Guía Interactiva de Manejo de Cáncer de Cuello Uterino

Evaluación Patológica

• Incluye tipo histológico (Escamoso, Adenocarcinoma, etc.), grado, tamaño del tumor, profundidad de invasión estromal, y estado de los márgenes.
• La Invasión Linfovascular (ILV) es un factor pronóstico importante.
• Para adenocarcinomas, se puede usar el sistema Silva para evaluar patrones de invasión (A, B, C).

Biomarcadores y Pruebas Moleculares

• PD-L1: Se recomienda en enfermedad recurrente/metastásica para guiar el uso de inmunoterapia (evaluado por CPS).
• Estado de HPV: Recomendado en todos los adenocarcinomas (p16 como sustituto, HPV ISH preferido).
• HER2: Se recomienda prueba IHC (con reflex a FISH si es equívoco) en enfermedad avanzada/metastásica/recurrente.
• Otras pruebas: En enfermedad metastásica/recurrente, considerar perfilamiento genómico completo (MMR/MSI, TMB, NTRK, RET).

Trabajo Inicial

• Estadío I (No preservación fertilidad): RM pélvica si se considera cirugía conservadora (cono, traquelectomía, Tipo A); RM pélvica opcional para IB1-IB3; PET/CT (preferido) o CT Tórax/Abdomen/Pelvis para IB1-IB3.
• Estadío I (Preservación fertilidad): RM pélvica (preferida) o US transvaginal; PET/CT (preferido) o CT T/A/P para IB1-IB3; considerar CT Tórax.
• Estadío II-IVA: RM pélvica (preferida); PET/CT (preferido) o CT T/A/P.
• Hallazgo Incidental Post-Histerectomía: PET/CT o CT T/A/P; RM pélvica.
• NECC: PET/CT + RM cerebral (preferido) o CT T/A/P + RM cerebral.

Seguimiento/Vigilancia

• Estadío I (No preservación fertilidad): Basado en síntomas; PET/CT a los 3-6 meses si IB3 o post-RT adyuvante.
• Estadío I (Preservación fertilidad): RM pélvica a los 6 meses, luego anual x 2-3 años; otras imágenes por síntomas.
• Estadío II-IV: PET/CT (preferido) o CT T/A/P a los 3-6 meses; considerar RM pélvica a los 3-6 meses.
• NECC: PET/CT ± RM cerebral (preferido) o CT T/A/P ± RM cerebral.

Sospecha de Recurrencia

• PET/CT; Considerar RM pélvica.

Tipos de Resección

• Conización (CKC o LEEP): Para diagnóstico y tratamiento de IA1 sin ILV.
• Cirugía Conservadora (IA2-IB1 bajo riesgo): Conización con márgenes negativos + SLN/LND pélvica (fertilidad); Histerectomía Simple (Tipo A) + SLN/LND pélvica (no fertilidad). Criterios: ≤2cm, invasión ≤10mm, sin ILV (preferido), márgenes negativos (preferido), histología favorable, imagenología negativa.
• Traquelectomía Radical (Vaginal o Abdominal): Opción de preservación de fertilidad para IA1-IA2 con ILV, IB1 (no conservador), selectos IB2 (<2-4cm).
• Histerectomía Simple (Tipo A): Para IA1 sin ILV (no fertilidad) o IA2-IB1 con criterios conservadores.
• Histerectomía Radical Modificada (Tipo B): Para selectos IA1 con ILV – IB1.
• Histerectomía Radical (Tipo C1): Para IA2, IB1 (no conservador), IB2, selectos IB3-IIA1. Abordaje abierto es categoría 1.
• Exenteración Pélvica (Anterior/Posterior/Total): Para recurrencia central pélvica post-RT.

Mapeo de Ganglio Centinela (SLN)

• Considerado en Estadío I (<2-4cm). Mejor tasa de detección en <2cm.
• Usa colorante (azul), radiocoloide (Tc99m) o ICG (preferido).
• Algoritmo: Excisionar SLN mapeados, remover ganglios sospechosos, realizar LND lado-específica si no mapea.
• SLNs requieren ultraestadificación patológica.

Linfadenectomía (LND)

• Pélvica: Para estadificación y tratamiento en cirugía radical.
• Para-aórtica: Considerar en ≥IB1, especialmente con ganglios pélvicos positivos o tumores grandes.

Principios Generales

• Planificación basada en CT es estándar. RM útil para extensión local, PET/CT para definir volumen ganglionar.
• IMRT es preferida para minimizar toxicidad. IGRT es esencial.
• Braquiterapia (intracavitaria +/- intersticial) es componente crítico de RT definitiva.
• Generalmente concurrente con quimioterapia basada en platino +/- inmunoterapia.
• Completar tratamiento preferentemente en ≤ 8 semanas.

Radioterapia Externa (EBRT)

• Cubre enfermedad macroscópica, parametrios, lig. uterosacros, margen vaginal, ganglios pélvicos (+/- para-aórticos).
• Dosis: 40-45 Gy para enfermedad microscópica; boost adicional de 10-20 Gy para ganglios macroscópicos.
• IMRT permite boost integrado simultáneo (SIB) a ganglios (hasta ~2.3 Gy/fracción, total 54-63 Gy).
• Campo Extendido (EFRT) a ganglios para-aórticos si están comprometidos.

Braquiterapia (BT)

• Intracavitaria (Tándem + Ovoides/Anillo/Cilindro): Estándar post-EBRT para cérvix intacto.
• Intersticial: Para anatomía/tumor no favorable para intracavitaria, requiere experiencia.
• BT Vaginal (Cilindro): Como boost post-EBRT en post-histerectomía (márgenes +/cercanos).
• Guiada por Imagen (IGABT): Preferida (RM > CT). Objetivo D90 HR-CTV ≥ 80-87 Gy (EQD2).
• Dosis Point A tradicional: 80-85 Gy (LDR equivalente). HDR típico: 5.5-7 Gy x 4-5 fracciones.

Consideraciones de Tejido Normal

• Se definen restricciones de dosis para recto, vejiga, sigmoides, intestino, médula, riñones, cabezas femorales.
• Ej: D2cc Recto < 65-75 Gy, D2cc Vejiga < 80-90 Gy (EQD2).

Quimiorradiación Concurrente (Enfermedad Localmente Avanzada)

• Preferido: Cisplatino semanal (o Carboplatino semanal si intolerancia).
• Pembrolizumab: Añadir a QRT en Estadíos III-IVA (FIGO 2014, Cat 1).
• Quimio de Inducción (Opcional, protocolo INTERLACE): Carboplatino/Paclitaxel semanal x 6 ciclos antes de QRT.

Enfermedad Recurrente/Metastásica

• 1ª Línea (PD-L1 CPS ≥1): Pembrolizumab + Quimio (Cis/Carbo + Paclitaxel) +/- Bevacizumab (Cat 1). O Atezolizumab + Quimio (Cis/Carbo + Paclitaxel) + Bevacizumab (Cat 1).
• 1ª Línea (PD-L1 Negativo/Desconocido): Quimio (Cis/Carbo + Paclitaxel) +/- Bevacizumab (Cat 1).
• 2ª Línea o Subsecuente (Depende de terapias previas y biomarcadores):
  • – Preferidos: Tisotumab vedotin-tftv (Cat 1), Pembrolizumab (si TMB-H, MSI-H/dMMR, o PD-L1+).
  • – Otros Recomendados: Bevacizumab, Paclitaxel, Cemiplimab, etc.
  • – Útil en Ciertas Circunstancias (Biomarcadores): Nivolumab (PD-L1+), Tisotumab+Pembrolizumab (PD-L1+), Trastuzumab deruxtecan (HER2+), Neratinib (HER2 mut), Selpercatinib (RET+), Larotrectinib/Entrectinib/Repotrectinib (NTRK+).

Carcinoma Neuroendocrino (NECC)

• Quimiorradiación/Adyuvante/Recurrente: Regímenes basados en Cisplatino/Etopósido (o Carbo/Etop). Considerar Atezolizumab o Durvalumab en 1ª línea recurrente/metastásica.