Guía Interactiva de Cáncer de Pulmón (NSCLC)

Guía Interactiva de Cáncer de Pulmón (NSCLC)

Basada en las directrices NCCN V8.2025.

Recursos Rápidos:

Prevención y Detección (PREV-1)

  • El tabaquismo (activo o pasivo) causa 85-90% de los cánceres de pulmón.
  • Las políticas de salud pública, la prevención del inicio y el cese del tabaquismo son cruciales.
  • El número de cánceres en no fumadores está aumentando; se necesita investigación sobre otros factores (polución, radón, genética).
  • Fumar persistentemente se asocia con segundos primarios, complicaciones y menor supervivencia.
  • Se recomienda el screening de cáncer de pulmón con TC de baja dosis (LDCT) en pacientes seleccionados de alto riesgo (Ver NCCN Guidelines for Lung Cancer Screening).
  • Ver NCCN Guidelines for Smoking Cessation.

Presentación Clínica y Evaluación de Riesgo (DIAG-1)

Evaluación de Riesgo

La evaluación multidisciplinaria (cirujano torácico, radiólogo, neumólogo) es clave.

  • Factores del Paciente: Edad, historia de tabaquismo, cáncer previo, historia familiar, exposición ocupacional, enfermedad pulmonar (EPOC, fibrosis).
  • Factores Radiológicos: Tamaño, forma, densidad del nódulo, avidez en FDG-PET/CT.
  • El factor más importante es el cambio o estabilidad comparado con estudios previos.

Seguimiento Nódulo Sólido (DIAG-2)

Bajo Riesgo:
  • <6 mm: No requiere seguimiento de rutina.
  • 6-8 mm: TC en 6-12 meses, si estable, considerar TC en 18-24 meses.
  • >8 mm: Considerar TC en 3 meses, FDG-PET/CT, o biopsia.
Alto Riesgo:
  • <6 mm: TC en 12 meses (opcional).
  • 6-8 mm: TC en 6-12 meses, si estable, repetir TC en 18-24 meses.
  • >8 mm: Considerar TC en 3 meses, FDG-PET/CT, o biopsia.

Seguimiento Nódulo Subsólido (DIAG-3)

  • Solitario Vidrio Esmerilado Puro <6 mm: No requiere seguimiento.
  • Solitario Vidrio Esmerilado Puro ≥6 mm: TC en 6-12 meses (para confirmar persistencia), luego TC c/2 años por 5 años.
  • Solitario Parte-Sólido <6 mm: No requiere seguimiento.
  • Solitario Parte-Sólido ≥6 mm: TC en 3-6 meses (para confirmar persistencia), luego TC anual por 5 años. (Si componente sólido ≥6mm, considerar PET/CT o biopsia).
  • Múltiples Subsólidos: Manejo basado en el nódulo más sospechoso.

Evaluación Inicial y Estadío Clínico (NSCL-1)

Evaluación Inicial (Tras Diagnóstico Patológico)

  • Revisión patológica.
  • H&P (incluir performance status [PS] + pérdida de peso).
  • TC de tórax y abdomen superior con contraste (incluyendo adrenales).
  • Hemograma completo, plaquetas, perfil químico.
  • Consejería para dejar de fumar.
  • Integrar cuidados paliativos.

Estadío Clínico (Dirige a la Siguiente Etapa)

El estadío clínico inicial determina el algoritmo de tratamiento a seguir (ej. Estadío IA, IB, II, IIIA, etc.).

Manejo Estadío IA (periférico T1abc, N0) (NSCL-2)

Evaluaciones Pretratamiento (NSCL-2)

  • Pruebas de función pulmonar (PFTs) (si no se han hecho).
  • Broncoscopia (preferible intraoperatoria).
  • Considerar evaluación patológica de ganglios mediastinales (opcional para tumores periféricos ≤3 cm con CT/PET negativos; recomendado para tumores centrales).
  • FDG-PET/CT (si no se ha hecho).

Tratamiento: Operable (Ganglios Mediastinales Negativos)

Exploración quirúrgica y resección + disección/muestreo sistemático de ganglios linfáticos mediastinales.

La resección quirúrgica es la primera opción. Se puede informar al paciente sobre SABR como alternativa (decisión compartida).

Siguiente paso: Ver Hallazgos en Cirugía (NSCL-4).

Tratamiento: Médicamente Inoperable / Alto Riesgo / Rechaza Cirugía

RT Definitiva, preferiblemente SABR.

La ablación térmica guiada por imagen (IGTA) puede ser una opción para pacientes seleccionados.

Siguiente paso: Vigilancia (NSCL-17).

Manejo Estadío IB-IIIA (NSCL-3)

Incluye: IB (periférico T2a, N0), I (central T1abc-T2a, N0), II (T1abc-T2ab, N1; T2b, N0), IIB (T3, N0), IIIA (T3, N1)

Evaluaciones Pretratamiento (NSCL-3)

  • Testeo Molecular (EGFR, ALK) y Testeo PD-L1.
  • Evaluar para terapia perioperatoria (ver NSCL-E).
  • PFTs, Broncoscopia.
  • Evaluación patológica de ganglios mediastinales.
  • FDG-PET/CT (si no se ha hecho).
  • RM cerebral con contraste (Requerido para EII-IIIA, opcional para IB).

Tratamiento (NSCL-3)

Si N0 o N1 (Ganglios mediastinales negativos):
  • Operable: Exploración quirúrgica y resección + disección/muestreo ganglionar (después de terapia sistémica preoperatoria, si se planeó). -> Sigue a NSCL-4.
  • Médicamente Inoperable:
    • Si N0: RT Definitiva (pref. SABR). Considerar QT adyuvante para EII alto riesgo. -> Sigue a Vigilancia.
    • Si N1: Ver NSCL-10 (Tratamiento EIIIA N1).
Si N2 o N3 (Ganglios mediastinales positivos):
  • Ir a Estadío IIIA/IIIB (NSCL-8) o Estadío IIIB/IIIC (NSCL-13).

Hallazgos en Cirugía y Tratamiento Adyuvante (NSCL-4)

Márgenes Negativos (R0):
  • E IA (T1abc, N0): Observar.
  • E IB (T2a, N0): Observar, o Terapia Sistémica Adyuvante (NSCL-E) si T2a ≥4 cm.
  • E IIA (T2b, N0): Observar, o Terapia Sistémica Adyuvante (NSCL-E).
  • E IIB (T1-T2a, N1; T3, N0; T2b, N1): Terapia Sistémica Adyuvante (NSCL-E).
  • E IIIA (T1-2, N2; T3, N1; T4, N0-1): Terapia Sistémica Adyuvante (NSCL-E); o QT Secuencial y considerar RT.
  • E IIIB (T3-4, N2): Terapia Sistémica Adyuvante (NSCL-E); o QT Secuencial y considerar RT.
Márgenes Positivos (R1, R2):
  • E IA: Re-resección (preferido) o RT (Cat 2B).
  • E IB (T2a, N0): Re-resección (preferido) +/- Terapia Sistémica (si ≥4cm); o RT.
  • E IIA (T2b, N0): Re-resección (preferido) +/- Terapia Sistémica; o RT +/- Quimioterapia.
  • E IIB / IIIA / IIIB (R1): Re-resección + Terapia Sistémica; o Quimiorradiación (secuencial o concurrente).
  • E IIB / IIIA / IIIB (R2): Re-resección + Terapia Sistémica; o Quimiorradiación Concurrente.

Siguiente paso (todos): Vigilancia (NSCL-17).

Manejo Estadío IIB/IIIA (Invasión) (NSCL-5)

Incluye: IIB (T3 invasión, N0), IIIA (T4 invasión, N0-1; T3, N1; T4, N0-1)

Evaluaciones Pretratamiento (NSCL-5)

  • Testeo Molecular (EGFR, ALK) y Testeo PD-L1.
  • Evaluar para terapia perioperatoria (ver NSCL-E).
  • PFTs, Broncoscopia.
  • Evaluación patológica de ganglios mediastinales.
  • RM cerebral con contraste.
  • RM de columna/inlet torácico (para lesiones de sulcus superior).
  • FDG-PET/CT (si no se ha hecho).
Resultados de Evaluación Clínica:
  • Tumor Sulcus Superior: Ir a NSCL-6.
  • Invasión Pared Torácica/Tráquea/Carina/Mediastino/Diafragma: Ir a NSCL-7.
  • Ganglios Mediastinales N2 Positivos: Ir a NSCL-8 o NSCL-14.
  • Ganglios Mediastinales N3 Positivos: Ir a NSCL-13 o NSCL-14.
  • Enfermedad Metastásica: Ir a NSCL-15 o NSCL-18.

Manejo Tumor de Sulcus Superior (T3-T4 inv, N0-1) (NSCL-6)

  • Posiblemente Resecable (T3 inv, N0-1): Quimio/RT Concurrente Preoperatoria -> Reevaluación Qx -> Si Resecable: Cirugía + Terapia Sistémica Adyuvante (NSCL-E). Si Irresecable: Completar QRT definitiva -> Consolidación con Durvalumab (si no EGFR/ALK) o Osimertinib (si EGFR+).
  • Resecable (T4 inv, N0-1): Quimio/RT Concurrente Preoperatoria -> Reevaluación Qx -> Cirugía + Terapia Sistémica Adyuvante (NSCL-E).
  • Irresecable (T3-T4 inv, N0-1): QRT Concurrente Definitiva (Cat 1) -> Consolidación con Durvalumab (si no EGFR/ALK) o Osimertinib (si EGFR+).
  • Todos -> Vigilancia (NSCL-17).

Manejo Invasión Pared/Tráquea/Mediastino/Diafragma (NSCL-7)

  • Resecable (T3 inv, N0-1; T4 inv, N0-1; T4 [tamaño], N0-1): Cirugía -> Sigue a Adyuvancia (ver abajo).
  • Irresecable (T4, N0-1): QRT Concurrente Definitiva (Cat 1) -> Consolidación con Durvalumab (si no EGFR/ALK) o Osimertinib (si EGFR+).
Tratamiento Adyuvante Post-Cirugía (NSCL-7)
  • Márgenes Negativos (R0): Terapia Sistémica Adyuvante (NSCL-E).
  • Márgenes Positivos (R1): Re-resección + Quimioterapia; O Quimiorradiación (secuencial o concurrente).
  • Márgenes Positivos (R2): Re-resección + Quimioterapia; O Quimiorradiación Concurrente.

Siguiente paso (todos): Vigilancia (NSCL-17).

Manejo Estadío IIIA/IIIB (N2) y Nódulo Pulmonar Separado (NSCL-8)

Evaluaciones Pretratamiento (NSCL-8)

Para T1-3, N2 o T3, N2.

  • Testeo Molecular (EGFR, ALK) y Testeo PD-L1.
  • Evaluar para terapia perioperatoria (ver NSCL-E).
  • PFTs, Broncoscopia.
  • Evaluación patológica de ganglios mediastinales (requerida).
  • FDG-PET/CT (si no se ha hecho).
  • RM cerebral con contraste.
Resultados Biopsia Mediastinal:
  • Ganglios Negativos (N0): Ir a NSCL-9.
  • Ganglios N1 o N2 Positivos, M0: Ir a NSCL-10.
  • Ganglios N3 Positivos, M0: Ir a NSCL-13.
  • Metástasis a Distancia: Ir a NSCL-15 o NSCL-18.

Manejo T1-3, N0 (Ganglios Negativos) (NSCL-9)

  • T1, N0 Operable: Cirugía + Muestreo/Disección Ganglionar -> Sigue a NSCL-4.
  • T1, N0 Inoperable: RT Definitiva (pref. SABR).
  • T2a-3, N0 Operable: Cirugía + Muestreo/Disección Ganglionar (post-terapia neoadyuvante si planeada) -> Sigue a NSCL-4.
  • T2a-3, N0 Inoperable: RT Definitiva (pref. SABR para T2a). Considerar QT adyuvante para EII alto riesgo.

Siguiente paso (todos inoperables): Vigilancia (NSCL-17).

Manejo N1 o N2 Positivos, M0 (NSCL-10)

  • T1-3, N1 Operable: Cirugía + Disección Ganglionar (post-terapia neoadyuvante si planeada) -> Sigue a NSCL-4.
  • T1-3, N1 Inoperable: QRT Concurrente Definitiva (Cat 1) -> Consolidación con Durvalumab (si no EGFR/ALK) o Osimertinib (si EGFR+).
  • T1-3, N2:
    • QRT Concurrente Definitiva (Cat 1) -> Consolidación con Durvalumab (si no EGFR/ALK) o Osimertinib (si EGFR+).
    • O Terapia Sistémica +/- RT -> Si no hay progresión: Cirugía (en pacientes seleccionados N2) -> Sigue a NSCL-4.
    • O Terapia Sistémica +/- RT -> Si progresión local: RT (si factible) +/- QT.
    • O Terapia Sistémica +/- RT -> Si progresión sistémica: Ir a NSCL-15 o NSCL-18.

Siguiente paso (todos no Qx): Vigilancia (NSCL-17).

Manejo Nódulo Pulmonar Separado (NSCL-11)

Evaluación (NSCL-8): PET/CT, RM Cerebral, Biopsia mediastinal.

  • Mismo Lóbulo (T3, N0-1) o Lóbulo Ipsilateral No Primario (T4, N0-1): Cirugía (post-terapia neoadyuvante si planeada) -> Sigue a NSCL-4.
  • Pulmón Contralateral (Estadío IVA: T, N0, M1a): Tratar como dos primarios si ambos curables (Ir a NSCL-1). Ver también NSCL-12.
  • Si N2-3: Ir a Enfermedad Avanzada/Metastásica (NSCL-19).
  • Si Metástasis Extratorácica: Ir a NSCL-15 o NSCL-18.

Manejo Múltiples Cánceres de Pulmón (N0-1) (NSCL-12)

  • Requiere evaluación multidisciplinaria.
  • Enfermedad Estable o Crecimiento Lento: Observación -> Vigilancia (NSCL-17).
  • Nódulo Dominante con Crecimiento:
    • Si Terapia Local Definitiva Posible: Resección (pref. preservando parénquima) o RT o IGTA -> Vigilancia (NSCL-17).
    • Si Terapia Local Definitiva No Posible: QT Paliativa +/- Terapia Local Paliativa, u Observar -> Ir a NSCL-18 o NSCL-19.

Manejo Estadío IIIB (T1-2, N3); Estadío IIIC (T3, N3) (NSCL-13)

Evaluaciones Pretratamiento

  • Testeo Molecular (EGFR).
  • PFTs, FDG-PET/CT, RM Cerebral.
  • Confirmación patológica de enfermedad N3 (Mediastinoscopia, EBUS, EUS, biopsia supraclavicular, etc.).

Tratamiento

  • Si N3 Negativo: Ir a tratamiento para Estadío I-IIIA (NSCL-8).
  • Si N3 Positivo: QRT Concurrente Definitiva (Cat 1) -> Consolidación con Durvalumab (si no EGFR/ALK) o Osimertinib (si EGFR+).
  • Si Metástasis a Distancia: Ir a NSCL-15 o NSCL-18.

Manejo Estadío IIIB (T4, N2); IIIC (T4, N3); IVA (M1a Efusión) (NSCL-14)

Manejo Estadío IIIB (T4, N2) / IIIC (T4, N3)

  • Evaluaciones: Testeo Molecular (EGFR), PET/CT, RM Cerebral, Confirmación patológica N2/N3.
  • Si ganglios contralaterales negativos (T4, N0-1): Ir a NSCL-7.
  • Si ganglios ipsilaterales positivos (T4, N2): QRT Concurrente Definitiva (Cat 1) -> Consolidación con Durvalumab (si no EGFR/ALK) o Osimertinib (si EGFR+).
  • Si ganglios contralaterales positivos (T4, N3): QRT Concurrente Definitiva (Cat 1) -> Consolidación con Durvalumab (si no EGFR/ALK) o Osimertinib (si EGFR+).
  • Si Metástasis a Distancia: Ir a NSCL-15 o NSCL-18.

Manejo Estadío IVA (M1a: Efusión Pleural/Pericárdica)

  • Evaluaciones: PET/CT, RM Cerebral, Testeo de Biomarcadores (NSCL-19), Toracocentesis/Pericardiocentesis.
  • Si Efusión Negativa (no maligna): Tratar según estadío TNM (re-estadificar).
  • Si Efusión Positiva (maligna): Terapia local si es necesario (ej. pleurodesis) + Tratamiento para Estadío IV (NSCL-19).

Manejo Estadío IVA (M1b) / IVB (M1c) (NSCL-15)

Terapia definitiva para metástasis solitarias o limitadas (oligometastásicas).

Evaluación Inicial (NSCL-15)

  • Testeo de Biomarcadores (NSCL-19).
  • RM Cerebral, FDG-PET/CT.
  • Confirmación patológica de metástasis si es posible.
Tratamiento Inicial Basado en PS:
  • PS 0-2:
    • Metástasis Solitarias/Limitadas Confirmadas (Cerebro): SRS sola; o Resección Qx (si sintomático/diagnóstico) seguida de SRS o WBRT. -> Sigue a Tratamiento Torácico (NSCL-16).
    • Metástasis Solitarias/Limitadas Confirmadas (Otro Sitio): -> Sigue a Tratamiento Torácico (NSCL-16).
    • Múltiples Lesiones: Ir a Enfermedad Avanzada/Metastásica (NSCL-19).
  • PS 3-4: Ir a Enfermedad Avanzada/Metastásica (NSCL-19).

Tratamiento de Enfermedad Torácica (NSCL-16)

  • Si Terapia Torácica Definitiva es Factible:
    • Considerar Terapia Sistémica (NSCL-19) y Re-estadificación, O Proceder a Terapia Definitiva.
    • T1-3, N0: Evaluación patológica ganglionar + Cirugía O SABR.
    • T1-3, N1: Evaluación patológica ganglionar + QRT (preferido) O Cirugía O RT Definitiva.
    • T1-3, N2 / T4, N0-2: QRT Definitiva.
    • Todos estos -> Terapia Local Definitiva para sitio metastásico (si no se dio ya) -> Considerar Terapia Sistémica (NSCL-19).
  • Si Terapia Torácica Definitiva NO es Factible: Ir a Enfermedad Avanzada/Metastásica (NSCL-19).

Vigilancia Post-Terapia Definitiva (NSCL-17)

  • Estadío I-II (Qx +/- QT): H&P y TC de tórax (+/- contraste) c/6 meses por 2-3 años, luego H&P y LDCT anual.
  • Estadío I-II (RT primaria) o Estadío III o Estadío IV (oligometastásico tratado): H&P y TC de tórax (+/- contraste) c/3-6 meses por 3 años, luego c/6 meses por 2 años, luego H&P y LDCT anual.
  • Consejería para dejar de fumar.
  • FDG-PET/CT no indicado de rutina (usar para resolver hallazgos equívocos en TC).
  • RM Cerebral según indicación clínica basada en riesgo.
  • Cuidados de Supervivencia (NSCL-G).

Si hay Recurrencia (Confirmada por PET/CT y RM Cerebral):

  • Recurrencia Locoregional: Ir a Terapia para Recurrencia (NSCL-18).
  • Metástasis a Distancia: Ir a Terapia para Recurrencia (NSCL-18).

Terapia para Recurrencia y Metástasis (NSCL-18)

  • Obstrucción Endobronquial: Combinación de Láser/Stent/Cirugía, RT Externa/Braquiterapia, Terapia Fotodinámica.
  • Recurrencia Locoregional (sin RT previa): Re-resección (preferido) o QRT Concurrente.
  • Recurrencia Locoregional (con RT previa):
    • Resecable: Re-resección (preferido) o QRT Concurrente (si no se dio antes) +/- Stent SVC.
    • Irresecable: QRT Concurrente (si no se dio antes) +/- Stent SVC, o RT +/- Stent SVC, o Stent SVC.
  • Hemoptisis Severa: Combinación de RT Externa/Braquiterapia, Láser/Fotodinámica o Embolización, Cirugía.
  • Síntomas Localizados: RT Paliativa.
  • Metástasis Cerebrales Difusas: RT Paliativa (ver NCCN CNS Cancers).
  • Metástasis Ósea: Si riesgo de fractura, estabilización ortopédica + RT Paliativa. Considerar Bisfosfonatos o Denosumab.
  • Metástasis Limitada: Ir a NSCL-15.
  • Metástasis Pleurales o Diseminadas: Ir a NSCL-19.

Enfermedad Avanzada o Metastásica (Plan de Terapia Sistémica) (NSCL-19)

Evaluación Clave

  • Establecer subtipo histológico (Adenocarcinoma, Escamoso, NOS) con tejido adecuado para pruebas moleculares.
  • Considerar rebiopsia o biopsia líquida si es apropiado.
  • Consejería para dejar de fumar.
  • Integrar cuidados paliativos.

Pruebas de Biomarcadores (Adenocarcinoma, Células Grandes, NOS)

Se debe realizar un perfil molecular amplio (idealmente NGS) para identificar mutaciones/rearreglos.

  • Testeo Requerido: EGFR (Cat 1), ALK (Cat 1), ROS1, BRAF, NTRK1/2/3, METex14, RET (Cat 1).
  • Testeo Adicional: KRAS, ERBB2 (HER2), NRG1, HER2 (IHC), c-Met/MET (IHC).
  • Testeo de Inmunoterapia: PD-L1 (Cat 1).

Pruebas de Biomarcadores (Carcinoma Escamoso)

  • Testeo Requerido: PD-L1 (Cat 1).
  • Considerar Testeo Molecular: EGFR, ALK, KRAS, ROS1, BRAF, NTRK1/2/3, METex14, RET, ERBB2 (HER2), NRG1, HER2 (IHC).

Siguiente paso: Los resultados de las pruebas dirigen a la terapia (NSCL-20 en adelante).

Principios de Revisión Patológica (NSCL-A)

  • Biopsia inicial: Confirmar diagnóstico (clasificación OMS 2021) y preservar tejido para estudios moleculares (crítico en enfermedad avanzada).
  • Muestra de resección: Clasificar tipo histológico y determinar todos los parámetros de estadificación (tamaño, invasión, márgenes, ganglios).
  • Muestra post-progresión: Confirmar tipo patológico y preservar material para análisis molecular de resistencia.
  • Carcinoma Escamoso: Muestra queratinización y/o puentes intercelulares, o expresa marcadores IHC escamosos (p40, p63).
  • Adenocarcinoma: Diferenciación glandular, producción de mucina o expresión de marcadores neumocíticos (TTF-1, napsina A). Incluye subtipos:
    • AIS: Adenocarcinoma in situ (≤3 cm, lepidico puro).
    • MIA: Adenocarcinoma mínimamente invasivo (≤3 cm, predominantemente lepidico, ≤5 mm invasión).
    • Invasivo: Patrones acinar, papilar, micropapilar, lepidico, o sólido.
  • Carcinoma Adenoescamoso: Componentes de adeno y escamoso (cada uno ≥10%).
  • Carcinoma de Células Grandes: Diagnóstico de exclusión en muestras de resección. NSCC indiferenciado sin marcadores de adeno o escamoso.
  • Carcinoma Sarcomatoide: Incluye carcinoma pleomórfico, carcinosarcoma.
  • Uso juicioso para preservar tejido para pruebas moleculares.
  • Panel limitado (1 marcador adeno + 1 marcador escamoso) es suficiente en la mayoría de los casos.
  • Adenocarcinoma: TTF-1 (positivo en 70-90% no mucinoso) o Napsina A.
  • Escamoso: p40 (preferido) o p63.
  • Tumores TTF-1+ y p63+ se clasifican como adenocarcinoma.
  • IHC también se usa para diferenciar de mesotelioma y metástasis.

Principios de Terapia Quirúrgica (NSCL-B)

  • Debe ser realizada por cirujanos torácicos con experiencia en cáncer de pulmón.
  • Evaluación multidisciplinaria es clave.
  • Resección pulmonar anatómica (lobectomía) es preferida para la mayoría.
  • Resección sublobar (Segmentectomía > Cuña): Fuertemente considerada para tumores periféricos T1ab, N0. Márgenes deben ser ≥2 cm o ≥ tamaño del nódulo.
  • Cirugía Mínimamente Invasiva (VATS o robótica): Fuertemente considerada si no hay contraindicaciones, siempre que se mantengan los principios oncológicos.
  • Resección «sleeve» (en manguito) es preferible a neumonectomía.
  • Tumores T3/T4 por invasión requieren resección en bloque de la estructura.
  • Resección completa (R0) requiere márgenes libres.
  • Muestreo o disección ganglionar N1 y N2 es rutinario (mínimo 3 estaciones N2 muestreadas o disección completa).
  • Estadificación preoperatoria con EBUS/EUS/Mediastinoscopia debe muestrear 3 estaciones N2.
  • Disección ganglionar mediastinal ipsilateral formal indicada si hay enfermedad N2.
  • Controversial. Debe determinarse por equipo multidisciplinario ANTES de iniciar terapia.
  • N2 oculto hallado en Qx: Continuar con resección y disección ganglionar.
  • Pacientes con N2 (estación única, no bulky) pueden considerarse para cirugía (usualmente post-terapia neoadyuvante).
  • Respuesta negativa post-neoadyuvancia tiene mejor pronóstico.
  • Evitar neumonectomía post-quimiorradiación (alta morbilidad/mortalidad).

Principios de Radioterapia (NSCL-C)

  • Debe ser evaluada por Rad-Onc con experiencia en pulmón.
  • Estándar mínimo: 3D-CRT planificada por TC.
  • Técnicas avanzadas (IMRT, VMAT, Protones) son apropiadas para reducir toxicidad. IMRT es preferida sobre 3D-CRT para Estadío III.
  • Simulación debe incluir 4D-CT (idealmente) y PET/CT (<4 sem previo) para mejor delineación.
  • Manejo del movimiento respiratorio (ej. compresión, gating) e IGRT son recomendados.
  • Opción para pacientes médicamente inoperables o de alto riesgo qx.
  • Regímenes intensivos (BED ≥100 Gy) se asocian con mejor control.
  • Dosis y fraccionamiento se adaptan al riesgo:
    • Periférico: Ej. 54-60 Gy en 3 fracc.
    • Central (cerca de árbol bronquial/mediastino): Regímenes más fraccionados (ej. 48-55 Gy en 4-5 fracc. o 60-70 Gy en 8-10 fracc.) para evitar toxicidad fatal. 54-60 Gy en 3 fracc. es inseguro y debe evitarse.
  • QT adyuvante puede considerarse para tumores >5 cm.
  • QRT concurrente es recomendada para Estadío II-III inoperable.
  • Dosis definitiva: 60-70 Gy en 2 Gy/fracc. Dosis >60 Gy recomendadas. No escalar a 74 Gy (RTOG 0617 mostró peores resultados).
  • IFI (Irradiación de campo involucrado) omitiendo irradiación ganglionar electiva es razonable, especialmente con estadificación PET/CT.
  • PORT (RT Postoperatoria): No recomendada para N0 o N1. Considerar para N2 con alto riesgo (ej. ENE, múltiples estaciones) post-QT.

Principios de Ablación Térmica Guiada por Imagen (IGTA) (NSCL-D)

Principios Generales
  • Evaluación por radiólogos intervencionistas con experiencia en IGTA, participando en discusión multidisciplinaria.
  • IGTA incluye RFA (Radiofrecuencia), MWA (Microondas) y Crioablación.
  • Es una técnica que preserva el parénquima pulmonar.
Evaluación e Indicaciones
  • Considerar para pacientes de «alto riesgo» (médicamente inoperables por comorbilidades, pero con tumores resecables).
  • Opción para manejo de lesiones NSCLC <3 cm. Lesiones >3 cm tienen mayor riesgo de recurrencia local.
  • Opción para Estadío IA, múltiples cánceres de pulmón, o recurrencia locoregional sintomática.
  • Neumotórax es un evento esperado (19-46%), pero solo requiere tubo de tórax en ~21% de los casos.

Terapia Sistémica Perioperatoria (NSCL-E)

Evaluar en pacientes con tumores ≥4 cm o ganglio-positivos (sin contraindicaciones para IO).

  • Nivolumab + Quimio (Platino-doublet) x 4 ciclos (Cat 1).
  • Pembrolizumab + Quimio (Cisplatino-doublet) x 4 ciclos.
  • Durvalumab + Quimio (Platino-doublet) x 4 ciclos.

Seguido de cirugía y luego Inmunoterapia adyuvante (ej. Nivolumab, Pembrolizumab, Durvalumab).

  • Recomendada (Cat 1) para Estadío IIB-IIIB (T3-4, N2) con márgenes negativos (R0).
  • Recomendada para Estadío IB (T2a ≥4cm) y IIA (T2bN0) con rasgos de alto riesgo.
  • Regímenes preferidos (basados en Cisplatino):
    • Cisplatino/Pemetrexed (No escamoso).
    • Cisplatino/Gemcitabina (Escamoso).
    • Cisplatino/Docetaxel.
  • Carboplatin/Paclitaxel (u otros) si no es candidato a Cisplatino.

Evaluar en pacientes con tumores ≥4 cm o N+ resecados (Estadíos IB-IIIB), después de QT adyuvante.

  • Alectinib (por 24 meses) si ALK+ (Cat 1).
  • Osimertinib (por 3 años) si EGFR Ex19del o L858R+ (Cat 1).
  • Atezolizumab (por 1 año) si PD-L1 ≥1% y EGFR/ALK- (Cat 1).
  • Pembrolizumab (por 1 año) si EGFR/ALK- (Cat 1) (beneficio incierto si PD-L1 <1%).

Regímenes Quimio/RT Concurrente (NSCL-F)

No Escamoso:
  • Carboplatin (AUC 5) / Pemetrexed (c/21d) + RT.
  • Cisplatino (75 mg/m²) / Pemetrexed (c/21d) + RT.
  • Paclitaxel (45-50 mg/m² semanal) / Carboplatin (AUC 2 semanal) + RT.
  • Cisplatino (50 mg/m²) / Etoposido (50 mg/m²) + RT.
Escamoso:
  • Paclitaxel (45-50 mg/m² semanal) / Carboplatin (AUC 2 semanal) + RT.
  • Cisplatino (50 mg/m²) / Etoposido (50 mg/m²) + RT.

Para pacientes con Estadío II/III irresecable, PS 0-1, sin progresión de enfermedad después de QRT concurrente:

  • Durvalumab (por hasta 12 meses) (Cat 1 para III, 2A para II).
    • Excepto tumores con EGFR Ex19del o L858R.
  • Osimertinib (hasta progresión) (Cat 1 para III, 2A para II).
    • Si EGFR Ex19del o L858R+.

Cuidados de Supervivencia (NSCL-G)

  • Monitoreo de síntomas / resultados reportados por el paciente (PROs).
  • Manejo de complicaciones (ej. VTE, toxicidades por IO).
  • Evaluación psicosocial y referencias (manejo del distrés).
  • Monitoreo de toxicidad financiera / determinantes sociales.
  • Referencia a cuidados paliativos.
  • Coordinación para optimizar comorbilidades (ej. rehabilitación pulmonar para EPOC).
  • Vigilancia del cáncer (ver NSCL-17).
  • Inmunizaciones (Influenza, Herpes Zoster, Neumococo, COVID, Hepatitis).
  • Recomendaciones de ejercicio específicas para cáncer de pulmón.
  • Cese de tabaquismo.
  • Manejo de dolor crónico.
  • Manejo de fatiga.
  • Coordinación con atención primaria.

Principios de Análisis Molecular y Biomarcadores (NSCL-H)

El testeo de biomarcadores es crucial para identificar terapias dirigidas. Las características clinicopatológicas NO deben usarse para seleccionar pacientes para el testeo.

  • Usar laboratorios acreditados (mínimo CLIA).
  • Preservar tejido para pruebas moleculares es crítico, especialmente en biopsias pequeñas.
  • Se prefiere un perfil molecular amplio (como NGS) para identificar todos los biomarcadores recomendados (EGFR, ALK, ROS1, BRAF, NTRK, METex14, RET) y emergentes.
  • El testeo en plasma (ctDNA) puede usarse si el tejido es insuficiente o para complementar el testeo de tejido, pero no reemplaza el diagnóstico histológico.
  • EGFR: Mutaciones comunes (Exon 19 del, L858R) predicen respuesta a EGFR TKIs. También testear mutaciones menos comunes (S768I, L861Q, G719X) e inserciones de Exon 20.
  • ALK: Rearreglos (ej. EML4-ALK) predicen respuesta a ALK TKIs. IHC puede usarse como screening o test único (aprobado por FDA).
  • ROS1: Rearreglos predicen respuesta a ROS1 TKIs. Se prefiere NGS sobre FISH o IHC (IHC requiere confirmación).
  • BRAF: Mutación V600E predice respuesta a inhibidores BRAF/MEK.
  • KRAS: Mutación G12C predice respuesta a inhibidores KRAS G12C específicos (en terapia subsecuente).
  • METex14: Mutaciones «skipping» predicen respuesta a MET TKIs. Se detectan mejor por NGS (preferiblemente basado en ARN).
  • RET: Rearreglos predicen respuesta a RET TKIs.
  • NTRK1/2/3: Fusiones génicas predicen respuesta a TRK inhibidores.
  • ERBB2 (HER2): Mutaciones (ej. inserciones Exon 20) predicen respuesta a terapias anti-HER2.

PD-L1: Se mide por IHC para identificar pacientes con mayor probabilidad de responder a inhibidores de checkpoint (anti-PD-1/PD-L1). La terapia dirigida a un «driver» oncogénico tiene precedencia sobre la inmunoterapia, incluso si el PD-L1 es alto.

Biomarcadores Emergentes (NSCL-I)

Estas alteraciones pueden identificarse mediante perfilado molecular amplio (NGS) y tienen terapias dirigidas disponibles (aunque su inclusión en guías puede variar).

  • Amplificación MET de alto nivel:
    • Definición: Generalmente GCN ≥10 por NGS.
    • Agentes con actividad: Capmatinib, Tepotinib, Crizotinib.
  • Alteraciones FGFR (Oncogénicas):
    • Agentes con actividad: Erdafitinib.

Terapia Dirigida Molecular (Resumen) (NSCL-J)

Resumen de terapias para enfermedad avanzada/metastásica con biomarcadores accionables.

  • 1ª Línea (Preferido): Osimertinib (Cat 1).
  • 1ª Línea (Otros): Amivantamab/Lazertinib (Cat 1), Osimertinib/Qt (Cat 1), Afatinib, Dacomitinib, Erlotinib, Gefitinib.
  • Subsecuente (Post-Osimertinib): Amivantamab/Carbo/Pemetrexed (Cat 1, pref), Quimioterapia (ver NSCL-K).
  • 1ª Línea (Preferido): Amivantamab/Carbo/Pemetrexed (No escamoso) (Cat 1).
  • 1ª Línea (Otros): Quimioterapia (ver NSCL-K).
  • Subsecuente (Post-Platino): Amivantamab-vmjw, Sunvozertinib.
  • 1ª Línea (Preferidos): Alectinib (Cat 1), Brigatinib (Cat 1), Ensartinib (Cat 1), Lorlatinib (Cat 1).
  • Subsecuente (Post-TKI 2ª gen): Lorlatinib.
  • Subsecuente (Post-Crizotinib): Alectinib, Brigatinib, Ceritinib, Ensartinib, Lorlatinib.
  • 1ª Línea (Preferidos): Crizotinib, Entrectinib, Repotrectinib, Taletrectinib (Entrectinib/Repotrectinib/Taletrectinib mejores para mets cerebrales).
  • Subsecuente: Lorlatinib, Repotrectinib (si no se dio antes), Taletrectinib (si no se dio antes).
  • 1ª Línea (Preferidos): Dabrafenib/Trametinib, Encorafenib/Binimetinib.
  • Otros: Quimioterapia +/- IO (ver NSCL-K).
  • KRAS G12C (Subsecuente): Adagrasib, Sotorasib.
  • NTRK (Fusión): Larotrectinib, Entrectinib, Repotrectinib.
  • METex14 (Skipping): Capmatinib (Pref), Tepotinib (Pref), Crizotinib.
  • RET (Rearreglo): Selpercatinib (Cat 1, Pref), Pralsetinib (Pref), Cabozantinib.
  • ERBB2 (HER2) (Mutación) (Subsecuente): Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki (Pref), Zongertinib (Pref), Ado-trastuzumab emtansine.
  • NRG1 (Fusión) (Subsecuente): Zenocutuzumab-zbco.
  • HER2-positivo IHC 3+ (Subsecuente): Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki.
  • c-Met/MET (≥50% IHC 3+, EGFR wt) (Subsecuente): Telisotuzumab vedotin-tllv (No escamoso).

Terapia Sistémica para Enf. Avanzada/Metastásica (Resumen) (NSCL-K)

Para pacientes sin biomarcadores accionables (EGFR, ALK, ROS1, RET, etc.) y PS 0-2.

Preferidos (Primera Línea):
  • Pembrolizumab (Cat 1)
  • Atezolizumab (Cat 1)
  • Cemiplimab-rwlc (Cat 1)
  • (Carboplatin o Cisplatin) + Pemetrexed + Pembrolizumab (Cat 1)
  • Cemiplimab-rwlc + Pemetrexed + (Carboplatin o Cisplatin) (Cat 1)
Preferidos (Primera Línea):
  • (Carboplatin o Cisplatin) + Pemetrexed + Pembrolizumab (Cat 1)
  • Cemiplimab-rwlc + Pemetrexed + (Carboplatin o Cisplatin) (Cat 1)
Otros Recomendados:
  • Carboplatin + Paclitaxel + Bevacizumab + Atezolizumab (Cat 1)
  • Carboplatin + Albumin-bound paclitaxel + Atezolizumab
  • Nivolumab + Ipilimumab + Pemetrexed + (Carboplatin o Cisplatin) (Cat 1)
  • … y otros (ver NSCL-J)
Preferidos (Primera Línea):
  • Pembrolizumab (Cat 1) (si PD-L1 ≥50%)
  • Atezolizumab (Cat 1) (si PD-L1 ≥50%)
  • Cemiplimab-rwlc (Cat 1) (si PD-L1 ≥50%)
  • Carboplatin + (Paclitaxel o Albumin-bound paclitaxel) + Pembrolizumab (Cat 1)
  • Cemiplimab-rwlc + Paclitaxel + (Carboplatin o Cisplatin) (Cat 1)
Opciones (si no se dieron previamente):
  • Docetaxel
  • Pemetrexed (solo no escamoso)
  • Gemcitabine
  • Ramucirumab + Docetaxel
  • Datopotamab deruxtecan-dlnk (Adeno, EGFR mut)
  • Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki (HER2 IHC 3+)
  • … y otros (ver NSCL-K)

Estadificación TNM AJCC 8ª Ed. (Resumen) (ST-1)

  • Tis: Carcinoma in situ (Adeno o Escamoso).
  • T1: ≤3 cm, rodeado por pulmón o pleura visceral.
    • T1mi: Adenocarcinoma mínimamente invasivo (≤3 cm total, ≤5 mm invasión).
    • T1a: ≤1 cm.
    • T1b: >1 cm a ≤2 cm.
    • T1c: >2 cm a ≤3 cm.
  • T2: >3 cm a ≤5 cm; O invade bronquio principal (sin carina), pleura visceral, o asociado con atelectasia/neumonitis hiliar.
    • T2a: >3 cm a ≤4 cm.
    • T2b: >4 cm a ≤5 cm.
  • T3: >5 cm a ≤7 cm; O invade pleura parietal, pared torácica, nervio frénico, pericardio parietal; O nódulo(s) separado(s) en el mismo lóbulo.
  • T4: >7 cm; O invade diafragma, mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, nervio laríngeo recurrente, esófago, cuerpo vertebral, carina; O nódulo(s) separado(s) en un lóbulo ipsilateral diferente.
  • N0: Sin metástasis ganglionares regionales.
  • N1: Metástasis en ganglios peribronquiales y/o hiliares ipsilaterales e intrapulmonares.
  • N2: Metástasis en ganglios mediastinales ipsilaterales y/o subcarinales.
  • N3: Metástasis en ganglios mediastinales contralaterales, hiliares contralaterales, escalenos ipsi/contralaterales, o supraclaviculares.
  • M0: Sin metástasis a distancia.
  • M1: Metástasis a distancia.
    • M1a: Nódulo(s) separado(s) en lóbulo contralateral; tumor con nódulos pleurales o pericárdicos o efusión maligna.
    • M1b: Metástasis extratorácica única en un solo órgano.
    • M1c: Múltiples metástasis extratorácicas en uno o más órganos.

Abreviaturas (ABBR-1)

3D-CRT: RT Conformada 3D

4D-CT: CT 4-Dimensional

AIS: Adenocarcinoma in situ

ALK: Quinasa de linfoma anaplásico

AUC: Área bajo la curva

CBCT: CT Cone-beam

CLIA: Enmiendas Mejora Laboratorio Clínico

COPD: EPOC

CPS: Score combinado positivo

ctDNA: ADN tumoral circulante

CTV: Volumen blanco clínico

EBUS: Ultrasonido endobronquial

EGFR: Receptor factor crecimiento epidérmico

EUS: Ultrasonido endoscópico

FDG: Fluorodeoxiglucosa

FEV1: Volumen espiratorio forzado en 1 seg

FISH: Hibridación in situ fluorescente

GGO: Opacidad vidrio esmerilado

GTV: Volumen tumoral macroscópico

HER2: Receptor 2 factor crecimiento epidérmico humano

IGRT: RT guiada por imagen

IGTA: Ablación térmica guiada por imagen

IHC: Inmunohistoquímica

IMRT: RT de intensidad modulada

IO: Inmuno-oncología

ITV: Volumen blanco interno

LDCT: CT de baja dosis

MET: Transición mesenquimal-epitelial

MIA: Adenocarcinoma mínimamente invasivo

NGS: Secuenciación de nueva generación

NOS: No especificado de otra manera

NSCLC: Cáncer de pulmón de células no pequeñas

NTRK: Receptor tirosina quinasa neurotrófico

OAR: Órgano a riesgo

PD-1: Muerte programada 1

PD-L1: Ligando de PD-1

PFTs: Pruebas de función pulmonar

PORT: RT postoperatoria

PS: Performance status

PTV: Volumen blanco planificado

RET: Rearreglado durante transfección

ROS1: ROS proto-oncogén 1

RT: Radioterapia

SABR: Radioterapia ablativa estereotáctica

SBRT: RT estereotáctica corporal

SRS: Radiocirugía estereotáctica

TBNA: Aspiración aguja transbronquial

TKI: Inhibidor tirosina quinasa

TMB: Carga mutacional tumoral

TTNA: Aspiración aguja transtorácica

VATS: Cirugía torácica video-asistida

VMAT: Arcoterapia volumétrica modulada

Esta herramienta es una guía educativa basada en las Guías de Práctica Clínica en Oncología (NCCN Guidelines®) para Cáncer de Pulmón de Células No Pequeñas (V8.2025). No reemplaza el juicio clínico profesional.

Scroll al inicio