Guía Interactiva de Melanoma Cutáneo

Guía Interactiva de Melanoma Cutáneo

Basada en las directrices NCCN V2.2025.

Recursos Rápidos:

Evaluación y Estadíos Tempranos (0-II)

Presentación Clínica y Workup Preliminar (ME-1)

Lesión cutánea sospechosa.

Workup Preliminar:
  • H&P con atención a área locorregional, ganglios linfáticos y examen completo de piel.
  • Evaluación de factores de riesgo (ver ME-A).
Reporte de Patología (Biopsia):
  • Biopsia excisional (preferida) o incisional (ver ME-B).
  • Grosor de Breslow (mm).
  • Estado de ulceración (presente/ausente).
  • Tasa mitótica dérmica (#/mm²).
  • Estado de márgenes (profundo y periférico).
  • Microsatelitosis (presente/ausente).
  • Desmoplasia pura (si presente), Invasión linfovascular, Neurotropismo.

Estadío Clínico Resultante: 0, IA, IB, II, III, o IV.

No se recomienda análisis mutacional (BRAF) o GEP en este punto a menos que sea para guiar terapia sistémica o ensayo clínico.

Estadío 0 (In Situ), Estadío IA (T1a), IB (T1b) (ME-2)

Workup: H&P. No se recomiendan labs/imágenes de rutina.

Tratamiento Primario:

Escisión amplia con márgenes de 0.5-1 cm (ver ME-E).

Seguimiento: Ver ME-10.

Tratamiento Primario:

Escisión amplia con márgenes de 1 cm (Categoría 1) (ver ME-E).

Biopsia Ganglio Centinela (SLNB): No recomendada (riesgo <5%) a menos que haya incertidumbre microestadiaje (ver ME-F).

Seguimiento: Ver ME-10.

Tratamiento Primario:

Escisión amplia con márgenes de 1 cm (Categoría 1) (ver ME-E).

Biopsia Ganglio Centinela (SLNB): Discutir y considerar (riesgo 5%-10%) (ver ME-F).

  • Si SLN negativo -> Seguimiento (ME-10).
  • Si SLN positivo -> Workup y Tto. Estadío III (ME-5).

GEP pronóstico no recomendado para guiar decisiones clínicas.

Estadío IB (T2a) o II (T2b o >) (ME-3)

Workup: H&P. Labs/imágenes no recomendados de rutina, solo si para planificación qx o previo a tto sistémico (IIB/IIC).

Tratamiento Primario:
  • Discutir y ofrecer Biopsia Ganglio Centinela (SLNB) (riesgo >10%).
  • Escisión amplia con SLNB (Categoría 1) (Márgenes ME-E: 1-2cm para >1-2mm; 2cm para >2mm).
Resultados SLNB:
Tratamiento Adyuvante (Estadío Patológico IIB o IIC):
  • Ensayo clínico para Estadío II.
  • o Observación (ME-11).
  • o Pembrolizumab (Categoría 1).
  • o Nivolumab (Categoría 1).
  • y/o RT al sitio primario (Cat 2B) para alto riesgo recurrencia local (desmoplásico, neurotropismo, T4b, etc.).

Seguimiento: Ver ME-11.

Estadiaje patológico (con SLNB) fuertemente recomendado para IIB/IIC antes de considerar adyuvancia.

Adyuvancia reduce recaídas, impacto en OS necesita más seguimiento. Discutir pros/contras (beneficio vs. toxicidad, riesgo autoinmunidad) con paciente.

Proceder a Workup y Tratamiento Estadío III (ME-5).

Enfermedad Avanzada (Estadío III)

Estadío III (Satélites Microscópicos) (ME-4)

Al menos Estadío IIIB. Workup: H&P, imágenes baseline, testeo BRAF si considera adyuvancia.

Manejo:
  • Escisión amplia (Cat 1).
  • Discutir y ofrecer SLNB (si en biopsia inicial) O Considerar SLNB (si en espécimen escisión amplia y no hecho).
Resultados SLNB / Tratamiento Adyuvante:
  • SLN Positivo: Proceder a ME-5.
  • SLN Negativo o SLNB No Realizado:
    • Ensayo clínico.
    • o Observación.
    • o Terapia Sistémica (Preferidos: Nivolumab, Pembrolizumab, Dabrafenib/Trametinib si BRAF V600+).

Seguimiento: Ver ME-11.

Pacientes IIIB solo por microsatélites (SLN neg) tienen mejor supervivencia que SLN+. Aplicabilidad adyuvancia incierta.

Estadío III (Ganglio Centinela Positivo) (ME-5)

Workup: Considerar imágenes baseline. Testeo BRAF.

Tratamiento Primario (Ganglios):
  • Vigilancia activa cuenca ganglionar (US u otra imagen) sin CLND (Linfadenectomía Completa) (Preferido).
  • o CLND (solo en pacientes seleccionados) (ver ME-G).
Tratamiento Adyuvante:

Opciones basadas en riesgo de recurrencia:

  • Observación (Preferido para la mayoría de Estadío IIIA).
  • Terapia Sistémica (Preferidos, Cat 1):
    • Nivolumab.
    • Pembrolizumab.
    • Dabrafenib/Trametinib (si BRAF V600+).

Seguimiento: Ver ME-11.

Vigilancia ganglionar (si no CLND): US/imagen c/4m x 2a, luego c/6m x 3a.

Toxicidad adyuvancia puede superar beneficio en IIIA bajo volumen (<0.3mm). Adyuvancia probada en IIIA con metástasis ≥1mm.

CLND no es factor para decisión de adyuvancia.

Estadío III (Ganglio[s] Clínicamente Positivo[s]) (ME-6)

Workup: Biopsia (aguja gruesa preferida). Imágenes baseline. Testeo BRAF.

Tratamiento Primario:
  • Terapia Neoadyuvante (Preferidos):
    • Pembrolizumab.
    • Nivolumab/Ipilimumab (Categoría 1).
    • (Otros: Nivo solo, Nivo/Rela, Dab/Tram si BRAF+).
  • *SEGUIDO DE* Escisión amplia tumor primario + Linfadenectomía Terapéutica (TLND).
  • O Escisión amplia tumor primario + TLND (primero).
Tratamiento Adyuvante (Post-Qx):
  • Terapia Sistémica (Preferidos, Cat 1): Nivolumab, Pembrolizumab, Dabrafenib/Trametinib (si BRAF V600+).
  • y/o Considerar RT a cuenca ganglionar (Cat 2B) si alto riesgo recurrencia.
  • o Observación.

Proceder a manejo de Recurrencia Ganglionar Irresecable (ME-17).

Seguimiento: Ver ME-11.

Neoadyuvancia (Pembro o Nivo/Ipi) ha mostrado mejor Supervivencia Libre de Eventos (EFS) vs. adyuvancia sola en ensayos.

Estadío III (Satélite/En-Tránsito Clínico) (ME-7, ME-8)

Workup: Biopsia para confirmar. Imágenes baseline. Testeo BRAF.

Tratamiento Inicial:
  • Terapia sistémica neoadyuvante (ver ME-6).
  • o Escisión completa a márgenes limpios.
  • o Terapia intralesional (T-VEC).
Evaluación Respuesta / Tto Subsecuente:
  • Si NED (Sin Evidencia Enfermedad) -> Considerar Tto Adyuvante (Nivo [Cat 1], Pembro, Dab/Tram si BRAF+) u Observación (ME-11).
  • Si resección incompleta o progresión -> Tratar como Irresecable (ME-8).

Considerar SLNB para enf. satélite/en-tránsito resecable si cambia tto (Cat 2B).

Tratamiento Inicial:
  • Terapia Sistémica (Preferido) (ver MELSYS-1).
  • o Terapias Locales:
    • Inyección Intralesional: T-VEC (Cat 1, preferido), IL-2 (Cat 2B).
    • Considerar RT (Cat 2B).
    • Paliación (escisión limitada, ablación).
  • o Terapias Regionales (extremidad):
    • Infusión/Perfusión Aislada Extremidad (ILI/ILP) con Melfalán.
Evaluación Respuesta / Tto Subsecuente:
  • Si NED (post tto local/regional) -> Considerar Tto Adyuvante (Cat 2B) u Observación (ME-11).
  • Si NED (post tto sistémico) -> Observación (ME-11).
  • Si residual resecable -> Tratar como Resecable (ME-7).
  • Si residual/progresión irresecable -> Cambiar a otra opción de Tto Inicial.

ILI/ILP solo en centros con experiencia, para enf. solo en extremidad con progresión/contraindicación a tto estándar.

Enfermedad Metastásica (Estadío IV)

Workup Estadío IV Metastásico (ME-9)

  • Biopsia para confirmar (preferible core o excisional para análisis molecular).
  • LDH.
  • Imágenes (TC o PET/TC) para estadificación baseline y evaluar signos/síntomas.
  • Testeo mutación BRAF (y KIT en setting apropiado, o perfil genómico amplio).

Proceder a Tratamiento (ME-18).

Tratamiento Enfermedad Metastásica (ME-18)

Consulta multidisciplinaria.

Opciones:
  • Opciones dirigidas a metástasis:
    • Resección.
    • Terapia ablativa estereotáctica (SBRT).
    • T-VEC / Terapia Intralesional (lesiones accesibles).
  • o Terapia Sistémica (ver MELSYS-1).
Post-Terapia Dirigida:
  • Si NED -> Opciones Adyuvantes (Nivo [Cat 1], Pembro [Cat 1], Nivo/Ipi, BRAF/MEK si BRAF+, Ipi si post-PD1) u Observación (ME-11).
  • Si Enf. Residual -> Tratar como Diseminada.
Post-Terapia Sistémica:

Evaluar respuesta con imagen:

  • Negativo para otra enf. -> Resecar (si posible) -> NED (ver adyuvancia) o Enf. Residual (tratar como diseminada).
  • Positivo para otra enf. -> Tratar como Diseminada.
Opciones:
  • Sin Metástasis Cerebrales:
    • Terapia Sistémica (Preferido) (ver MELSYS-1).
    • Considerar resección paliativa/RT/T-VEC intralesional para enf. extracraneal sintomática.
    • Mejores cuidados de soporte / paliativos.
  • Con Metástasis Cerebrales:
    • Consulta multidisciplinaria (ver ME-L).
    • Tratar como Diseminada (opciones arriba).

Terapia Sistémica para Enf. Metastásica o Irresecable (MELSYS-1)

La elección depende de mutación BRAF, tto previo, carga tumoral, toxicidades.

Regímenes Preferidos:
  • Bloqueo Checkpoint Combinado (Preferido):
    • Nivolumab/Ipilimumab (Cat 1).
    • Nivolumab/Relatlimab (Cat 1).
  • Monoterapia Anti-PD-1:
    • Pembrolizumab (Cat 1).
    • Nivolumab (Cat 1).
Otros Regímenes Recomendados (si BRAF V600+):
  • Terapia Dirigida Combinada (Cat 1):
    • Dabrafenib/Trametinib.
    • Vemurafenib/Cobimetinib.
    • Encorafenib/Binimetinib.
  • Pembrolizumab/Ipilimumab dosis bajas (Cat 2B).

Inmuno combinada > Monoterapia anti-PD-1 (mejor R, PFS, OS; más toxicidad). Nivo/Ipi preferido sobre BRAF/MEK en 1ra línea por beneficio OS (DREAMseq).

La elección depende de la terapia previa. Si progresión >3 meses post-tto, se puede reintentar misma clase de agente.

Regímenes Preferidos:
  • Monoterapia Anti-PD-1 (si no previo).
  • Nivolumab/Ipilimumab (si no previo).
  • Nivolumab/Relatlimab (si no previo).
  • Pembrolizumab/Ipilimumab dosis bajas (post-PD1).
  • Terapia Combinada BRAF/MEK (si BRAF V600+ y no previo).
  • Terapia TIL (Lifileucel) (post-PD1 y post-BRAF/MEK si BRAF+).
Otros Regímenes Recomendados:
  • Ipilimumab.
  • IL-2 alta dosis.
Útil en Ciertas Circunstancias:
  • Inhibidores KIT (si mutación KIT).
  • Crizotinib/Entrectinib (si fusión ROS1).
  • Larotrectinib/Entrectinib (si fusión NTRK).
  • Trametinib (si fusión BRAF o mut no-V600).
  • Binimetinib (si mutación NRAS, post-inmuno) (Cat 2B).
  • Pembrolizumab/Lenvatinib (post-PD1).
  • Ipilimumab/T-VEC intralesional (Cat 2B).
  • Combinación BRAF/MEK + PD(L)-1 (si BRAF V600+).
  • Agentes Citotóxicos (Dacarbazina, Temozolomida, Paclitaxel, Carbo/Paclitaxel [preferidos]).

Seguimiento y Recurrencia

Seguimiento Estadío 0, IA-IIA (NED) (ME-10)

Ver también Recomendaciones Comunes (ME-12).

Estadío 0 (In Situ):
  • H&P (énfasis piel) al menos anualmente.
Estadío IA-IIA (NED):
  • H&P (énfasis ganglios y piel) c/6-12m x 5a, luego anualmente.
  • Labs/imágenes de rutina no recomendados (solo si síntomas).

Cualquier Recurrencia -> Proceder a workup/tto de recurrencia (ME-13, 14, 16, 18).

Seguimiento Estadío IIB-IV (NED) (ME-11)

Ver también Recomendaciones Comunes (ME-12).

Seguimiento:
  • H&P (énfasis ganglios y piel) c/3-6m x 2a, luego c/3-12m x 3a, luego anualmente.
  • Labs no recomendados de rutina (solo si indicado post-tto).
  • Imágenes (TC +/- RM cerebral) para evaluar síntomas.
  • Considerar imágenes (Cat 2B) c/3-12m x 2a, luego c/6-12m x 3a para detectar recurrencia asintomática.
  • No se recomiendan imágenes de rutina post 3-5 años.

Cualquier Recurrencia -> Proceder a workup/tto de recurrencia (ME-13, 14, 16, 18).

Frecuencia/intensidad seguimiento/imagen basado en riesgo condicional de recurrencia.

Recomendaciones Comunes Seguimiento (ME-12)

  • H&P (énfasis ganglios y piel) al menos anualmente. Modalidades prediagnósticas (dermatoscopia, fotografía corporal total) pueden ayudar.
  • Educar al paciente en autoexamen regular de piel y ganglios.
  • Educar en seguridad solar (evitación solar, ropa protectora, protector solar).
  • Si examen ganglionar equívoco, seguimiento corto y/o US (preferido) o TC, con biopsia dirigida si necesario.
  • Frecuencia seguimiento influenciada por riesgo recurrencia y nuevo primario (historia, nevos, etc.).
  • Considerar consejo genético si historia familiar/personal fuerte (≥3 melanomas invasivos, o mezcla melanoma/páncreas/astrocitoma) para CDKN2A, BRCA1/2, etc.

Recurrencia Cicatricial Verdadera (Enf. Persistente) (ME-13)

Presencia de in situ y/o fase crecimiento radial adyacente a cicatriz qx.

Workup:
  • Biopsia para confirmar. Workup apropiado a características tumor primario (ME-2 o ME-3).
Tratamiento:
  • Re-excisión sitio tumoral a márgenes apropiados (ME-E).
  • Considerar mapeo linfático / SLNB según histopatología recurrencia.
Tto Adyuvante:
  • Basado en estadío patológico de la recurrencia (seguir ME-2 o ME-3).

Recurrencia Local/Satélite/En-Tránsito (ME-14, ME-15)

Sin fase in situ/radial. Workup: Biopsia para confirmar. Imágenes para estadificar. Testeo BRAF.

Manejo idéntico a Estadío III (Satélite/En-Tránsito Clínico) (ver ME-7, ME-8 en pestaña Estadio III).

  • Resecable Limitada (ME-14): Tto Neoadyuvante, o Escisión Completa, o T-VEC. Si NED -> Adyuvancia (Nivo, Pembro, Dab/Tram si BRAF+) u Observación. Si recurrencia/irresecable -> Tratar como Irresecable.
  • Irresecable / Borderline (ME-15): Terapia Sistémica (preferido), o Terapia Local (T-VEC [Cat 1], IL-2, RT), o Terapia Regional (ILI/ILP). Si respuesta -> Adyuvancia/Observación.

Opción adyuvante «Útil» incluye Ipilimumab si exposición previa a anti-PD-1.

Recurrencia Ganglionar (ME-16)

Workup: Biopsia para confirmar. Imágenes para estadificar. Testeo BRAF.

Presentación:
  • Sin disección ganglionar previa Y Enfermedad limitada a recurrencia ganglionar:
    • Resecable: Terapia Neoadyuvante (Pembro, Nivo/Ipi) + TLND, O TLND primero. -> Luego Tto Adyuvante (Nivo, Pembro, Dab/Tram si BRAF+) y/o RT (Cat 2B) u Observación.
    • Irresecable: Ir a ME-17.
  • Con disección ganglionar previa: Ir a ME-17.
  • Enfermedad sistémica: Ir a ME-18 (Metastásica).

Seguimiento: Ver ME-11.

Enfermedad Limitada a Recurrencia Ganglionar (ME-17)

(Post-disección ganglionar previa) Workup: Biopsia, Imágenes, BRAF.

Tratamiento de Recurrencia:
  • Resecable: Terapia Neoadyuvante (Pembro, Nivo/Ipi) + Escisión recurrencia, O Escisión recurrencia +/- TLND (si incompleta previa).
  • Irresecable: Terapia Sistémica (preferido) (ver MELSYS-1) y/o RT paliativa y/o T-VEC intralesional y/o Cuidados paliativos.
Tratamiento Adyuvante (si resecado a NED):
  • Opciones Terapia Sistémica (Preferidos, Cat 1): Nivolumab, Pembrolizumab, Dabrafenib/Trametinib (si BRAF V600+).
  • Útil: Ipilimumab (si exposición previa anti-PD-1).
  • y/o Considerar RT a cuenca ganglionar (Cat 2B) si alto riesgo.
  • o Observación.

Seguimiento: Ver ME-11.

Recurrencia Metastásica a Distancia (ME-18)

Manejo idéntico a Estadío IV Metastásico (ver ME-18 en pestaña Estadio IV).

Estadificación AJCC 8ª Ed. (Resumen ST-1)

T (Tumor Primario)
Categoría TGrosorUlceración
Tis (In Situ)N/AN/A
T1≤1.0 mmDesconocida
T1a<0.8 mmSin ulceración
T1b<0.8 mmCon ulceración
0.8–1.0 mmCon o sin ulceración
T2>1.0–2.0 mmDesconocida
T2a>1.0–2.0 mmSin ulceración
T2b>1.0–2.0 mmCon ulceración
T3>2.0–4.0 mmDesconocida
T3a>2.0–4.0 mmSin ulceración
T3b>2.0–4.0 mmCon ulceración
T4>4.0 mmDesconocida
T4a>4.0 mmSin ulceración
T4b>4.0 mmCon ulceración
N (Ganglios Regionales y Metástasis Linfáticas)
Cat. N# Ganglios PositivosMetástasis Satélite/En-Tránsito/Microsatélite
N00No
N11 o (0 con metástasis linfáticas)
N1a1 clínicamente oculto (SLN)No
N1b1 clínicamente detectadoNo
N1c0Sí
N22-3 o (1 con metástasis linfáticas)
N2a2-3 clínicamente ocultos (SLN)No
N2b2-3 (al menos 1 clínicamente detectado)No
N2c1 (oculto o clínico)Sí
N3≥4 o (≥2 con metástasis linfáticas) o conglomerados
N3a≥4 clínicamente ocultos (SLN)No
N3b≥4 (al menos 1 clínico) o conglomeradosNo
N3c≥2 (ocultos o clínicos) o conglomeradosSí
M (Metástasis a Distancia)
Cat. MSitio AnatómicoLDH
M0Sin metástasis a distanciaN/A
M1aPiel, tej. blandos, músculo, ganglios no regionales
M1a(0)…No elevada
M1a(1)…Elevada
M1bPulmón (con/sin sitios M1a)
M1b(0)…No elevada
M1b(1)…Elevada
M1cVísceras no-SNC (con/sin sitios M1a/M1b)
M1c(0)…No elevada
M1c(1)…Elevada
M1dSNC (con/sin sitios M1a/M1b/M1c)
M1d(0)…Normal
M1d(1)…Elevada

P. Riesgo, Biopsia, Patología y Molecular (ME-A, B, C)

Factores de Riesgo para Melanoma Primario (ME-A)
  • Sexo masculino, Edad >50
  • Fenotipo: Nevos atípicos/displásicos, alto conteo de nevos, tendencia a quemadura solar, piel/ojos/cabello claros.
  • Historia Médica: Múltiples quemaduras solares, cáncer de piel no melanoma, inmunosupresión (trasplante, VIH).
  • Genética: Mutaciones germinales (CDKN2A, CDK4, BAP1, etc.), historia familiar/personal de ≥2 melanomas, historia familiar de cáncer páncreas/riñón/mama.
  • Ambiental: Uso de camas solares, alta exposición solar intermitente (tronco/extremidades) o crónica (cabeza/cuello).
Principios de Biopsia y Patología (ME-B)
Biopsia:
  • Biopsia excisional completa (escisión fusiforme, punch, o «deep shave»/saucerización) con márgenes 1-3mm es preferida.
  • Biopsia incisional/punch (grosor completo) aceptable en áreas anatómicas difíciles (cara, acral) o lesiones grandes.
  • Evitar biopsia por afeitado superficial (tangencial) si se sospecha invasión.
Reporte Patológico:
  • Elementos Mínimos (T stage): Grosor de Breslow (a 0.1mm), Ulceración (presente/ausente).
  • Otros Elementos Recomendados: Tasa mitótica dérmica (#/mm²), Microsatélites, Estado de márgenes, Invasión linfovascular, Neurotropismo, Subtipo histológico (desmoplásico puro vs. mixto), Regresión extensa.
Principios de Testeo Molecular (ME-C)
Testeo Diagnóstico/Pronóstico:
  • Tests moleculares (CGH, FISH, GEP) pueden ayudar en lesiones melanocíticas equívocas, como adjunto a histopatología experta.
  • GEP Pronóstico (Perfil Expresión Génica): No recomendado de rutina. No reemplaza estadiaje patológico (SLNB). No debe guiar decisiones clínicas fuera de ensayos.
Testeo Mutaciones Somáticas (Indicaciones):
  • No recomendado para Estadío I-II (excepto ensayo clínico).
  • Recomendado testeo BRAF para Estadío III alto riesgo (si se considera terapia BRAF-dirigida).
  • Recomendado testeo BRAF (y KIT en acral/mucosal) para Estadío IV o recurrencia.
  • Considerar perfil genómico amplio (NGS) si guiará tto o ensayo clínico.
Mutaciones Específicas:
  • BRAF: V600 (E, K, R) predice respuesta a inhibidores BRAF/MEK.
  • KIT: Raro en cutáneo, más en acral/mucosal. Exones 11/13 sensibles a Imatinib.
  • NRAS: ~15%. Mal pronóstico. Predice respuesta a inhibidores MEK (baja).
  • Otras (raras): Fusiones NTRK, ALK, ROS1.
Biomarcadores para Inmunoterapia:
  • PD-L1: No debe guiar decisión clínica. Utilidad incierta.
  • Carga Mutacional Tumoral (TMB): Uso sigue siendo investigacional.

Principios de Cirugía (ME-E, F, G)

Márgenes Quirúrgicos Escisión Amplia (ME-E)
Grosor TumorMárgenes Periféricos Recomendados
In Situ0.5 – 1 cm
≤1.0 mm1 cm (Categoría 1)
>1.0 – 2.0 mm1 – 2 cm (Categoría 1)
>2.0 – 4.0 mm2 cm (Categoría 1)
>4.0 mm2 cm (Categoría 1)

Escisión invasiva incluye tejido hasta la fascia (preservada). Márgenes pueden modificarse por anatomía/función.

Cirugía Mohs (MMS) no recomendada para melanoma invasivo si márgenes estándar son posibles. Considerar selectivamente para T1a en áreas constreñidas (cara, acral) o MIS/Lentigo Maligno (LM).

Considerar Imiquimod tópico o RT para MIS/LM con márgenes positivos si re-resección no factible.

Biopsia Ganglio Linfático Centinela (SLNB) (ME-F)
Principios Generales:
  • Procedimiento de estadificación preciso para pronóstico en Estadío Clínico I/II.
  • Estatus SLN impacta decisiones (vigilancia ganglionar, CLND, adyuvancia, seguimiento).
  • SLN+ (Estadío III) se asocia con peor supervivencia.
Recomendaciones:
  • No recomendado si riesgo <5% (ej. T1a [<0.8mm no ulcerado] sin factores adversos).
  • Discutir y Considerar si riesgo 5-10% (ej. T1b [<0.8mm ulcerado o 0.8-1.0mm]).
  • Discutir y Ofrecer si riesgo >10% (ej. T2a [>1.0mm] o mayor).
  • Omitir si comorbilidades significativas o paciente no actuará según resultado.
  • GEP predictivo no debe reemplazar discusión SLNB.
  • Considerar SLNB en recurrencia local/en-tránsito resecable si cambia tto (Cat 2B).

Rol de SLNB en desmoplásico puro es controversial (baja positividad).

Linfadenectomía Completa (CLND) / Terapéutica (TLND) (ME-G)
CLND (Post-SLNB Positivo):
  • Resultados de MSLT-II y DeCOG-SLT mostraron que CLND no mejora supervivencia comparado con vigilancia activa (US ganglionar).
  • Vigilancia activa es preferida (ver ME-5).
  • CLND se considera solo en escenarios clínicos muy seleccionados (ej. inhabilidad para seguir vigilancia, alta carga tumoral SLN predice más ganglios+).
TLND (Para Ganglios Clínicamente Positivos):
  • Disección anatómicamente completa de cuenca ganglionar involucrada es requerida.
  • Considerar disección pélvica si ganglios inguinales clínicos (+), ≥3 ganglios inguinales microscópicos (+), o ganglio Cloquet (+).
Linfedema:
  • Aconsejar y educar pacientes (especialmente post-disección axilar/inguinal) sobre signos/síntomas.
  • Referir a terapeuta certificado si necesario.

Principios de Terapias (ME-H, I, J, K, L)

P. Radioterapia (RT) (ME-H)
  • Enfermedad Primaria: RT Definitiva (opción para MIS/LM inoperable). RT Adyuvante (Cat 2B) para Desmoplásico alto riesgo (neurotropismo extenso, márgenes cercanos).
  • Enfermedad Regional: RT Adyuvante (Cat 2B) a cuenca ganglionar si alto riesgo recurrencia (extensión extracapsular, ganglios grandes/múltiples). Reduce recurrencia nodal, sin beneficio OS probado. RT Definitiva/Paliativa para enf. irresecable.
  • Metástasis Distante (Cerebro): Ver ME-L.
  • Metástasis Extracraneal: Paliativa (dosis/fraccionamiento variado, ej. 30 Gy/10fx, 20 Gy/5fx, 8 Gy/1fx) o Ablativa (SBRT) para oligometástasis.
  • Interacciones: Sostener inhibidores BRAF/MEK ≥3 días antes/después RT fraccionada y ≥1 día antes/después SRS. Inmunoterapia parece no tener interacciones adversas claras.
P. Terapia Neoadyuvante (ME-I)
  • Beneficios: Mejora EFS (Supervivencia Libre Eventos) vs. adyuvancia sola (SWOG1801: Pembro; NADINA: Nivo/Ipi). Respuesta Patológica Mayor (MPR) <10% tumor viable, se correlaciona con mejor supervivencia.
  • Candidatos: Estadío III resecable (ganglios clínicos, en-tránsito), enf. borderline, oligometástasis resecable, recurrencia ganglionar.
  • Consideraciones Patología: Reportar respuesta (pCR, near-pCR/MPR, pPR, pNR). MPR (pCR + near-pCR) se asocia a >90% RFS.
  • Regímenes: Pembro x 3 dosis (SWOG1801), Nivo/Ipi (Nivo 240mg / Ipi 80mg) x 2 dosis (NADINA).
  • Tto Adyuvante (Post-Neoadyuvante): SWOG1801 completó 1 año Pembro. NADINA/PRADO omitieron tto adyuvante y TLND en pacientes con MPR.
Consideraciones Terapia Sistémica (ME-J)
Elección 1ra Línea (Metastásico):
  • Inmunoterapia (Nivo/Ipi, Nivo/Rela, Anti-PD1 solo) superior a Terapia Dirigida (DREAMseq).
  • Inmuno Combinada vs. Monoterapia: Combinada (Nivo/Ipi, Nivo/Rela) tiene >R, >PFS, >OS vs. Anti-PD1 solo, pero >toxicidad. Considerar comorbilidades, carga tumoral, preferencia paciente.
  • BRAF/MEK (si BRAF+): Preferido si respuesta rápida necesaria (alta carga, sintomático).
Consideraciones Adyuvancia:
  • Observación vs. Terapia: Terapia (Anti-PD1, BRAF/MEK) mejora RFS; impacto OS indefinido. Observación es opción (especialmente IIIA bajo riesgo <1mm).
  • Elección Terapia Adyuvante: Anti-PD1 vs. BRAF/MEK tienen eficacia similar. Considerar toxicidad (inmuno a largo plazo) vs. oral (BRAF/MEK). Ipilimumab solo en casos muy raros (post-PD1).
Progresión / Duración:
  • Pseudoprogresión: En inmuno, aumento inicial puede preceder regresión. Considerar continuar tto 6-10 sem post-progresión RECIST si asintomático.
  • Progresión >3 meses post-tto: Reintentar misma clase de agente es razonable.
Manejo Toxicidades (ME-K)
Terapia Dirigida (BRAF/MEK):
  • Dermatológica: Evaluación dermatológica regular. BRAF-inhib solos causan Ca escamoso, fotosensibilidad (menos con MEK-inhib).
  • Pirexia (Fiebre): Común (~55%) con BRAF/MEK inhib (vs ~20% solo BRAF). Episódica. Manejar sosteniendo tto, antipiréticos, fluidos. Reiniciar a dosis completa. Corticoides (prednisona 10mg) si severa/prolongada.
Inmunoterapia (Checkpoint):
  • Ver Guías NCCN Manejo Toxicidades Relacionadas con Inmunoterapia.
Manejo Metástasis Cerebrales (ME-L)

Evaluación multidisciplinaria (Neurocx, RT Onc, Med Onc) recomendada.

Selección Tto Inicial (Cerebro vs. Sistémico):
  • Terapia Local (Cerebro) primero: Generalmente preferida si síntomas, >3cm, hemorragia, corteza elocuente.
  • Terapia Sistémica primero: Considerar si metástasis asintomáticas <3cm, sin corticoides, O alta carga extracraneal.
Terapia Local (Cerebro):
  • Cirugía: Preferida para lesiones grandes, sintomáticas, únicas, resecables.
  • Radiocirugía Estereotáctica (SRS): Preferida. Dosis 15-24 Gy/1fx (según tamaño). Fraccionada (ej. 24-27 Gy/3fx) para lesiones >3-4cm o cavidades qx grandes.
  • RT Holocraneal (WBRT): Paliativa solo si SRS no factible. No recomendada adyuvante post-Cx/SRS.
  • Manejo Síntomas: Corticoides (dosis mínima), Anticonvulsivos (si crisis), Bevacizumab (para radionecrosis).
Terapia Sistémica (para Met Cerebrales):
  • Asintomáticas (sin corticoides): Nivo/Ipi (1mg/3mg) (preferido, alta actividad intracraneal). Anti-PD1 solo (actividad modesta). BRAF/MEK (si BRAF V600+).
  • Sintomáticas (con corticoides): BRAF/MEK (si BRAF V600+) puede dar respuesta rápida.
  • Requiere vigilancia cercana con RM cerebral c/6-8 sem.

Principios de Imagen (ME-D)

Modalidades:
  • US Cuenca Ganglionar (requiere expertise).
  • Imágenes sección cruzada: TC Tórax/Abdomen/Pelvis con contraste y/o PET/TC cuerpo entero.
  • RM Cerebral con/sin contraste (preferida para cerebro).
Workup (Baseline):
  • Estadío 0, IA, IB, II: No recomendadas de rutina. Solo si síntomas, planificación qx, o previo a adyuvancia (IIB/IIC).
  • Estadío IIIA (SLN+): Considerar imágenes baseline.
  • Estadío IIIB/C/D: Realizar imágenes baseline (sección cruzada +/- cerebro).
  • Recurrencia (Local, Nodal): Realizar imágenes baseline (sección cruzada +/- cerebro).
  • Estadío IV / Recurrencia Distante: Realizar imágenes (sección cruzada Y cerebro).
Evaluación Respuesta a Tto:
  • Neoadyuvante: Imágenes post 6-12 sem.
  • Terapia sistémica activa: Imágenes c/2-6 meses.
Seguimiento (Vigilancia en NED):
  • Individualizar según riesgo. Detección por imagen de recurrencia asintomática tiene beneficio incierto en supervivencia.
  • Estadío 0, IA-IIA: No recomendadas de rutina.
  • Estadío IIB-IV: Considerar (Cat 2B) imágenes (sección cruzada +/- cerebro) c/3-12m x 2a, luego c/6-12m x 3a. No recomendadas rutina post 3-5a.
  • Post-SLN+ (sin CLND): US ganglionar c/4m x 2a, luego c/6m x 3a (preferido si expertise).
  • Alto Riesgo IIIB+: RM cerebral periódica x 3a puede ser apropiada.

Abreviaturas (ABBR-1)

CAP: Colegio Patólogos Americanos

CGH: Hibridación Genómica Comparada

CLIA: Enmiendas Mejora Lab Clínico

CLND: Linfadenectomía Completa

CNS: Sistema Nervioso Central

CP: Clínico-Patológico

CR: Respuesta Completa

CSD: Daño Solar Crónico

DFS: Supervivencia Libre Enfermedad

EBRT: RT Haz Externo

EFS: Supervivencia Libre Eventos

FDG: Fluorodeoxiglucosa

FISH: Hibridación In Situ Fluorescente

FNA: Punción Aspiración Aguja Fina

GEP: Perfil Expresión Génica

H&E: Hematoxilina y Eosina

H&P: Historia y Físico

HA: Evitación Hipocampal

HCT: Trasplante Células Hematopoyéticas

ICCR: Colaboración Int. Reporte Cáncer

IGRT: RT Guiada por Imagen

IHQ: Inmunohistoquímica

ILI: Infusión Aislada Extremidad

ILN: Ganglio Linfático Índice

ILP: Perfusión Aislada Extremidad

IMRT: RT Intensidad Modulada

INMC: Consorcio Int. Melanoma Neoadyuvante

irAE: Evento Adverso Relacionado Inmune

irPR: Respuesta Patológica Relacionada Inmune

ITRS: Puntuación Respuesta Inmunoterapia

LDH: Lactato Deshidrogenasa

LM: Lentigo Maligno

MIS: Melanoma In Situ

MMS: Cirugía Micrográfica Mohs

MPR: Respuesta Patológica Mayor

MSS: Supervivencia Específica Melanoma

NED: Sin Evidencia Enfermedad

NGS: Secuenciación Nueva Generación

ORR: Tasa Respuesta Objetiva

OS: Supervivencia Global

pCR: Respuesta Patológica Completa

PD-1: Muerte Programada 1

PD-L1: Ligando PD-1

PFS: Supervivencia Libre Progresión

PR: Respuesta Parcial

pNR: No Respuesta Patológica

pPR: Respuesta Patológica Parcial

RFS: Supervivencia Libre Recaída

SBRT: Radioterapia Corporal Estereotáctica

SD: Enfermedad Estable

SLN: Ganglio Linfático Centinela

SLNB: Biopsia Ganglio Centinela

SNP: Polimorfismo Nucleótido Único

SPECT: Tomografía Computarizada Emisión Fotón Único

SRS: Radiocirugía Estereotáctica

SRT: Radioterapia Estereotáctica

TIL: Linfocito Infiltrante Tumor

TLND: Linfadenectomía Terapéutica

VEGF: Factor Crecimiento Endotelial Vascular

WBRT: Radioterapia Holocraneal

Esta herramienta es una guía educativa basada en las Guías de Práctica Clínica en Oncología (NCCN Guidelines®) para Melanoma Cutáneo (V2.2025). No reemplaza el juicio clínico profesional.

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