyuvante).
  • Si patología no indica RAI -> Monitorización (PAP-7).
Enf. Metastásica Conocida/Sospechada (PAP-6):
  • 6-12 sem post-tiroidectomía.
  • Imagen seccional apropiada (CT/MRI c/contraste) -> Resecar enf estructural si posible.
  • Esperar 4-6 sem post-contraste -> Considerar imagen diagnóstica pre-tto con RAI (I-123/I-131) c/estimulación TSH.
  • *Si tumor RAI-ávido confirmado o solo remanente:* Terapia RAI + considerar otras terapias locales.
  • *Si no captación o no imagen:* Considerar terapia RAI adyuvante + considerar otras terapias locales.
  • -> Todos a Monitorización (PAP-7) + Levotiroxina.
Monitorización y Mantenimiento (PAP-7, PAP-8):
  • Post-Lobectomía: Ex. físico, TSH, US cuello 6-12m. Si anormal -> Biopsia -> PAP-2 o PAP-9/10. Si NED -> Ex. físico, US cuello según clínica.
  • Post-Total sin RAI: Ex. físico, TSH, Tg/Tg ab 6-12sem, US cuello 6-12m. Si Tg ab nuevas/aumento o imagen anormal/Tg aumento -> Imagen adicional (CT, PET, RAI), Biopsia -> PAP-9/10. Si NED -> Ex. físico, TSH, Tg/Tg ab anual, US cuello según clínica.
  • Post-Total con RAI: Ex. físico, US cuello 6-12m, TSH, Tg/Tg ab. Si Tg ab nuevas/aumento o imagen anormal/Tg aumento -> Imagen adicional, Biopsia -> PAP-9/10. Si NED -> Ex. físico, TSH, Tg/Tg ab anual, US cuello anual x 5a luego menos.
Enfermedad Recurrente (PAP-9):
  • Locorregional: Cirugía (preferido) si resecable + Considerar RAI si imagen pre/post-op (+). O Monitorizar si no progresiva/estable. O Si irresecable/no RAI-ávida/progresiva: RT y/o Terapia sistémica (PAP-10) O Terapias locales (ablación etanol/RFA).
  • Metastásica: Terapia RAI si iodo-ávida y/o Terapias locales. Si refractaria a RAI -> Ver PAP-10.
  • Tg Elevada, Imagen (-), No Resecable, No RAI-Respondiente: Suprimir TSH, continuar vigilancia -> PAP-7.
Tto Enf. Local Recurrente, Avanzada, y/o Metastásica Refractaria a RAI (PAP-10, PAP-11, PAP-12):
  • Testeo somático (ALK, NTRK, BRAF, RET, dMMR/MSI, TMB). Imagen cerebral.
  • Suprimir TSH.
  • Irresecable Locorregional / Mets Tejidos Blandos (no SNC): Ensayo clínico O Terapia sistémica (ver THYR-B) si progresiva/sintomática O Resección/RT/Terapias locales O Monitorizar si indolente O Cuidados paliativos.
  • Metástasis Óseas (PAP-11): Paliación Qx/RT/Terapias locales si sintomáticas/carga. Embolización. Bifosfonato IV/Denosumab. Terapia sistémica si progresiva/sintomática. Monitorizar si indolente. Paliación.
  • Metástasis SNC (PAP-12): Resección neuroquirúrgica o SRS (preferido) si solitaria. RT (WBRT/SRS) y/o resección si múltiple. Terapia sistémica si progresiva/sintomática. Paliación.

Carcinoma Folicular

FNA: Neoplasia Folicular (Bethesda IV) (FOLL-1):

  • Procedimientos Diagnósticos: US tiroides/cuello, Considerar CT/MRI c/contraste (enf avanzada/paresia), Evaluar movilidad cuerda vocal, Screening riesgo hereditario.
  • Tratamiento Primario: Tiroidectomía Total si ETE radiográfica/intraop o preferencia paciente + Disección terapéutica si aplica. O Lobectomía/istmusectomía.
  • Patología Post-Lobectomía:
    • *Carcinoma Papilar:* -> Ver PAP-3.
    • *Carcinoma Folicular Invasivo (ampliamente o encapsulado angioinvasivo ≥4 vasos):* Completar Tiroidectomía -> FOLL-2.
    • *Encapsulado angioinvasivo <4 vasos O Mínimamente invasivo:* Completar Tiroidectomía O Monitorización (preferido). -> FOLL-2 o FOLL-6.
    • *Benigno o NIFTP:* Monitorización.

Evaluación Postquirúrgica (Total Tiroidectomía) (FOLL-2): Similar a Papilar (PAP-3).

Consideración Terapia RAI Postoperatoria Inicial (FOLL-3): Similar a Papilar (PAP-4), con énfasis en invasión vascular extensa (≥4 focos) como indicación recomendada.

RAI Siendo Considerado (FOLL-4): Similar a Papilar (PAP-5).

Enf. Metastásica Conocida/Sospechada (FOLL-5): Similar a Papilar (PAP-6).

Monitorización y Mantenimiento (FOLL-6, FOLL-7): Similar a Papilar (PAP-7, PAP-8).

Enfermedad Recurrente (FOLL-8): Similar a Papilar (PAP-9).

Tto Enf. Local Recurrente, Avanzada, y/o Metastásica Refractaria a RAI (FOLL-9, FOLL-10, FOLL-11): Similar a Papilar (PAP-10, PAP-11, PAP-12). Nota: Mutación BRAF V600E es rara en folicular.

Carcinoma Oncocítico (Células de Hürthle)

FNA: Neoplasia Folicular Oncocítica (Bethesda IV) (ONC-1):

  • Procedimientos Diagnósticos: Evaluar signos malignidad, US tiroides/cuello, Considerar moleculares, Screening riesgo hereditario.
  • Si Características Preocupantes / ETE / Enf. Nodal: Considerar CT cuello -> Tiroidectomía Total + Disección terapéutica -> ONC-2.
  • Si No ETE / Características Tranquilizadoras (incl. moleculares): Lobectomía o Total (Lobectomía preferida para tumor pequeño) O Observar.
  • Patología Post-Lobectomía/Total:
    • *Carcinoma Invasivo (ampliamente o encapsulado angioinvasivo ≥4 vasos):* (Si fue lobectomía) Completar Tiroidectomía -> ONC-2.
    • *Encapsulado angioinvasivo <4 vasos O Mínimamente invasivo:* (Si fue lobectomía) Monitorización (preferido) O Completar Tiroidectomía. -> ONC-6 o ONC-2.
    • *Benigno:* Monitorización.

Evaluación Postquirúrgica (Total Tiroidectomía) (ONC-2): Similar a Folicular (FOLL-2), pero considerar FDG-PET/CT o FDG-PET/MRI para enf residual irresecable.

Consideración Terapia RAI Postoperatoria Inicial (ONC-3): Similar a Folicular (FOLL-3). Nota: Mayoría son no iodo-ávidos.

Planificación RAI Post-Tiroidectomía Total (ONC-4): Flujograma detallado basado en Tg y hallazgos imagenológicos para decidir entre terapia RAI, monitorización o manejo de enf metastásica.

Enf. Metastásica Conocida/Sospechada (ONC-5): Similar a Folicular (FOLL-5).

Monitorización y Mantenimiento (ONC-6, ONC-7): Similar a Folicular (FOLL-6, FOLL-7), con seguimiento imagenológico de enf iodo-ávida si aplica.

Enfermedad Recurrente (ONC-8): Similar a Folicular (FOLL-8).

Tto Enf. Local Recurrente, Avanzada, y/o Metastásica (Refractaria a RAI) (ONC-9, ONC-10, ONC-11): Similar a Folicular (FOLL-9, FOLL-10, FOLL-11). Considerar evaluación avidez RAI si bajo volumen/no rápida progresión.

Carcinoma Medular

Presentación Clínica (MEDU-1):

  • MTC en FNA (citología/moleculares):
    • Diagnóstico: Calcitonina basal, CEA, Screening Feocromocitoma, Ca sérico, Screening RET germinal (exones 8, 10, 11, 13-16) + consejería, US tiroides/cuello, Evaluar movilidad cuerda vocal, Imagen seccional adicional (CT cuello/tórax c/contraste, MRI hígado o CT 3 fases) si Calcitonina >300 pg/mL, Considerar Ga-68 DOTATATE PET/CT.
    • Tratamiento Primario: Tiroidectomía Total + Disección central cuello (Nivel VI). Disección modificada terapéutica ipsi/bilateral (Niveles II-V) si enf clínica/radiológica. Considerar disección profiláctica ipsilateral si alto volumen central. Lobectomía considerada en casos selectos sin RET germinal/adenopatía/nódulo contralateral. Considerar EBRT terapéutico si resección macro incompleta irresecable. EBRT adyuvante raro. Levotiroxina post-op (TSH normal). -> Ver MEDU-5 (Manejo Post-op).
  • MTC diagnosticado Post-Cirugía Inicial: -> Ver MEDU-2.
  • Mutación Germinal RET PV: -> Ver MEDU-3.

MTC Diagnosticado Post-Cirugía Inicial (MEDU-2):

  • Workup Adicional: Calcitonina basal, CEA, Screening RET germinal + consejería, US compartimentos cervicales central/lateral si no previo.
  • Si RET PV identificado: -> Ver MEDU-3.
  • Si RET PV no identificado: -> Ver MEDU-5 (Manejo Post-op).

Mutación Germinal RET PV (MEDU-3, MEDU-4):

  • Workup Adicional: Calcitonina basal, CEA, Screening Feocromocitoma, US cuello, Considerar CT cuello c/contraste. Si MEN2A/FMTC: Ca sérico + PTH.
  • Tratamiento Primario: Tiroidectomía Total en infancia/diagnóstico (1er año si M918T, <5a si A883F). Disección cuello terapéutica según imagen; considerar profiláctica central (Nivel VI). Levotiroxina post-op. -> Ver MEDU-5.
  • Manejo MEN2A/FMTC (MEDU-4): Si no hiperparatiroidismo primario -> Manejo según mutación (alto riesgo C634: Qx <5a; riesgo moderado: Qx puede diferirse con vigilancia; bajo riesgo V804M: vigilancia puede ser opción). Si Qx -> Total + disección según US/Calcitonina. Si Vigilancia -> Calcitonina/US anual. Si Hiperparatiroidismo primario -> Manejo Qx paratiroides + Tto tiroides. -> Ver MEDU-5.

Manejo 2-3 Meses Postoperatorio (MEDU-5):

  • Medir Calcitonina basal y CEA.
  • Si Indetectable/Normal: Monitorizar (Calcitonina/CEA anual, US cuello, Screening MEN si aplica). Si (+) -> MEDU-6/7. Si (-) -> Continuar monitorización.
  • Si Detectable/Elevado: US cuello. Si Calcitonina ≥150 pg/mL -> CT/MRI c/contraste (cuello, hígado, tórax). Considerar MRI cuerpo entero si muy elevado. Si imagen (+) o sintomático -> MEDU-6/7. Si imagen (-) y asintomático -> Monitorizar (marcadores c/6-12m, imagen según clínica/doubling time). Si (+) -> MEDU-6/7. Si (-) -> Continuar monitorización o considerar reoperación cervical si Qx inicial incompleta.

Enfermedad Recurrente o Persistente (MEDU-6, MEDU-7):

  • Locorregional (MEDU-6): Testeo somático (incl TMB, RET si germinal WT/desconocido). Resección Qx (preferido). EBRT si irresecable no apto para sistémica, o raro post-Qx. Terapia sistémica si irresecable sintomático/progresivo (ver THYR-B). Monitorizar. -> Ver MEDU-7.
  • Metástasis a Distancia (MEDU-7): Testeo somático. Si asintomático -> Monitorizar. Si progresión -> Ver sintomático. Si sintomático o progresión -> Resección (si posible). Terapia sistémica si no resecable y progresivo (ver THYR-B) o ensayo clínico. EBRT para síntomas locales. Bifosfonato IV/Denosumab para mets óseas. Considerar resección/ablación paliativa. Cuidados paliativos.

Carcinoma Anaplásico

Hallazgo FNA o Biopsia Core (ANAP-1): Anaplásico o sospechoso.

Procedimientos Diagnósticos:

  • Laringoscopia (movilidad cuerdas), Hemograma, Bioquímica completa, TSH.
  • US cuello, CT c/contraste (cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis).
  • FDG-PET/CT o MRI. Broncoscopia si invasión vía aérea.
  • Testeo molecular (BRAF, NTRK, ALK, RET, MSI/dMMR, TMB). BRAF IHC.

Establecer Metas Terapia / Estadificación: Consulta multidisciplinaria expedita, discutir pronóstico/riesgos/beneficios, opciones paliativas (vía aérea).

  • Estadio IVA o IVB (Locorregional): -> Ver ANAP-2.
  • Estadio IVC (Metastásico): -> Ver ANAP-3.

Tratamiento Estadio IVA o IVB (Locorregional) (ANAP-2):

  • Resecable (potencialmente curable): Tiroidectomía Total + Disección terapéutica LN. -> Si resección R0/R1 (raro) -> EBRT adyuvante + Quimio radiosensibilizante. -> Monitorización (ANAP-3).
  • Irresecable o Borderline: Neoadyuvante dirigida (Dabra/Tram si BRAF+) (Cat 2B). O EBRT + Quimio. -> Reconsiderar Qx según respuesta. -> Si incompleta (R2) o post-neoadyuvante/RT -> EBRT + Quimio. -> Monitorización (ANAP-3).

Tratamiento Estadio IVC (Metastásico) y Monitorización (ANAP-3):

  • Terapia Agresiva: Tiroidectomía Total + Disección si resecable (R0/R1). Traqueostomía solo si indicado ± esteroides. RT locorregional. Terapia sistémica ± RT (ver THYR-B). Testeo molecular si no previo. Ensayo clínico.
  • Cuidados Paliativos: RT locorregional paliativa. Control lesión local (Qx/RT). Considerar traqueostomía. Ver Guías SNC si mets cerebrales.
  • Monitorización y Manejo: Imagen seccional (CT/MRI c/contraste) frecuente según clínica. Considerar FDG-PET/CT 3-6m post-tto inicial. Si NED -> continuar monitorización. Si progresión -> RT locorregional paliativa, Control lesión local, 2ª línea sistémica/ensayo, Paliación.

Evaluación Nódulo Tiroideo (THYR-1 & THYR-2)

Resultados FNA y Tratamiento (THYR-1)
  • Maligno/Sospechoso Malignidad (V/VI): Papilar -> PAP-1; Medular -> MEDU-1; Anaplásico -> ANAP-1.
  • Neoplasia Folicular/Oncocítica (IV): Si alta sospecha clínica/Rx -> PAP-1, FOLL-1, ONC-1. Si no -> Considerar lobectomía diagnóstica O Moleculares (THYR-2) O Vigilancia nódulo (bajo riesgo/preferencia paciente).
  • AUS (III): Si alta sospecha clínica/Rx -> PAP-1, FOLL-1, ONC-1. Si no -> Considerar repetir FNA O Moleculares (THYR-2) O Lobectomía diagnóstica (si 2+ AUS) O Vigilancia nódulo.
Resultados Diagnóstico Molecular y Tratamiento (THYR-2)
  • AUS (III) o Neoplasia Folicular (IV):
    • *Molecular indica benigno:* Vigilancia nódulo.
    • *Molecular no informativo/insuficiente:* Vigilancia nódulo O Considerar lobectomía O Considerar repetir biopsia.
    • *Molecular sugiere malignidad:* Considerar lobectomía o total (según resultados) O Vigilancia nódulo.

La decisión entre vigilancia o cirugía se basa en factores clínicos, US, riesgo molecular y preferencia del paciente.

Principios Supresión TSH (THYR-A)

TSH es hormona trófica, usar levotiroxina para mantener TSH baja es óptimo en Ca Papilar, Folicular, Oncocítico.

  • Enf Residual Estructural / Alto Riesgo Recurrencia: Mantener TSH < 0.1 mU/L.
  • Libre Enf / Bajo Riesgo Recurrencia: Mantener TSH en rango normal.
  • Bajo Riesgo, Evidencia Bioquímica (Tg+), Imagen (-): Mantener TSH 0.1-0.5 mU/L.
  • Libre Enf por Varios Años: Mantener TSH en rango normal.

Balancear riesgos (taquiarritmias, desmineralización ósea) vs beneficios. Asegurar ingesta Ca (1200mg/d) y Vit D (1000 UI/d) si TSH suprimida.

Principios Terapia Sistémica (THYR-B)

Cáncer Diferenciado Tiroides (CDT) Refractario a RAI (Papilar, Folicular, Oncocítico) – Progresivo/Sintomático
PreferidoOtros RecomendadosÚtil Ciertas Circunstancias
• Lenvatinib (Cat 1)• Sorafenib (Cat 1)• Cabozantinib (post Lenv/Soraf) (Cat 1 Papilar; 2A Folicular/Oncocítico)
• Dabrafenib/Trametinib (BRAF V600E+) post-tto
• Pembrolizumab/Lenvatinib (post Lenv)
• Pemetrexed/Carboplatino (post-tto)
• NTRK+ : Entrectinib, Larotrectinib, Repotrectinib
• RET+ : Pralsetinib, Selpercatinib
• Pembrolizumab (TMB-H ≥10 o MSI-H/dMMR post-tto)
• Considerar si no ensayo/otras opciones: Axitinib, Everolimus, Pazopanib, Sunitinib, Vandetanib, Dabrafenib (BRAF+ Cat 2B), Vemurafenib (BRAF+ Cat 2B)
Carcinoma Medular – Progresivo/Sintomático
PreferidoOtros RecomendadosÚtil Ciertas Circunstancias
• RET PV (+): Selpercatinib (Cat 1), Pralsetinib (Cat 2B)• Cabozantinib (Cat 1)• Dacarbazina (DTIC)
• Vandetanib (Cat 1)• Doxo/Strepto alt con FU/Dacarbazina
• Considerar otros inhibidores quinasa• FU/Dacarbazina alt con FU/Streptozocina

Inhibidores quinasa pueden no ser apropiados para enf indolente/estable/lenta progresión.

Carcinoma Anaplásico

Neoadyuvante (IVA/IVB borderline resecable):

  • BRAF V600E+: Dabrafenib/Trametinib (Cat 2B)
  • RET+: Pralsetinib, Selpercatinib
  • NTRK+: Entrectinib, Larotrectinib, Repotrectinib

Adyuvante/Radiosensibilizante:

  • Otros Recomendados: Carboplatino/Paclitaxel, Docetaxel, Paclitaxel

Enfermedad Metastásica:

PreferidoOtros RecomendadosÚtil Ciertas Circunstancias
• BRAF V600E+: Dabrafenib/Trametinib• Doxorrubicina• Cisplatino/Doxorrubicina
• NTRK+: Entrectinib, Larotrectinib, Repotrectinib• Paclitaxel• Nivolumab
• RET+: Pralsetinib, Selpercatinib• Carboplatino/Paclitaxel (Cat 2B)• Pembrolizumab (TMB-H)
• Docetaxel/Doxorrubicina (Cat 2B)• Pembrolizumab/Lenvatinib
• Pemetrexed/Carboplatino (post-tto)

Principios RT y Terapia RAI (THYR-C)

Administración I-131 (RAI)
  • Preparación: Suspensión hormona tiroidea (TSH >30) O Tirotropina alfa (rhTSH). Suspensión preferida para mets a distancia.
  • Dieta Restringida en Yodo: 7-14 días antes (sal yodada, mariscos, lácteos). Revisar contraste/amiodarona recientes. Orina 24h opcional (<50 mcg).
  • Confirmar test embarazo (-) / infertilidad. Consentimiento informado. Guías seguridad radiológica.
  • Imagen pre-tto opcional (I-123 2-4 mCi o I-131 1-2 mCi). Imagen post-tto I-131 siempre. Evitar «stunning» con dosis bajas o intervalo corto (<48-72h) si I-131 diagnóstico.
  • Monitorizar mielosupresión/toxicidad si >1000 mCi acumulado.
  • Enf. Refractaria a RAI: Sin captación en scan diagnóstico con enf estructural; Sin captación post-terapia; Captación heterogénea; Progresión a pesar de captación; Progresión post >600 mCi acumulado.
Actividad Administrada I-131
  • Ablación Remanente: 30-50 mCi (30 mCi Cat 1 para T1b/T2 N0/Nx bajo riesgo o N1a micro).
  • Terapia Adyuvante: 75-150 mCi (si alta probabilidad residuo).
  • Tto Enfermedad Conocida: 100-200 mCi (enf irresecable/metastásica). Dosimetría para dosis máxima en centros expertos.
Circunstancias Especiales I-131
  • Pediátricos: Ajuste por peso (ej. 150 mCi adulto 70kg -> 2.15 mCi/kg). CT tórax sin contraste pre-tto.
  • Mets SNC: Esteroides altas dosis (Dexametasona).
  • Post-Contraste Yodado: Esperar 2 meses. Considerar yodo urinario 24h.
  • Lactancia: Esperar 2-6 meses post-cese o normalización prolactina. Cese completo post I-131 para infante actual.
  • Insuficiencia Renal / Diálisis: Consideración especial dosis/timing. Manejo multidisciplinario.
  • Embarazo: Evitar RAI.
Radioterapia Externa (EBRT)
  • Decisión multidisciplinaria (incluir radioterapeuta). Evaluar dental/deglución/nutrición pre-RT.
  • Imágenes pre-RT guían volúmenes. Secuencia RAI/EBRT individualizada.
  • Técnicas conformadas (IMRT c/SIB) recomendadas.
  • ATC: Iniciar RT lo antes posible. Adyuvante idealmente 2-3 sem post-Qx.
  • Volúmenes (CDT, Medular, Pobremente Dif): GTV (residuo macro) -> CTV (lecho, niveles II-VI electivos/afectados) -> PTV (margen 0.3-0.5 cm).
  • Volúmenes (ATC): GTV (primario + ganglios) -> CTV alto riesgo (regiones afectadas + lecho post-Qx).
  • Dosis (CDT, Medular, Pobremente Dif): Adyuvante (R1): 60-66 Gy (micro), 50-56 Gy (electivo). Rescate (R2/inoperable): 66-70 Gy (macro), 60-66 Gy (micro), 50-56 Gy (electivo). Paliativa (Mets): Dosis variable (8 Gy x1, 20 Gy x5, 30 Gy x10, 45-60 Gy o SBRT si oligo).
  • Dosis (ATC): Adyuvante (R0/R1): 60-66 Gy (micro), 45-54 Gy (electivo). Rescate (R2/inoperable): 66-70 Gy (macro), 60-66 Gy (micro), 45-54 Gy (electivo). Quimio-RT considerar. Paliativa cuello: 20 Gy x5, 30 Gy x10, 45 Gy x15. Paliativa Mets: 8 Gy x1, 20 Gy x5, 30 Gy x10.

Principios Vigilancia Activa (Bajo Riesgo Papilar) (THYR-D)

Definición: Observación estrecha sin tratamiento activo a menos que haya progresión.

Evidencia: Opción apropiada para algunos pacientes con microcarcinoma papilar (≤1 cm), datos limitados para >1 cm.

No usar Vigilancia Activa si:
  • Preferencia del paciente por cirugía.
  • Características Tumor: Subtipos agresivos, Invasión nervio recurrente/tráquea/esófago, ETE visible, Mets regionales/distancia, Tumor cerca cápsula posterior, Tumor en istmo/adyacente tráquea.
  • Características Paciente: Incapaz/no dispuesto a seguimiento.
  • Características Médico: Sin acceso a US cuello alta calidad.
Estrategia Vigilancia:
  • US cuello (tiroides + ganglios) c/6 meses por 1-2 años, luego anual.
Transición a Cirugía:
  • Preferencia paciente.
  • Cambios clínicos: Nuevas mets ganglionares (biopsia+), Mets distancia, Invasión estructuras, ETE radiológica.
  • Crecimiento tumor: ≥3 mm en cualquier dimensión o aumento volumen ≥50%.

Principios Evaluación Riesgo Cáncer y Consejería (THYR-E)

Ca Papilar y Folicular pueden ser parte de síndromes hereditarios.

Síndrome Cowden (CS) / Síndrome Tumor Hamartoma PTEN (PHTS):
  • Sospechar si historia personal/familiar Ca mama, endometrio, colorrectal/hamartomas, lesiones mucocutáneas múltiples, macrocefalia, etc.
  • Referir a evaluación riesgo genético, consejería y testeo si cumple criterios PHTS (ver Guías NCCN Riesgo Alto Mama/Ovario/Páncreas/Próstata).
Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF):
  • Asociada a Ca tiroides cribiforme-morular.
  • Todos con Ca cribiforme-morular deben recibir evaluación riesgo genético, consejería y testeo para PAF (ver Guías NCCN Riesgo Alto Colorrectal/Endometrio/Gástrico).
Otros:
  • Pacientes con ≥2 familiares 1er grado con Ca tiroides no medular, o historia personal/familiar múltiples otros cánceres, pueden ser candidatos a testeo genético.
Síndromes Cáncer Tiroides Hereditario:
  • CS/PHTS (PTEN): Ver Guías NCCN Riesgo Alto Mama/Ovario/Páncreas/Próstata.
  • Síndrome DICER1 (DICER1): Neoplasia tiroidea; Otros: sarcoma anaplásico riñón, Wilms, meduloepitelioma cuerpo ciliar, sarcomas SNC, nefroma quístico, tumores ovario, blastoma pleuropulmonar, quistes pulmonares. Vigilancia según Schultz et al. Clin Cancer Res 2018.
  • PAF (APC): Ver Guías NCCN Riesgo Alto Colorrectal/Endometrio/Gástrico.
  • MEN2 (RET): Ca medular tiroides; Otros: adenoma/hiperplasia paratiroides, feocromocitomas. Vigilancia: MEDU-3.

Estadificación TNM (AJCC 8ª Ed)

TNM Cáncer Diferenciado y Anaplásico (ST-1, ST-2)
T – Tumor Primario
TDefinición
TX, T0No evaluable, Sin evidencia
T1≤2 cm, limitado a tiroides
T1a≤1 cm
T1b>1 cm a ≤2 cm
T2>2 cm a ≤4 cm, limitado a tiroides
T3>4 cm limitado a tiroides O ETE macro invadiendo solo músculos pretiroideos
T3a>4 cm limitado a tiroides
T3bETE macro solo a músculos pretiroideos (esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo, omohioideo)
T4ETE macro más allá de músculos pretiroideos
T4aETE macro a tej blandos subcutáneos, laringe, tráquea, esófago, nervio recurrente
T4bETE macro a fascia prevertebral O encajonando carótida O vasos mediastínicos

T puede subdividirse en (s) solitario y (m) multifocal.

N – Ganglios Regionales
NDefinición
NXNo evaluables
N0Sin metástasis ganglionar regional
N0a≥1 ganglio benigno confirmado cito/histo
N0bSin evidencia clínica/radiológica de mets ganglionar
N1Metástasis a ganglios regionales
N1aMets a Nivel VI o VII (uni/bilateral)
N1bMets a ganglios cervicales laterales (Nivel I-V) o retrofaríngeos (uni/bi/contralateral)
M – Metástasis a Distancia
MDefinición
M0No metástasis a distancia
M1Metástasis a distancia
Grupos Pronóstico AJCC – Cáncer Diferenciado
Menores de 55 años
EstadioTNM
ICualquier TCualquier NM0
IICualquier TCualquier NM1
55 años o más
EstadioTNM
IT1, T2N0/NXM0
IIT1, T2N1M0
T3a, T3bCualquier NM0
IIIT4aCualquier NM0
IVAT4bCualquier NM0
IVBCualquier TCualquier NM1
Grupos Pronóstico AJCC – Cáncer Anaplásico

Todo Cáncer Anaplásico es Estadio IV.

EstadioTNM
IVAT1-T3aN0/NXM0
IVBT1-T3aN1M0
T3bCualquier NM0
T4Cualquier NM0
IVCCualquier TCualquier NM1
TNM Cáncer Medular (ST-3)
T – Tumor Primario (Medular)
TDefinición
TX, T0No evaluable, Sin evidencia
T1≤2 cm, limitado a tiroides
T1a≤1 cm
T1b>1 cm a ≤2 cm
T2>2 cm a ≤4 cm, limitado a tiroides
T3>4 cm limitado a tiroides O con ETE
T3a>4 cm limitado a tiroides
T3bETE macro solo a músculos pretiroideos
T4Enf Avanzada
T4aModeradamente avanzada: ETE macro a tej blandos, laringe, tráquea, esófago, nervio recurrente
T4bMuy avanzada: ETE macro a fascia prevertebral, encajonando carótida, vasos mediastínicos

N y M son iguales que para Cáncer Diferenciado.

Grupos Pronóstico AJCC – Cáncer Medular
EstadioTNM
IT1N0M0
IIT2, T3N0M0
IIIT1-T3N1aM0
IVAT4aCualquier NM0
T1-T3N1bM0
IVBT4bCualquier NM0
IVCCualquier TCualquier NM1

Esta herramienta es una guía educativa basada en las Guías de Práctica Clínica en Oncología (NCCN Guidelines®) para Cáncer de Tiroides (V1.2025). No reemplaza el juicio clínico profesional.

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