Guía Interactiva Cáncer de Piel Basocelular

Guía Interactiva Cáncer de Piel Basocelular

Basada en las directrices NCCN V2.2025.

Recursos Rápidos:

Presentación Clínica, Workup, Riesgo y Estadificación (BCC-1, BCC-B)

Presentación: Lesión sospechosa de cáncer de piel.

Workup Preliminar: H&P, Biopsia (o Shave removal si aplicable).

Diagnóstico: Carcinoma Basocelular (BCC).

Workup Adicional: Examen completo de la piel.

Estratificación de Riesgo y Estadificación:

  • BCC Bajo Riesgo: -> Tratamiento (BCC-2).
  • BCC Alto Riesgo: Considerar imágenes si el examen clínico es insuficiente para determinar extensión. -> Tratamiento (BCC-3).
  • Enfermedad Localmente Avanzada (laBCC): Considerar imágenes para determinar extensión. -> Tratamiento (BCC-4).
  • Presentación Inicial con Enf. Nodal o Metastásica: Imágenes de áreas de interés. -> Tratamiento (BCC-4).

Cualquier factor de alto riesgo (ver acordeón sig.) clasifica al paciente como Alto Riesgo. Imágenes (MRI, CT) a discreción según sospecha de extensión (hueso, nervio, etc.).

Cualquier factor de Alto Riesgo clasifica el tumor como Alto Riesgo.

Característica Bajo Riesgo Alto Riesgo
Localización/Diámetro (cm) Tronco, extremidades < 2 cm Cabeza, cuello, manos, pies, pretibial, anogenital (cualquier tamaño)
Tronco, extremidades ≥ 2 cm
Bordes Clínicos Bien definidos Pobremente definidos
Primario vs. Recurrente Primario Recurrente
Inmunosupresión No Sí
Sitio de RT Previa No Sí
Subtipo Histológico Nodular, superficial Patrón crecimiento agresivo (Basosquamoso, infiltrativo, esclerosante/morpheaforme, micronodular)
Invasión Perineural (PNI) No Sí

Áreas H (cabeza, cuello, manos, pies, etc.) son alto riesgo por localización. Mohs/PDEMA recomendado para márgenes completos y conservación tejido.

Tratamiento Local (BCC-2, BCC-3)

Tratamiento para BCC Bajo Riesgo (BCC-2)

  • Curetaje y electrodesecación (C&E)
  • Shave removal (escisión tangencial)
  • Exéresis estándar (márgenes clínicos 4-mm, evaluación márgenes post-op)
  • RT (para no candidatos quirúrgicos)
  • Modalidades no-quirúrgicas (para sBCC sin extensión dérmica):
    • Imiquimod tópico (preferido)
    • 5-FU tópico (Útil en Ciertas Circunstancias)
    • Terapia Fotodinámica (PDT) (Útil en Ciertas Circunstancias, Cat 2B)
    • Crioterapia (Útil en Ciertas Circunstancias)

Si tumor parece extenderse más allá dermis, exéresis quirúrgica preferida sobre C&E o shave.

Tasas curación terapias no-Qx ~10% menores que Qx.

Márgenes Negativos: -> Seguimiento (BCC-5).

Márgenes Positivos: (Tratamiento Adicional)

  • Mohs o PDEMA
  • Re-exéresis (si clínicamente factible)
  • RT (para no candidatos quirúrgicos)

-> Luego Seguimiento (BCC-5).

Tratamiento para BCC Alto Riesgo (BCC-3)

  • Mohs o PDEMA (preferido para alto riesgo)
  • Exéresis estándar (márgenes quirúrgicos más amplios)
  • RT definitiva (para no candidatos quirúrgicos, considerar consulta multidisciplinar)

C&E o shave pueden considerarse para BCCs no faciales <6mm profundos en dermis en H/N/manos/pies/etc. si Mohs/Exéresis difíciles por comorbilidades.

Márgenes Negativos:

  • Si PNI extenso o de nervio grande -> Considerar RT adyuvante.
  • -> Seguimiento (BCC-5).

Márgenes Positivos: (Tratamiento Adicional)

  • Consulta multidisciplinar: Mohs/PDEMA O Re-exéresis (si factible) O RT.
  • -> Seguimiento (BCC-5).

Si Cirugía y/o RT no son curativos: -> Tratar como Enf Avanzada (BCC-4).

Datos conflictivos sobre valor RT adyuvante post-resección margen negativo, especialmente post-Mohs.

Tratamiento Avanzado (BCC-4)

Se recomienda discusión multidisciplinar y considerar tratamiento multimodal.

Definición: Enf extensa primaria o recurrente donde Qx y/o RT pueden no ser curativos o producir limitación funcional significativa.

Tratamiento Primario:

  • Cirugía
    • Considerar Terapia Sistémica Neoadyuvante (BCC-E)
    • Mohs o PDEMA
    • Exéresis estándar (si Mohs/PDEMA no disponible)
  • O RT
  • O Terapia Sistémica (BCC-E) (si Cirugía y/o RT no son factibles)

-> Seguimiento (BCC-5).

Tratamiento Primario:

  • Cirugía ± RT adyuvante
  • O RT o Terapia Sistémica (BCC-E) (si Cirugía no es factible)
  • O Ensayo Clínico

-> Seguimiento (BCC-5).

Tratamiento Primario:

  • Terapia Sistémica (BCC-E)
  • O RT o Cirugía para enfermedad metastásica limitada
  • O Paliación y mejor soporte

-> Seguimiento (BCC-5).

Resección de metástasis limitadas puede considerarse en casos muy seleccionados, post-consulta multidisciplinar.

Seguimiento y Recurrencia (BCC-5)

  • H&P incluyendo examen completo de piel c/6-12 meses por 5 años, luego al menos anualmente de por vida.
  • Considerar imágenes si examen clínico insuficiente para seguimiento.
  • Educación paciente: Protección solar, autoexamen.

Seguimiento dermatológico muy recomendado si: trasplante órgano sólido/médula, 1+ melanomas en 5a, o 4+ cánceres piel no melanoma en 5a.

Recurrencia Local:

  • Seguir el pathway de Tratamiento Primario para Alto Riesgo (BCC-3).

Enfermedad Avanzada (Localmente avanzada, Nodal, Distante):

  • Seguir los pathways de Tratamiento Primario para BCC Avanzado (BCC-4).

Principios de Patología (BCC-A)

Principios Reporte Biopsia
  • Intento es diagnóstico, no evaluar márgenes.
  • Idealmente evaluada por dermatopatólogo o patólogo/dermatólogo/cirujano Mohs experimentado.
  • Info clínica requerida: edad, género, diámetro, localización, tto previo, inmunosupresión, RT previa.
  • Reporte debe incluir: subtipo histológico, invasión más allá dermis reticular, PNI.
Principios Reporte Exéresis
  • Intento es márgenes claros. Especímenes «Saucerization» deben etiquetarse como tal.
  • Info clínica: igual que biopsia.
  • Elementos mínimos: subtipo histológico, invasión más allá dermis reticular profunda, PNI (si nervio subdérmico o ≥0.1 mm), invasión angiolinfática, estado márgenes (periféricos y profundos).
  • Mohs: Fomentado reportar estos elementos. Reportar nivel anatómico invasión.
Subtipos Histológicos
  • *Bajo Riesgo:* Nodular, superficial, keratósico, infundibulocístico, fibroepitelioma de Pinkus.
  • *Alto Riesgo:* Basosquamoso, infiltrativo, esclerosante/morpheaforme, micronodular, BCC con diferenciación carcinosarcomatosa.

Estratificación Riesgo Recurrencia (BCC-B)

Cualquier factor de Alto Riesgo clasifica el tumor como Alto Riesgo (Tratamiento BCC-3).

Característica Bajo Riesgo (Tratar BCC-2) Alto Riesgo (Tratar BCC-3)
H&P: Localización/Diámetro (cm) Tronco, extremidades < 2 cm Cabeza, cuello, manos, pies, pretibial, anogenital (cualquier tamaño)
Tronco, extremidades ≥ 2 cm
H&P: Bordes Clínicos Bien definidos Pobremente definidos
H&P: Primario vs. Recurrente Primario Recurrente
H&P: Inmunosupresión No Sí
H&P: Sitio de RT Previa No Sí
Patología: Subtipo Histológico Nodular, superficial, y otros no agresivos Patrón crecimiento agresivo (Basosquamoso, infiltrativo, esclerosante/morpheaforme, micronodular, dif. carcinosarcomatosa)
Patología: Invasión Perineural (PNI) No Sí

Áreas H (cabeza, cuello, manos, pies, etc.) son alto riesgo por localización; Mohs/PDEMA recomendado. Para tumores <6mm en estas zonas sin otros factores riesgo, otros ttos pueden considerarse si márgenes clínicos 4mm son obtenibles sin distorsión.

Principios de Tratamiento (BCC-C)

  • Metas primarias: remoción completa tumor, preservación máxima función y cosmética.
  • Decisiones customizadas (factores individuales, preferencia paciente).
  • Cirugía ofrece mejor efectividad/eficiencia. RT/tópico/sistémico pueden ser primarios para optimizar resultado global (función, cosmética, preferencia).
  • Alto riesgo múltiples tumores (ej. Sd Gorlin, XP, RT previa): vigilancia aumentada, medidas profilácticas. Referir a genética si sospecha Gorlin/XP.
  • sBCC: modalidades no quirúrgicas pueden considerarse (BCC-2).
  • Mohs: si biopsia pre-op insuficiente para estadificar, enviar espécimen central para análisis vertical permanente o documentar parámetros estadificación en reporte Mohs.
  • Uso nicotinamida puede ser efectivo en reducir desarrollo BCCs.

Principios de Radioterapia (BCC-D)

Principios Generales
  • Referir a Guía ASTRO para indicaciones/dosis.
  • Fraccionamiento protraído mejora cosmética (usar en áreas poco vascularizadas/cartílago).
  • RT contraindicada en condiciones genéticas (ej. Sd Gorlin) y relativamente contraindicada en enf tejido conectivo (ej. esclerodermia).
  • Reirradiación no rutinaria (tasas complicación altas).
  • Braquiterapia isótopos efectiva en ciertos sitios (ej. H&N).
  • Braquiterapia electrónica superficie: datos insuficientes para uso rutinario.
  • IGRT es «best practice» con IMRT, Protones, 3D-CRT. Innecesario para otros tipos RT en cáncer piel.
  • RT por Radio-Oncólogo con soporte físico (QA, dosimetría).
Dosis RT
ContextoDosis RT
Tumor Primario: RT DefinitivaBED10 70-93 Gy (conv)
BED10 56-88 Gy (hipofrac)
Tumor Primario: RT Adyuvante Post-opBED10 60-79 Gy (conv)
BED10 56-70 Gy (hipofrac)
Enf Regional: Ganglios (post-disección)
– Márgenes neg, sin ENE
– Márgenes pos o ENE		50-60 Gy (5-6 sem)
60-66 Gy (6-7 sem)
Enf Regional: Ganglios (sin disección)
– Clínicamente positivos		60-70 Gy (6-7 sem)
Enf Regional: Nervios clínicamente en riesgo50-60 Gy (5-6 sem)

BED=Dosis Biológicamente Efectiva. Convencional=5 fx/sem. Hipofraccionada=2-4 fx/sem o diaria. Fx >6 Gy no rutinarias (salvo paliación).

Principios Terapia Sistémica (BCC-E)

laBCC, Nodal o mBCC
  • Considerar para laBCC (donde Qx/RT no curativos o gran limitación funcional).
  • Considerar para enf nodal o metastásica (especialmente si Qx/RT no factible).
  • Consulta multidisciplinar requerida.
  • *Inhibidores Vía Hedgehog (HHIs):* Efectos secundarios intolerables frecuentes (considerar «drug holidays» / alternativas dosis diaria). Considerar para formación difusa BCC (ej. Gorlin), aunque no aprobado por FDA (uso off-label efectivo).
  • Rol adyuvante no claro, mejor en ensayo clínico.
ContextoPreferidosOtros RecomendadosÚtil en Ciertas Circunstancias
laBCC – NeoadyuvanteNingunoVismodegib (Cat 2B)Cemiplimab-rwlc (Cat 2B)
laBCC – TerapiaNingunoSonidegib
Vismodegib		Cemiplimab-rwlc
Enfermedad NodalNingunoVismodegib
Sonidegib (Cat 2B)		Cemiplimab-rwlc
Enfermedad MetastásicaNingunoVismodegibCemiplimab-rwlc

Vismodegib neoadyuvante permitió Qx menor en 71% (riesgo recurrencia 36.4%). Cemiplimab aprobado para laBCC/mBCC post-HHI o si HHI no apropiado (respuesta 31% en laBCC post-HHI).

Principios Evaluación Riesgo Cáncer y Consejo (BCC-F)

Decisión ofrecer pruebas genéticas involucra 3 etapas: consejo pre-test, estrategia testeo apropiada, revelación resultados y consejo post-test.

  • Alto riesgo múltiples tumores (ej. Sd Gorlin, XP, RT previa): vigilancia aumentada, medidas profilácticas. Referir a centro experto.
  • Referir a experto (consejero genético, genetista, etc.) en cada etapa si posible. Opciones Telehealth disponibles (ver NSGC).
  • Referirse a Guías NCCN Evaluación Riesgo Genético/Familiar Alto Riesgo (Mama/Ovario/Páncreas/Próstata) para Principios (EVAL-A), Pedigrí (EVAL-B), Criterios Generales Testeo (CRIT-1).

Esta herramienta es una guía educativa basada en las Guías de Práctica Clínica en Oncología (NCCN Guidelines®) para Cáncer de Piel Basocelular (V2.2025). No reemplaza el juicio clínico profesional.

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