Guía Interactiva Carcinoma de Células de Merkel

Guía Interactiva Carcinoma de Células de Merkel

Basada en las directrices NCCN V1.2026.

Recursos Rápidos:

Workup y Enfermedad N0

Presentación, Workup Preliminar, Diagnóstico, Workup Adicional y Hallazgos Clínicos (MCC-1)

Presentación: Lesión sospechosa de cáncer de piel.

Workup Preliminar: H&P, Biopsia (H&E, Immunopanel).

Diagnóstico: Carcinoma de Células de Merkel (MCC).

Workup Adicional:

  • Examen completo piel y ganglios.
  • Consulta multidisciplinar (recomendada en centro experto).
  • Estudios de imagen (PET/CT pref o CT c/contraste; SLNB es la herramienta más fiable para N0 subclínico).
  • Laboratorios según clínica (considerar Ac MCPyV, ctDNA).
  • Considerar recolectar más tejido si biopsia core (para ctDNA).
  • Minimizar inmunosupresión si apropiado.
  • Considerar consejo genético si <50 años.

Hallazgos Clínicos y Vía de Tratamiento:

  • Clínico N0: -> MCC-2 y MCC-3.
  • Clínico N+: -> MCC-4.
  • Clínico M1: -> MCC-5.

Imagen recomendada para estadificar (12-20% upstage). Ac MCPyV: seronegativo=mayor riesgo recurrencia; seropositivo=aumento puede indicar recurrencia. ctDNA: puede evaluar carga tumoral, positivo antes de recurrencia clínica. Inmunosupresión: factor riesgo mal pronóstico. Mutaciones germinales: ~20% en <50 años.

Enfermedad Local N0, Quirúrgicamente Resecable (MCC-2)

Consulta Multidisciplinar Recomendada.

Procedimiento:

  • Biopsia Ganglio Centinela (SLNB) con inmunopanel apropiado
  • Y Exéresis con márgenes 1-2 cm O Mohs/PDEMA (en ciertas circunstancias)
  • O Márgenes clínicos más estrechos si se planea RT adyuvante.

Coordinar SLNB antes o durante exéresis definitiva. Margen Qx vs Morbilidad: meta es cierre primario para no retrasar RT. Mohs/PDEMA puede ser apropiado. Factores adversos (locales): LVI, inmunosupresión, tumor >1cm, márgenes (+)/cercanos, SLN(+), sitio H&N.

Si SLN Positivo:

  • Imágenes baseline (si no hechas).
  • RT a la cuenca nodal O Disección ganglionar (-> Observación O RT Adyuvante si múltiples nodos/ENE).

Si SLN Negativo:

  • Observación de cuenca nodal (preferido).
  • Puede considerarse RT a cuenca nodal (si SLNB comprometida, alto riesgo falso neg, inmunosupresión profunda).

Manejo Márgenes Primarios (Post-Qx):

  • *Márgenes Claros, SIN factores adversos:* Considerar observación.
  • *Márgenes Claros, ≥1 factor adverso:* RT Adyuvante.
  • *Márgenes Microscópicamente (+):* RT Adyuvante (preferido) y/o Re-exéresis.
  • *Márgenes Gruesamente (+):* RT Adyuvante.

-> Todos a Seguimiento (MCC-6).

Enf. Local N0, Avanzada (Qx/RT curativa no factible) (MCC-3)

Consulta Multidisciplinar en Centro Experto.

Opciones:

  • Neoadyuvante Nivolumab (si candidato Qx):
    • *Respuesta adecuada:* -> Tto según MCC-2.
    • *Progresión:* Discutir RT o Qx (control local) vs. Terapia Sistémica.
  • No Candidato Quirúrgico (comorbilidades, características tumor):
    • Discutir RT (control local durable) vs. Terapia Sistémica.

-> Todos a Seguimiento (MCC-6).

Enfermedad Regional (N+) y Metastásica (M1)

Tratamiento Enfermedad N+ Clínica (Regional / En-tránsito) (MCC-4)

Workup: Consulta Multi, Imágenes (PET/CT pref o CTs), Manejo Primario (ver MCC-2/3), Manejo Cuenca Nodal (FNA/Biopsia), Manejo Tránsito (Biopsia).

Hallazgos Biopsia Nodal / En-Tránsito:

  • Positivo, M0: (Tratamiento Adicional)
    • Disección Ganglionar + RT (preferido)
    • Disección Ganglionar O RT
    • Ensayo Clínico (preferido si disponible)
    • Considerar Terapia Sistémica
  • Positivo, M1: -> Ir a MCC-5.
  • Negativo: Vigilancia radiográfica O Biopsia excisional (si alta sospecha). Si Pos -> M0/M1. Si Neg -> Seguir vía N0 (MCC-2/3).

Consideraciones Locales Adicionales (si Qx/RT curativa no factible):

  • Terapia Sistémica
  • T-VEC (Intralesional) (Útil en Ciertas Circunstancias)
  • Infusión/Perfusión Hipertérmica Aislada Miembro (Útil en Ciertas Circunstancias)

-> Todos a Seguimiento (MCC-6).

Tratamiento Enfermedad M1 (MCC-5)

Consulta Multidisciplinar en Centro Experto.

Opciones:

  • Ensayo Clínico (preferido si disponible)
  • O Considerar (solas o combinadas):
    • Terapia Sistémica
    • RT
    • Cirugía (en circunstancias muy selectas, ej. oligo-mets)
  • O Mejor Soporte Paliativo (Ver Guías NCCN Paliativos)

-> Seguimiento (MCC-6).

Seguimiento y Recurrencia (MCC-6)

  • Visitas: H&P (examen piel/ganglios completo) c/3-6m x 3a, luego c/6-12m.
  • Imágenes: y otros estudios según clínica. Recomendar vigilancia rutinaria con imágenes para alto riesgo.
  • Educación Paciente: Protección solar, autoexamen.

Factores alto riesgo recurrencia: inmunosupresión, edad avanzada, estadio II-IV, no-SLN mets, MCPyV neg. Tests MCPyV/ctDNA c/3m opcionales para vigilancia. Imágenes vigilancia: CT Tórax/Abd/Pelvis c/contraste (incluir cuello si H&N); PET/CT puede detectar S-ITM en extremidad.

Recurrencia Local, Localmente Avanzada y/o Regional:

  • Ensayo Clínico (preferido)
  • O Considerar: Terapia Sistémica O RT O Cirugía
  • O Mejor Soporte Paliativo

Recurrencia En-Tránsito: -> Seguir MCC-4.

Recurrencia Diseminada: -> Seguir MCC-5.

Principios de Patología (MCC-A)

  • Patólogo experimentado (distinguir MCC de simuladores/metástasis). Reporte sinóptico preferido.
  • *Elementos Mínimos:* Diámetro mayor, estado márgenes (perif/profundo), LVI, extensión extracutánea (hueso, músculo, fascia, cartílago).
  • *Recomendado Reportar:* Grosor (Breslow, mm), TILs (ausentes, brisk, non-brisk), patrón crecimiento (nodular, infiltrativo), 2ª malignidad (ej. SCC).
  • *IHQ:* Usar para confirmar. CK20+ (dot-like) y TTF1- usualmente suficiente. Si atípico: AE1/3 (dot-like), o ≥1 marcador neuroendocrino (Sinaptofisina, Neurofilamento, INSM1, Cromogranina, CD56, NSE), y/o Antígeno T MCPyV (CM2B4).
  • *SLNB:* Evaluación microscópica NODO COMPLETO. Usar múltiples niveles (≥2) H&E y ≥1 IHQ. Reportar: N° ganglios involucrados, tamaño depósito mets mayor (mm), presencia/ausencia ENE.

Principios de Radioterapia (MCC-B)

Principios Generales
  • Inicio rápido RT adyuvante (post-Qx) preferido (retraso >7-8 sem asociado a peores resultados).
  • Datos limitados para dosis. Rangos basados en práctica NCCN y evidencia otros cánceres piel.
  • EBRT aplica a fotones y electrones. IGRT es «best practice» con IMRT, Protones, 3D-CRT (innecesario para otros tipos RT piel).
  • Considerar bolus sobre tumor primario. Considerar dosímetros superficie.
  • RT por Radio-Oncólogo con soporte físico (QA, dosimetría).
Sitio Tumor Primario (MCC-B 2 de 6)
  • Márgenes amplios (5 cm) si clínicamente factible, considerar anatomía (márgenes menores cerca estructuras críticas).
  • Si electrones: energía/isodosis adecuada para márgenes lateral/profundo.
Contexto PrimarioDosis RT
RT Adyuvante
(Considerar si ≥1 factor riesgo: LVI, inmunosupresión, >1cm, márgenes (+)/cercanos, SLN(+), H&N)
– Márgenes Negativos50-56 Gy (conv)
– Márgenes Micro (+)56-60 Gy (conv)
– Márgenes Macro (+) (no re-exéresis)60 Gy (conv)
– Hipofraccionamiento (Alt)2.2-2.5 Gy x 20 fx
3-3.5 Gy x 10 fx
8 Gy x 1 fx (si no candidato, márgenes neg, riesgo mínimo)
RT Definitiva (Evidente)
(Irresecable, rechazo Qx, Qx alta morbilidad)		56-60 Gy (conv)
2.5 Gy x 20 fx / 3 Gy x 15-17 fx (hipo)
4 Gy x 10 fx / 6-7 Gy x 5 fx / 8 Gy x 3 fx (hipo)
Paliativa3 Gy x 10 fx / 4 Gy x 5 fx / 8 Gy x 1-3 fx (hipo)
Cuenca Nodal Drenante (MCC-B 4 de 6)
  • Irradiación linfáticos en-tránsito recomendada solo si primario cerca de cuenca nodal.
  • Considerar RT empírica a cuenca si: SLNB comprometido, alto riesgo falso neg (drenaje aberrante H&N/tronco), inmunosupresión profunda.
Contexto NodalDosis RT
RT Adyuvante (post-SLNB s/disección)
– SLN NegativoRT no indicada rutina / Observación
– SLN Positivo50-56 Gy (conv)
RT Adyuvante (post-Disección Ganglionar)
– Múltiples nodos y/o ENE50-60 Gy (conv)
– Hipofraccionamiento (Alt)2.2-2.5 Gy x 20 fx / 3-3.5 Gy x 10 fx / 8 Gy x 2 fx
RT Definitiva (Nodal Clínico Evidente)
– Sin SLNB/Disección, N+ clínico60 Gy (conv)
– Sin SLNB/Disección, N0 clínico (riesgo subclínico)46-50 Gy (conv)
– Hipofraccionamiento (Alt)2.5 Gy x 20 fx / 3 Gy x 15-17 fx / 6-7 Gy x 5 fx (2/sem)
Paliativa3 Gy x 10 fx / 4 Gy x 5 fx / 8 Gy x 1-3 fx (hipo)

Principios de Cirugía (MCC-C)

Metas
  • Obtener márgenes histológicamente negativos si clínicamente factible.
  • Balancear márgenes Qx con morbilidad.
Abordajes Quirúrgicos
  • Coordinar SLNB antes o durante exéresis definitiva.
  • Opciones Exéresis:
    • Márgenes estrechos (si RT adyuvante planeada).
    • Exéresis amplia 1-2 cm a fascia (si RT adyuvante puede no indicarse).
    • Técnicas con evaluación exhaustiva márgenes (Mohs, PDEMA), si no interfieren con SLNB.
Reconstrucción
  • Retrasar reconstrucción (colgajo, etc.) hasta confirmar márgenes negativos y realizar SLNB si indicado.
  • Elegir cierre que permita inicio rápido RT (cierre primario, evitar movimiento extenso tejido).

SLNB es herramienta estadificación importante, impacta control regional. Mohs: enviar espécimen central para análisis parafina si biopsia pre-op insuficiente.

Principios Terapia Sistémica (MCC-D)

Consideraciones Generales
  • laBCC: Tto sistémico si Qx/RT no curativos o alta limitación funcional.
  • Nodal/Distante: Tto sistémico si Qx/RT no factible.
  • Consulta multidisciplinar.
  • HHIs: Efectos secundarios frecuentes (considerar «drug holidays»). Uso off-label para Sd Gorlin.
  • Rol adyuvante no claro (mejor en ensayo clínico).
  • CPI (Inmunoterapia) preferida sobre quimio (respuestas duraderas). Educar en manejo toxicidad (ver Guías NCCN).
ContextoPreferidosOtros RecomendadosÚtil en Ciertas Circunstancias
Local N0 – Primario ResecableNingunoNingunoNinguno
(Adyuvante no recomendado fuera ensayo)
Local N0 – Primario Avanzado (si Qx/RT curativa no factible)Avelumab
Pembrolizumab		Retifanlimab-dlwrNivolumab Neoadyuvante
Local N0 – Recurrente Avanzado (si Qx/RT curativa no factible)Pembrolizumab
Retifanlimab-dlwr		AvelumabNinguno
Regional N+ – PrimarioNingunoNingunoNivolumab Neoadyuvante
Regional N+ (Primario/Recurrente) (si Qx/RT curativa no factible)
Enfermedad En-Tránsito		 Ensayo Clínico
Avelumab
Nivolumab
Pembrolizumab
Retifanlimab-dlwr		 Ipilimumab + Nivolumab *Si contraindicación/progresión CPI:*
Quimio (Carbo, Carbo/Eto, Cispla, Cispla/Eto – solo recurrente)
CAV, Ipilimumab, Octreotide LAR, Pazopanib, Topotecan
T-VEC (paliación sitios inyectables)
Enfermedad M1 Diseminada Ensayo Clínico
Avelumab
Nivolumab
Pembrolizumab
Retifanlimab-dlwr		 Ipilimumab + Nivolumab *Si contraindicación/progresión CPI:*
Quimio (Carbo, Carbo/Eto, Cispla, Cispla/Eto)
CAV, Ipilimumab, Topotecan
Octreotide LAR (2B), Pazopanib (2B), T-VEC (2B)
(NGS en M1 puede revelar targets)

Adyuvante regional no rutinario. Ipi+Nivo indicado si refractario a PD-1. Nivo SC puede sustituir IV (salvo combo Ipi).

Estadificación AJCC 8ª Ed (ST-1, ST-2)

Tabla 1: Definiciones T, N, M (AJCC 8ª Ed)
CategoríaDefinición
T (Primario)
TX, T0, TisNo evaluable, Sin evidencia, In situ
T1≤ 2 cm
T2> 2 cm pero ≤ 5 cm
T3> 5 cm
T4Invasión primaria fascia, músculo, cartílago o hueso
N (Clínico – cN)
NX, N0No evaluable, No mets regional
N1Mets en ganglio(s) regional(es)
N2Metástasis en-tránsito sin mets ganglionar
N3Metástasis en-tránsito CON mets ganglionar
N (Patológico – pN)
NX, N0Igual que cN
pN1a(sn)Mets oculta clínicamente (solo por SLNB)
pN1aMets oculta clínicamente (post-disección)
pN1bMets detectada clínica/radiológicamente (microconfirmada)
pN2Metástasis en-tránsito sin mets ganglionar
pN3Metástasis en-tránsito CON mets ganglionar
M (Clínico/Patológico)
M0No metástasis a distancia
M1Metástasis a distancia (pM1 si microconfirmada)
M1a/pM1aMets piel distante, subcutáneo, ganglio distante
M1b/pM1bMets pulmón
M1c/pM1cMets a otros sitios viscerales
Tabla 2: Grupos Pronóstico AJCC (Clínico cTNM y Patológico pTNM)
EstadioTN (Clínico)N (Patológico)M
0TisN0N0M0
IT1N0N0M0
IIAT2-T3N0N0M0
IIBT4N0N0M0
III (Clínico)T0-T4N1-3–M0
IIIA (Patol)T1-T4–pN1a(sn) o pN1aM0
T0–pN1bM0
IIIB (Patol)T1-T4–pN1b-3M0
IVT0-T4Cualquier NCualquier NM1

Esta herramienta es una guía educativa basada en las Guías de Práctica Clínica en Oncología (NCCN Guidelines®) para Carcinoma de Células de Merkel (V1.2026). No reemplaza el juicio clínico profesional.

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