Guía Interactiva de Cáncer de Pene

Guía Interactiva de Cáncer de Pene

Basada en las directrices NCCN V2.2025.

Principios y Recursos:

Evaluación Primaria / Tratamiento Primario (PN-1, PN-2)

Evaluación Primaria (PN-1)
Lesión peneana sospechosa
↓

Historia y Examen Físico:

  • Factores de riesgo (Fimosis, VPH, tabaco, liquen escleroso, etc.)
  • Características de la lesión (diámetro, localización, morfología, relación con estructuras)
↓

Diagnóstico Histológico: Biopsia (punch, excisional, incisional)

Evaluar estado VPH.

↓
Diagnóstico Patológico
Tratamiento Primario (PN-1, PN-2)
PeIN o Ta (PN-1)

• Terapia Tópica (Imiquimod, 5-FU)

• Excisión Local Amplia

• Terapia Láser (Cat 2B)

• Glandectomía Completa (Cat 2B)

• Cirugía de Mohs (casos selectos, Cat 2B)

↓

Manejo Ganglios No Palpables (PN-3)

pT1a (PN-2)

• Excisión Local Amplia

• Penectomía Parcial

• Glandectomía (casos selectos)

• Cirugía de Mohs (casos selectos, Cat 2B)

• Terapia Láser (Cat 2B)

• RT (Braquiterapia o EBRT) (Cat 2B)

↓

Manejo Ganglios (PN-3 o PN-4)

pT1b o T2+ (PN-2)

pT1b:

  • Excisión Local Amplia
  • Penectomía Parcial
  • Penectomía Total
  • RT (EBRT) (Cat 2B)
  • Quimio/RT (Cat 3)

T2 o Mayor:

  • Penectomía Parcial
  • Penectomía Total
  • RT (EBRT) (Cat 2B)
  • Quimio/RT (Cat 3)
↓

Manejo Ganglios (PN-3 o PN-4)

Ver modales para detalles sobre preservación de órgano, cirugía, RT, T. Sistémica.

Manejo de Ganglios Inguinales No Palpables (Clínicamente N0) (PN-3)

Estratificación de Riesgo Basada en Lesión Primaria
Bajo Riesgo (PeIN, Ta, T1a)
↓
Vigilancia (PN-8)

(Ta verrucoso = bajo riesgo)

Riesgo Intermedio/Alto (T1b, T2+)
↓
Imagenología seccional Tórax/Abdomen/Pelvis
↓

Disec. Gang. Ing. Bilateral (ILND) O

Biopsia Ganglio Centinela Dinámica (DSNB) Bilateral

↓
Vigilancia (PN-8)

Notas: ILND modificada/superficial con cong. es alternativa. Considerar RT profiláctica (Cat 2B) si no candidato qx o rechaza. DSNB si hay experiencia; si DSNB+, hacer ILND.

Manejo de Ganglios Inguinales Palpables No Bulky (PN-4)

(Ganglio(s) móvil(es) unilateral(es) <4 cm)

Imagenología seccional Tórax/Abdomen/Pelvis

(Si M1 → PN-10)

↓
¿Lesión primaria de alto riesgo?

SÍ (Alto Riesgo)

↓
Considerar Quimio Neoadyuvante (TIP) seguida de ILND

NO (Bajo Riesgo)

↓
Biopsia Percutánea Ganglionar

Negativa

↓
Biopsia Excisional

Negativa

↓
Vigilancia

Positiva

↓

Proceder como Biopsia Percutánea Positiva

Positiva

↓

Proceder abajo (ILND Bilateral)

↓ (Desde SÍ Alto Riesgo o Biopsia Positiva)
ILND Bilateral
↓
Resultado Patológico (pN)

pN1 (≤2 ganglios unilaterales, sin ENE)

↓
Vigilancia (PN-8)

pN2-3 (≥3 unilaterales O bilaterales O ENE O pélvicos)

↓

• PLND ± (Adyuvante RT o QT [Cat 2B] o Quimio/RT [Cat 2B] si pélvicos+)

• O Quimio/RT (Cat 2B)

• O Quimioterapia (Cat 2B)

↓
Vigilancia (PN-8)

ENE: Extensión Extranodal. Alto riesgo primario: T1 alto grado, IVL, IPN, >50% poco diferenciado.

Manejo de Ganglios Inguinales Palpables Bulky (PN-5, PN-6)

(Unilateral ≥4cm [fijo o móvil] O Unilateral <4cm fijo O Bilateral [fijo o móvil])

Unilateral ≥4cm Móvil (PN-5)
Biopsia Percutánea Ganglionar

Negativa

↓
Biopsia Excisional

Negativa

↓
Vigilancia

Positiva

↓

Proceder como Positiva

Positiva

↓

• Neoadyuvante TIP + ILND (preferido), considerar PLND

• O ILND (preferido), considerar PLND (si no elegible para TIP)

• O RT

• O Quimio/RT

↓
Patología Post-Cx

0-1 ganglio+

↓
Vigilancia

≥2 ganglios+ O ENE

↓

Adyuvante QT (si no dada) Y/O RT Adyuvante (si pélvicos+) o Quimio/RT (Cat 2B)

↓
Vigilancia
Unilateral Fijo O Bilateral (Fijo o Móvil) (PN-6)
Biopsia Percutánea Ganglionar

Negativa

↓
Biopsia Excisional

Negativa

↓
Vigilancia

Positiva

↓

Proceder como Positiva

Positiva

↓
Elegible Neoadyuvante?

SÍ

↓
Neoadyuvante TIP
↓
Respuesta?

NO

↓

Prog./No Rpta (PN-10)

SÍ

↓

Proceder a Cirugía abajo

NO

↓

Proceder a Cirugía/RT abajo

↓ (Respuesta a Neoadyuvante o No Elegible)

• ILND (pref.) + PLND (pref.)

• O RT

• O Quimio/RT

↓
Considerar RT o Quimio/RT si ENE (Cat 2B)
↓
Vigilancia (PN-8)

Manejo de Ganglios Pélvicos Agrandados (PN-7)

(Detectados en imagenología)

Imagenología seccional Tórax/Abdomen/Pelvis

(Si M1 → PN-10)

↓
Biopsia Percutánea Ganglionar (si factible)

(Si no factible, PET/CT puede evaluar ganglios)

↓
Resultado Biopsia

Negativa

↓

Manejar según estado ganglios inguinales (PN-3, PN-4, PN-5)

Positiva

↓
¿Candidato Quirúrgico?

NO

↓
Quimio/RT (Cat 2B)
↓
Vigilancia (PN-8)

SÍ

↓
Neoadyuvante TIP
↓
Respuesta?

NO / Progresión

↓

Manejo Enf. Metastásica (PN-10)

SÍ (Estable o Respuesta)

↓
Cirugía de Consolidación (ILND + PLND)
↓
Considerar RT o Quimio/RT postop si pN2-3 o ENE
↓
Vigilancia (PN-8)

Esquema de Vigilancia (PN-8)

Sitio Anatómico Tratamiento Inicial Vigilancia
Lesión Primaria Terapia Tópica o Local Examen Clínico (Pene e Ingle):
• Años 1-2: c/3 meses
• Años 3-5: c/6 meses
• Años 5-10: c/12 meses
Penectomía Parcial o Radical Examen Clínico (Pene e Ingle):
• Años 1-2: c/6 meses
• Años 3-10: c/12 meses
Ganglios Linfáticos pNX (Vigilancia activa de ganglios clínicamente negativos y bajo riesgo) Examen Clínico (Pene e Ingle):
• Años 1-2: c/6 meses
• Años 3-4: c/12 meses
pN0, N1 Examen Clínico + TC Abdomen/Pelvis + Rx Tórax:
• Años 1-2: c/6 meses
• Años 3-4: c/12 meses
pN2, N3 Examen Clínico + TC Abdomen/Pelvis + TC Tórax:
• Año 1: c/3 meses
• Años 2-4: c/6 meses

Notas: Examen clínico incluye pene e ingle. Si examen anormal, obesidad o cirugía inguinal previa, considerar Eco, TC c/contraste o RM c/contraste de región inguinal. Si hay recurrencia → PN-9.

Manejo de Enfermedad Recurrente (PN-9)

Recurrencia Lesión Peneana

(Post Tx preservador de órgano)

↓
Tratar según estadío de la recurrencia (Ver PN-1, PN-2)
Recurrencia Local en Ingle
↓
¿Linfadenectomía o RT previa?

NO

↓
Características del ganglio

Único, Móvil, <4cm

↓
Biopsia Percutánea

Negativa

↓
Vigilancia

Positiva

↓

ILND → Manejo pN1 o pN2-3 (ver PN-4)

Fijo O ≥4cm O cN2/N3

↓

Manejo Ganglios Bulky Fijos/Bilaterales (PN-6)

SÍ

↓

• Quimioterapia seguida de ILND

• O ILND

• O Quimio/RT (si no RT previa)

Manejo de Enfermedad Metastásica (PN-10)

Cáncer de Pene Metastásico
↓
Quimioterapia Sistémica de 1ª Línea

(Considerar perfil molecular/genómico)

↓
Imagenología seccional Tórax/Abdomen/Pelvis
↓
Respuesta?

Respuesta Completa/Parcial o Estable

↓
Cirugía de Consolidación (ILND + PLND)
↓
Vigilancia (PN-8)

Sin Respuesta / Progresión

↓

• Considerar Terapia Sistémica Subsecuente

• Considerar RT para control local

• Ensayo Clínico

• Mejor Cuidado de Soporte

(Discutir cuidados paliativos y terapias para control local)

Principios de Abordajes con Preservación de Órgano (PN-A)

Indicado para PeIN, Ta, y T1 seleccionados.

Terapia Tópica
  • Imiquimod 5%: Noche, 3 veces/sem, 4-16 semanas (PeIN, Ta).
  • 5-FU crema 5%: 2 veces/día, 2-6 semanas (PeIN, Ta).
  • Requiere monitorización adherencia y toxicidad. Mayor tasa de recidiva vs cirugía.
Terapia Láser (Cat 2B)
  • Para PeIN, Ta, T1 G1-2 seleccionados.
  • Láseres: CO₂, Nd:YAG, KTP.
  • Puede usarse ácido acético para identificar áreas VPH+.
  • Requiere evacuador de humo.
  • Recidiva local ~18%.
Excisión Local Amplia
  • Para PeIN, Ta, T1 confinado a piel/poca invasión.
  • Márgenes dependen de localización (prepucio vs cuerpo).
  • Puede requerir injerto (STSG o FTSG).
  • Si márgenes+, considerar re-resección.
  • Resurfacing del glande en casos muy selectos.
Glandectomía
  • Para tumores distales (PeIN, Ta, T1) en glande o prepucio.
  • PeIN/Ta: Glandectomía completa es Cat 2B.
  • T1 G1-2: No recomendada a menos que sea necesaria para márgenes negativos.
  • Márgenes negativos por congelación (base cavernosa, uretra).
  • Puede seguirse de reconstrucción con injerto (neoglande).
  • Baja tasa de recidiva local (2.6-16.7%).
Cirugía Micrográfica de Mohs (Cat 2B)
  • Alternativa a excisión local amplia en casos selectos.
  • Excisión por capas con control microscópico.
  • Preciso, pero éxito disminuye con estadío mayor.
  • Preferible para lesión pequeña superficial en cuerpo proximal.

Principios de Cirugía (PN-B)

Penectomía
  • Parcial: Estándar para tumores primarios de alto grado si se puede preservar muñón funcional con márgenes negativos.
  • Total: Si parcial no es posible O si hay invasión de cuerpos cavernosos que impida margen negativo.
  • Congelación intraoperatoria recomendada para márgenes.
Manejo Quirúrgico Ganglios Inguinales (ILN) y Pélvicos (PLN)
  • ILND (Disección Gang. Ing.) o DSNB indicada si: N0 clínico Y alto riesgo en tumor primario:
    • Invasión Linfovascular (IVL)
    • ≥pT1G3 ó ≥T2 cualquier grado
    • >50% poco diferenciado
  • DSNB: Solo si hay experiencia. Si DSNB+, se recomienda ILND.
  • PLND (Disección Gang. Pélvica) considerar si: ≥2 ILN positivos ipsilaterales O ENE en patología final.
  • PLND Bilateral considerar si: ≥4 ILN positivos en total.

Principios de Radioterapia (PN-C)

RT/QuimioRT Primaria (Preservación Pene)

T1-2, N0 (Tumor <4cm): Post-circuncisión:

  • Braquiterapia sola (Cat 2B, preferible implante intersticial).
  • O EBRT (Cat 2B): 65-70 Gy a lesión primaria + margen 2cm (con bolus).
  • O EBRT + QT concurrente (Cat 3): 65-70 Gy como arriba.
  • Considerar EBRT profiláctica a ingle si no candidato qx o rechaza.

T1-2, N0 (Tumor ≥4cm): Post-circuncisión:

  • EBRT + QT concurrente (Cat 3): 45-50.4 Gy a parte/todo cuerpo pene + pelvis/ingle, luego boost a primario+margen (total 65-70 Gy).
  • O Braquiterapia sola (Cat 2B) en casos selectos con vigilancia estrecha.

T3-4 o N+ (Irresecable): Post-circuncisión:

  • EBRT + QT concurrente (Cat 3): 45-50.4 Gy a todo pene + ganglios pélvicos + inguinales bilat., luego boost a primario+margen + ganglios macroscópicos (total 60-70 Gy).
RT Post-Penectomía (Margen Positivo)
  • EBRT Postqx: Sin enf. macro: 45-60 Gy a sitio primario+cicatriz. Con enf. macro: seguir guía T3-4/N+.
  • Tratar ingle bilateral + pelvis si no hubo disección o fue inadecuada.
  • Braquiterapia puede considerarse en casos selectos.
Quimio/RT Adyuvante (Post-Linfadenectomía)
  • Indicaciones: Recomendado para ganglios inguinales bulky palpables o pélvicos agrandados. Considerar para palpables no bulky pN2-3 (Cat 2B) o recurrencia inguinal (Cat 2B).
  • Dosis: EBRT Ingle+Pelvis a 45-50.4 Gy. Boost a ganglios macroscópicos y áreas ENE a 60-70 Gy.
  • Tratar sitio primario si margen+.
RT Paliativa
  • Considerar 30 Gy en 10 fracciones.

Principios de Terapia Sistémica (PN-D)

Quimioterapia Neoadyuvante (Antes de ILND/PLND)
  • Régimen Preferido: TIP (Paclitaxel, Ifosfamida, Cisplatino).
  • Indicado (preferido) si ganglios inguinales ≥4cm (fijos o móviles) con FNA+.
  • Puede reducir tumores primarios T4 irresecables.
  • Si no elegible para TIP y candidato qx → Cirugía sin neoadyuvancia.
  • Respuesta ~50% en neoadyuvancia. Dar 4 ciclos si T(cualquiera) N2-3 M0. Si estable/responde → cirugía consolidación.
Quimioterapia Adyuvante (Después de ILND/PLND)
  • Régimen Preferido: TIP.
  • Otro Recomendado: 5-FU + Cisplatino.
  • Pocos datos. Razonable dar 4 ciclos TIP si no se dio preop y hay factores alto riesgo. 5-FU/Cisplatino alternativa.
  • Factores Alto Riesgo: Metástasis ganglios pélvicos, ENE, ILN bilaterales, Tumor >4cm en ganglio.
  • EBRT o Quimio/RT adyuvante también opciones si alto riesgo.
1ª Línea T. Sistémica (Metastásica/Recurrente)
  • Régimen Preferido: TIP.
  • Otros Recomendados: 5-FU + Cisplatino; 5-FU + Cisplatino + Pembrolizumab (luego mant.); 5-FU + Carboplatino + Pembrolizumab (luego mant.).
  • Regímenes con Bleomicina no recomendados (toxicidad).
T. Sistémica Subsecuente (Metastásica/Recurrente)
  • Régimen Preferido: Ensayo Clínico.
  • Pembrolizumab: Si MSI-H/dMMR irresecable/metastásico post-tx previo sin alternativa O si TMB-H (≥10 mut/Mb) post-tx previo.
  • Útil en Ciertas Circunstancias: Paclitaxel; Cetuximab.
  • No hay estándar. Evidencia limitada.
  • Usar cualquier agente con indicación tumor-agnóstico basado en NGS amplio.
Agentes Radiosensibilizantes (Quimio/RT)
  • Regímenes Preferidos: Cisplatino solo o con 5-FU; Mitomicina C + 5-FU.
  • Otro Recomendado: Capecitabina.

Principios de Imagenología (PN-E)

Workup Inicial
  • Imagenología seccional Tórax/Abdomen/Pelvis (TC o RM Abdomen/Pelvis + Rx Tórax o TC Tórax).
  • TC/RM Pélvica para evaluación ganglionar si difícil clínicamente.
Estadificación
  • Imagenología seccional Tórax/Abdomen/Pelvis (como arriba).
  • Considerar FDG-PET/CT (base cráneo a medio muslo) si sospecha ganglios inguinales positivos.
Evaluación Respuesta Tratamiento
  • Imagenología seccional Tórax/Abdomen/Pelvis (como arriba).
  • Considerar FDG-PET/CT (base cráneo a medio muslo).
  • Evaluar respuesta y progresión si sospecha ganglios inguinales positivos.
Vigilancia
  • Considerar imagenología región inguinal (TC, RM o Ultrasonido) al momento del examen clínico si: examen anormal, obesidad, o cirugía inguinal previa.

Usar contraste cuando sea apropiado y no contraindicado.

Principios de Patología (PN-F)

Lesiones Precursoras (Alto Grado)
  • Neoplasia Intraepitelial Escamosa Peneana (PeIN), alto grado, asociada a VPH: Patrones basalioide, verrugoso (warty), otros (pagetoide, cél. claras).
  • PeIN Diferenciada, independiente de VPH.
Carcinoma Invasor
  • Carcinoma Escamoso asociado a VPH: Subtipos basalioide, verrugoso, cél. claras, linfoepitelioma-like, mixto.
  • Carcinoma Escamoso independiente de VPH: Subtipos usual (incl. pseudohiperplásico, pseudoglandular), verrucoso (incl. cuniculatum), papilar, sarcomatoide, mixto.
  • Carcinoma Escamoso NOS: (Si no se evalúa p16).
  • Otros tumores epiteliales: Adenoescamoso, Mucoepidermoide, Enf. Paget extramamaria.
Factores Pronósticos Patológicos (Carcinoma Escamoso)
  • Subtipo Histológico:
    • Agresivos: Basaloide, Cél. Claras, Sarcomatoide.
    • Mejor pronóstico (no metastatiza): Verrucoso.
  • Grado Histológico (1-3): Basado en diferenciación, pleomorfismo, queratinización.
  • Profundidad de invasión / Grosor tumoral.
  • Invasión Perineural (IPN).
  • Invasión Espacio Linfovascular (IVL).
  • Estado Márgenes Resección.
  • Estadío Patológico (pTNM).
Métodos Identificación VPH
  • Morfología / p16 (IHC) / Métodos moleculares.

Estadificación TNM (AJCC 8ª Ed.) (ST-1)

T (Tumor Primario)
  • Tis: Carcinoma in situ (PeIN).
  • Ta: Carcinoma escamoso localizado no invasivo.
  • T1: Invade lámina propia (glande), dermis/dartos (prepucio), tej. conectivo subepidérmico (cuerpo).
    • T1a: Sin IVL/IPN, no alto grado.
    • T1b: Con IVL y/o IPN o alto grado (G3/sarcomatoide).
  • T2: Invade cuerpo esponjoso (con/sin invasión uretra).
  • T3: Invade cuerpo cavernoso (con/sin invasión uretra).
  • T4: Invade estructuras adyacentes (escroto, próstata, pubis).
N (Ganglios Regionales)

Clínico (cN):

  • cN0: No palpables/visibles agrandados.
  • cN1: Palpable móvil unilateral.
  • cN2: Palpable móvil ≥2 unilateral O bilateral.
  • cN3: Masa inguinal fija palpable O adenopatía pélvica uni/bilateral.

Patológico (pN):

  • pN0: Sin metástasis.
  • pN1: ≤2 metástasis inguinales unilaterales, sin ENE.
  • pN2: ≥3 metástasis inguinales unilaterales O metástasis bilaterales, sin ENE.
  • pN3: ENE de metástasis ganglionar O metástasis ganglio pélvico, sin ENE.
M (Metástasis a Distancia)
  • M0: Sin metástasis a distancia.
  • M1: Metástasis a distancia presente.
Grupos Pronósticos/Estadíos Anatómicos AJCC
EstadíoTNM
0isTisN0M0
0aTaN0M0
IT1aN0M0
IIAT1b, T2N0M0
IIBT3N0M0
IIIAT1-3N1M0
IIIBT1-3N2M0
IVT4Cualquier NM0
Cualquier TN3M0
Cualquier TCualquier NM1

Abreviaturas Clave (ABBR-1)

CLIA: Enmiendas Mejora Lab. Clínico

dMMR: Deficiente Reparación Errores

DSNB: Biopsia Ganglio Centinela Dinámica

EBRT: RT Haz Externo

ENE: Extensión Extranodal

FNA: Aspiración Aguja Fina

FTSG: Injerto Piel Espesor Total

H&P: Historia y Ex. Físico

HIV: VIH

HPV: VPH

ILN: Ganglio Linfático Inguinal

ILND: Disección Gang. Ing.

IPN: Invasión Perineural

IVL: Invasión Linfovascular

MSI-H: Inestabilidad Microsatélite Alta

NGS: Secuenciación Nueva Generación

NOS: No Especificado Otra Manera

PeIN: Neoplasia Intraepitelial Peneana

PLN: Ganglio Linfático Pélvico

PLND: Disección Gang. Pélvica

QT: Quimioterapia

RT: Radioterapia

STSG: Injerto Piel Espesor Parcial

TIP: Paclitaxel, Ifosfamida, Cisplatino

TMB-H: Carga Mutacional Tumoral Alta

Esta herramienta es una guía educativa basada en las Guías de Práctica Clínica en Oncología (NCCN Guidelines®) para Cáncer de Pene (V2.2025). No reemplaza el juicio clínico profesional.

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