Guía Interactiva de GIST

Guía Interactiva de Tumores del Estroma Gastrointestinal (GIST)

Basada en las directrices NCCN V1.2025.

Seleccione el Tópico del Flujograma:

Recursos Rápidos:

Estudio Inicial en Presentación Primaria (GIST-1)

Presentación Primaria

Evaluación por equipo multidisciplinario experto en GIST.
Masa conocida o sospechosa clínicamente de GIST.
Imágenes (Ver GIST-F).
Realizar genotipificación (GIST-B) si se considera terapia médica.

Manejo Basado en Evaluación Diagnóstica

GIST Gástrico muy pequeño (<2 cm)

Considerar EUS-FNAB o EUS-CNB (Ver GIST-A).

Sin características de alto riesgo (EUS o biopsia)

Considerar vigilancia periódica endoscópica o radiográfica.

Con características de alto riesgo (EUS o biopsia)

Resección quirúrgica completa (Ver GIST-C).

Ver GIST-3

GIST >2 cm o No Gástrico

Resecable con morbilidad mínima

Resección quirúrgica completa (Ver GIST-C).

Ver GIST-3

Resecable con morbilidad significativa

Biopsia para diagnóstico, pruebas moleculares y estratificación de riesgo (si es factible).

Ver GIST-2

Enfermedad Irresecable o Metastásica

Biopsia para diagnóstico, pruebas moleculares y estratificación de riesgo.

Ver GIST-4

GIST Resecable con Morbilidad Significativa (Neoadyuvancia) (GIST-2)

Terapia Neoadyuvante Basada en Pruebas de Mutación

Pruebas requeridas: Pruebas de mutación (NGS) + Inmunohistoquímica (IHC) SDHB.

Imatinib: para mutaciones KIT o PDGFRA (excluyendo mutaciones insensibles a imatinib como D842V).
Avapritinib: para GIST con mutaciones PDGFRA exón 18 insensibles a imatinib (incluyendo D842V).
Terapias dirigidas a NTRK: para fusiones NTRK.
GIST deficiente en SDH: Sunitinib, Observación (Cat 2B), o Ensayo Clínico.
Terapias dirigidas a BRAF: para ciertas mutaciones BRAF.
Omitir neoadyuvancia: si hay otras mutaciones no listadas.

La terapia neoadyuvante solo se considera si la morbilidad quirúrgica puede reducirse. La respuesta máxima puede requerir 6+ meses.

Evaluación de Respuesta y Seguimiento

Imágenes para evaluar respuesta al tratamiento (Ver GIST-F). PET/CT puede indicar eficacia temprana (2-4 sem).

Respuesta o Enfermedad Estable

Cirugía (si es factible) después de respuesta máxima (Ver GIST-C).

Ver GIST-3

Progresión

Cirugía (si es factible) (Ver GIST-C).

Ver GIST-3

Si la cirugía no es factible:

Ver GIST-5

Resultados Postoperatorios y Tratamiento Adyuvante (GIST-3)

Resultados Postoperatorios

Completamente resecado (R0/R1) (sin terapia neoadyuvante)

Completamente resecado (R0/R1) (después de neoadyuvancia con imatinib)

Completamente resecado (R0/R1) (después de neoadyuvancia con otro agente)

Enfermedad residual macroscópica (R2) O Ruptura tumoral (preoperatoria/intraoperatoria)

Tratamiento Adyuvante y Seguimiento

Resecado (sin neoadyuvancia O post-imatinib):

Observar (enfermedad de bajo riesgo o tumores no sensibles a imatinib).
O Imatinib adyuvante (Cat 1) preferido para riesgo significativo de recurrencia (riesgo moderado o alto si hay mutación sensible a imatinib). (Ver GIST-A).
La duración óptima es desconocida; los datos respaldan al menos 3 años para alto riesgo.

Resecado (post-otro neoadyuvante):

Observar.

Enfermedad residual (R2) O Ruptura:

Considerar como enfermedad metastásica.
Ver GIST-4 (para Terapia Sistémica GIST-E).

Seguimiento (para enfermedad resecada)

H&P e Imágenes (Ver GIST-F) cada 3-6 meses por 5 años (cada 3 meses si es de alto riesgo), luego anualmente.

Después de 10 años, individualizar vigilancia.

Si hay Recurrencia ➔ Ver GIST-4

GIST Irresecable, Recurrente o Metastásico (GIST-4)

Presentación

Enfermedad primaria irresecable O Enfermedad recurrente o metastásica.

Evaluación y Terapia de Primera Línea

Imágenes basales (Ver GIST-F).
Pruebas de mutación (NGS) + IHC SDHB (Ver GIST-B).
Iniciar Inhibidor de Tirosina Quinasa (TKI) apropiado según mutación (Ver GIST-E).

Evaluación de Respuesta y Seguimiento

Imágenes para evaluar respuesta (Ver GIST-F). PET/CT puede indicar eficacia temprana.

Respuesta

Continuar TKI.

Obtener consulta quirúrgica.

Considerar resección (Ver GIST-C).

Resección ➔ Ver GIST-3

Continuar TKI ➔ Ver «Enfermedad Estable»

Enfermedad Estable

Continuar TKI.

Se recomienda terapia sistémica de por vida para GIST sensible a TKI.

H&P e Imágenes (GIST-F)

Progresión

Ver GIST-5

Tratamiento para Enfermedad Progresiva (GIST-5)

Progresión Limitada

Continuar con la misma dosis de TKI Y considerar opciones locales para las lesiones en progresión:
- Resección (si es factible) (GIST-C)
- Procedimientos de ablación o embolización (GIST-D)
- RT paliativa (Cat 2B)
Si se trató previamente con dosis estándar de imatinib:
- Cambiar a TKI alternativo (GIST-E) (ej. Sunitinib, Cat 1)
- O Aumento de dosis de imatinib (más efectivo para mutación KIT exón 9)

Progresión Generalizada (Sistémica)

(PS 0-2)

Si la enfermedad progresa con imatinib o avapritinib:

Cambiar a TKI alternativo (Ver GIST-E).
O Aumento de dosis de imatinib (si se trató previamente con dosis estándar; más efectivo para mutación KIT exón 9).

Si la enfermedad progresa a pesar de terapias previas:

Ensayo clínico.
Considerar otras opciones listadas en GIST-E.
Considerar repetir biopsia tumoral para identificar mutaciones infrecuentes.
Mejores cuidados de soporte (se puede considerar la reintroducción de imatinib para paliación).

Principios de Biopsia y Estratificación de Riesgo (GIST-A)

Se prefiere la biopsia transmural endoscópica (ej. EUS-FNAB) sobre la percutánea transperitoneal para reducir el riesgo de siembra peritoneal.
La biopsia percutánea guiada por imagen puede ser apropiada para confirmar enfermedad localmente avanzada o metastásica.
La biopsia es necesaria para confirmar el diagnóstico de GIST primario antes de iniciar terapia preoperatoria (neoadyuvante).
El diagnóstico se basa en el examen microscópico, apoyado por IHC (SDHB, CD117, DOG1) y pruebas moleculares (KIT, PDGFRA, etc.).

Se determina SIN exposición previa a terapia TKI.
La tasa mitótica puede no ser precisa en biopsias pequeñas o después de terapia neoadyuvante. En esos casos, basar el riesgo en parámetros clínicos, tamaño y ubicación.
El tamaño del tumor y la tasa mitótica se usan para predecir el potencial maligno.
Los GIST gástricos suelen ser indolentes, especialmente si <2 cm.
Los GIST no gástricos (ej. intestino delgado) tienden a ser más agresivos.
La ruptura tumoral se asocia con un riesgo mucho mayor de recurrencia.

Tabla 1: GIST Gástrico – Potencial Maligno (Resumen)

Tamaño Tumor	Tasa Mitótica (en 50 HPF)	Riesgo
≤2 cm	≤5	Ninguno
>2 cm a ≤5 cm	≤5	Muy bajo (1.9%)
>2 cm a ≤5 cm	>5	Moderado (16%)
>5 cm a ≤10 cm	≤5	Bajo (3.6%)
>5 cm a ≤10 cm	>5	Alto (55%)
>10 cm	≤5	Moderado (12%)
>10 cm	>5	Alto (86%)

Tabla 2: GIST No Gástrico (Intestino, Colorrectal) – Potencial Maligno (Resumen)

Tamaño Tumor	Tasa Mitótica (en 50 HPF)	Riesgo
≤2 cm	≤5	Ninguno
≤2 cm	>5	Alto (50-54%)
>2 cm a ≤5 cm	≤5	Bajo (4.3-8.5%)
>2 cm a ≤5 cm	>5	Alto (50-73%)
>5 cm a ≤10 cm	≤5	Moderado (24%)
>5 cm a ≤10 cm	>5	Alto (85%)
>10 cm	≤5	Alto (34-57%)
>10 cm	>5	Alto (71-90%)

Principios de Pruebas de Mutación (GIST-B)

~80% de GIST tienen mutación en KIT; 5-10% en PDGFRA.
Las pruebas de mutación (KIT y PDGFRA) deben realizarse si se consideran TKI, ya que predicen la respuesta.
Respuesta a Imatinib:
- KIT exón 11: Buena respuesta.
- KIT exón 9: Menor respuesta a 400 mg; mejor PFS con 800 mg (400 mg BID).
- PDGFRA: La mayoría responde, EXCEPTO D842V.
Respuesta a Avapritinib:
- PDGFRA D842V: Responde a Avapritinib (es resistente a Imatinib y otros TKI).
Resistencia Secundaria: Usualmente por nuevas mutaciones en KIT/PDGFRA.
- Sunitinib: Indicado para resistencia/intolerancia a imatinib.
- Regorafenib: Indicado post-imatinib y sunitinib.
- Ripretinib: Indicado post-imatinib, sunitinib y regorafenib.
GIST «Wild-Type» (10-15%):
- La mayoría tiene inactivación del complejo SDH (detectable por pérdida de IHC SDHB).
- Todos los GIST sin mutación KIT/PDGFRA deben testearse para deficiencia de SDH y otros drivers (NGS).
- Otros drivers: BRAF, NF1, Fusiones NTRK, Fusiones FGFR.
- GIST deficientes en SDH: Suelen ser resistentes a imatinib. Pueden beneficiarse de sunitinib o regorafenib. Se recomienda consejería genética (riesgo de paraganglioma).
Se debe considerar testeo germinal de KIT/PDGFRA si hay historia familiar, GIST multifocal, o GIST NF1/SDH-deficiente.

Principios Generales de Cirugía (GIST-C)

El objetivo es resecar el tumor con márgenes histológicamente negativos (R0).
Rara vez se indican resecciones anatómicas extensas (ej. gastrectomía total). Resección segmentaria o en cuña suele ser apropiada.
La linfadenectomía usualmente NO es necesaria (baja incidencia de metástasis ganglionar).
- Excepción: Considerar en GIST SDH-deficiente.
Los GIST son frágiles. EVITAR la ruptura tumoral (violación de la pseudocápsula).
La biopsia incisional debe evitarse estrictamente.
La re-resección generalmente no está indicada para márgenes microscópicamente positivos (R1).
Se debe evitar la resección multivisceral compleja. Si se requiere, considerar terapia preoperatoria (neoadyuvante) (GIST-2).
El abordaje mínimamente invasivo (laparoscópico) puede considerarse en ubicaciones favorables, retirando la pieza en bolsa.

La terapia molecular (TKI) es el tratamiento primario.

La cirugía puede estar indicada para:

Tumores previamente irresecables después de una respuesta favorable a la terapia sistémica.
Manejo de sangrado sintomático, obstrucción o perforación.
Progresión unifocal mientras otros sitios responden a TKI.
Enfermedad progresiva multifocal de bajo volumen que es resecable de forma segura.

Agentes de Terapia Sistémica y Regímenes (GIST-E)

Regímenes Preferidos (Basados en Mutación):

Imatinib: para mutaciones KIT o PDGFRA sensibles.
Avapritinib: para GIST con PDGFRA exón 18 insensibles a imatinib (incluyendo D842V).

Útil en Ciertas Circunstancias:

Fusiones NTRK: Larotrectinib, Entrectinib, Repotrectinib.
GIST Deficiente en SDH: Sunitinib.
GIST Mutado BRAF V600E: Dabrafenib + trametinib.

Régimen Preferido:

Imatinib Adyuvante: para pacientes con riesgo significativo de recurrencia (riesgo moderado o alto) (Categoría 1).

Terapia de Primera Línea (Preferidos):

Imatinib (Cat 1) (para mutaciones sensibles).
Avapritinib (Cat 1) (para PDGFRA exón 18 insensibles a imatinib, incl. D842V).

Terapia de Segunda Línea (Preferidos):

Sunitinib (Cat 1).
Dasatinib (para PDGFRA D842V).

Terapia de Tercera Línea (Preferido):

Regorafenib (Cat 1).

Terapia de Cuarta Línea (Preferido):

Ripretinib 150 mg diarios (Cat 1) (si no se recibió previamente).

Opciones Adicionales (Post-Progresión):

Aumento de dosis de Ripretinib a 150 mg BID.
Cabozantinib.
Everolimus + TKI.
Nilotinib.
Pazopanib.
Ponatinib.
Sorafenib.

Principios de Imagen (GIST-F)

GIST <2 cm: TC abdomen/pelvis con contraste y/o MRI abdomen/pelvis con y sin contraste.
Todos los otros GIST: TC abdomen/pelvis con contraste y/o MRI abdomen/pelvis con y sin contraste.
Considerar imagen de tórax basal (Rx o TC) para enfermedad irresecable o metastásica.

Obtener TC o MRI basal. Considerar FDG-PET/CT basal si se usará para seguimiento.
Evaluación de respuesta a TKI: TC o MRI cada 8-12 semanas.
FDG-PET/CT: Puede dar indicación de actividad de TKI después de 2-4 semanas si se necesita una lectura rápida.
La progresión se determina por TC o MRI; FDG-PET/CT puede usarse para aclarar si TC/MRI son ambiguos.

Post-resección completa (primaria): TC o MRI cada 3-6 meses por 5 años, luego anualmente.
Después de 10 años, vigilancia individualizada.
Vigilancia menos frecuente puede ser aceptable para tumores de bajo riesgo.
Post-resección incompleta (R2) o metastásico: TC o MRI cada 3-6 meses.

Estadificación TNM AJCC 8ª Ed. (Resumen) (ST-1)

La estadificación de GIST depende de T, N, M y la Tasa Mitótica. Los grupos pronósticos son DIFERENTES para GIST Gástrico vs. GIST de Intestino Delgado.

Definiciones T, N, M

T1: ≤2 cm
T2: >2 cm a ≤5 cm
T3: >5 cm a ≤10 cm
T4: >10 cm
N0: Sin metástasis ganglionar
N1: Metástasis ganglionar regional
M0: Sin metástasis a distancia
M1: Metástasis a distancia

Grado (Tasa Mitótica)

Bajo: ≤5 mitosis por 5 mm² (o por 50 HPF)
Alto: >5 mitosis por 5 mm² (o por 50 HPF)

Grupos Pronósticos: GIST Gástrico

Estadío	T	N	M	Tasa Mitótica
IA	T1 o T2	N0	M0	Bajo
IB	T3	N0	M0	Bajo
II	T1	N0	M0	Alto
	T2	N0	M0	Alto
	T4	N0	M0	Bajo
IIIA	T3	N0	M0	Alto
IIIB	T4	N0	M0	Alto
IV	Cualq. T	N1	M0	Cualq.
	Cualq. T	Cualq. N	M1	Cualq.

Grupos Pronósticos: GIST Intestino Delgado

Estadío	T	N	M	Tasa Mitótica
I	T1 o T2	N0	M0	Bajo
II	T3	N0	M0	Bajo
IIIA	T1	N0	M0	Alto
	T4	N0	M0	Bajo
IIIB	T2	N0	M0	Alto
	T3	N0	M0	Alto
	T4	N0	M0	Alto
IV	Cualq. T	N1	M0	Cualq.
	Cualq. T	Cualq. N	M1	Cualq.

Recursos Rápidos:

Estudio Inicial en Presentación Primaria (GIST-1)

Presentación Primaria

Manejo Basado en Evaluación Diagnóstica

GIST Gástrico muy pequeño (<2 cm)

GIST >2 cm o No Gástrico

Enfermedad Irresecable o Metastásica

GIST Resecable con Morbilidad Significativa (Neoadyuvancia) (GIST-2)

Terapia Neoadyuvante Basada en Pruebas de Mutación

Evaluación de Respuesta y Seguimiento

Resultados Postoperatorios y Tratamiento Adyuvante (GIST-3)

Resultados Postoperatorios

Tratamiento Adyuvante y Seguimiento

Seguimiento (para enfermedad resecada)

GIST Irresecable, Recurrente o Metastásico (GIST-4)

Presentación

Evaluación y Terapia de Primera Línea

Evaluación de Respuesta y Seguimiento

Tratamiento para Enfermedad Progresiva (GIST-5)

Progresión Limitada

Progresión Generalizada (Sistémica)

Principios de Biopsia y Estratificación de Riesgo (GIST-A)

Tabla 1: GIST Gástrico – Potencial Maligno (Resumen)

Tabla 2: GIST No Gástrico (Intestino, Colorrectal) – Potencial Maligno (Resumen)

Principios de Pruebas de Mutación (GIST-B)

Principios Generales de Cirugía (GIST-C)

Principios de Oncología Intervencionista (GIST-D)

Agentes de Terapia Sistémica y Regímenes (GIST-E)

Regímenes Preferidos (Basados en Mutación):

Útil en Ciertas Circunstancias:

Régimen Preferido:

Terapia de Primera Línea (Preferidos):

Terapia de Segunda Línea (Preferidos):

Terapia de Tercera Línea (Preferido):

Terapia de Cuarta Línea (Preferido):

Opciones Adicionales (Post-Progresión):

Principios de Imagen (GIST-F)

Estadificación TNM AJCC 8ª Ed. (Resumen) (ST-1)

Definiciones T, N, M

Grado (Tasa Mitótica)

Grupos Pronósticos: GIST Gástrico

Grupos Pronósticos: GIST Intestino Delgado

Abreviaturas (ABBR-1)