Manual de Oncología – Cáncer de Nasofaringe

Manual de Oncología Interactivo

Basado en guías NCCN y ESMO 2024/2025

Carcinoma de Nasofaringe

ETAPIFICACIÓN (AJCC, 2025)

Definición Clínica Resumida

Tumor Primario (T)

T0: Sin tumor visible; ARN VEB+ en ganglio(s).
T1: Confinado a nasofaringe y/o invasión limitada a cavidad nasal/orofaringe.
T2: Invasión parafaríngea y/o tejidos blandos adyacentes.
T3: Invasión de estructuras óseas y/o senos paranasales.
T4: Invasión de nervios craneales, intracraneal, órbita, hipofaringe, etc.

Ganglios Linfáticos (N)

N0: Sin metástasis.
N1: Unilateral cervical o retrofaríngeo ≤6 cm.
N2: Bilateral cervical ≤6 cm.
N3: >6 cm, por debajo de cricoides, o EEN avanzada.

Agrupación por Etapas (TNM)

Estadio	Combinación TNM
IA	T1–T2 N0 M0
IB	T1–T2 N1 M0
II	T1–T2 N2 M0 o T3 N0–2 M0
III	T4 cualquier N M0 o cualquier T N3 M0
IVA	Cualquier T/N M1a (≤3 lesiones metastásicas)
IVB	Cualquier T/N M1b (>3 lesiones metastásicas)

Punto Clave – Biología y VEB

La gran mayoría de los carcinomas no queratinizantes están vinculados al virus de Epstein–Barr; la confirmación histológica debe incluir EBER por hibridación in situ. El ADN de VEB en plasma es un biomarcador clave.

CÓMO ESTADIAR

Recomendación Práctica

Imagen del primario/cuello: RM de cabeza y cuello es el estándar.
Endoscopia: Nasofibrolaringoscopia con biopsia.
Búsqueda de M1 / alto riesgo (T3–T4 o N2–N3): PET–TC de cuerpo completo.
Laboratorio: Hemograma, perfil hepático/renal y ADN de VEB plasmático.

Punto Clave – RM vs TC

RM es superior a TC para evaluar extensión tumoral (parafaringea, base de cráneo, intracraneal, perineural) y ganglios retrofaríngeos.

Punto Clave – PET–CT

En la estadificación inicial, PET–CT ofrece sensibilidad superior para detectar metástasis a distancia (M1) y modifica la conducta en una fracción significativa de los casos.

Esquema Operativo (Rápido)

1. Sospecha clínica o EBER+: Realizar RM de cabeza/cuello + endoscopia/biopsia.

2. Riesgo alto (≥T3 o ≥N2): Añadir PET–TC inicial.

3. Documentar VEB: Confirmar con EBER en tejido y medir ADN VEB en plasma como baseline.

Tabla de Evidencia — Cómo Estadiar

Estudio / Tipo	Comparación / Brazos	Outcome Principal	Resultados Clave
Neuroradiology 1997	RM vs TC en NPC	Exactitud local/T	RM es más precisa para extensión tumoral.
J Cancer 2017 (Meta-análisis)	PET–CT vs convencionales	Detección de M1	PET–CT tiene mayor sensibilidad para metástasis a distancia.
Red Journal 2013	PET–CT vs TC/RM	Impacto en estadio	Cambió el manejo en ~20% de los pacientes.

Carcinoma de Nasofaringe — Tratamiento inicial (Etapas I–II)

Recomendación (resumen ejecutivo)

Estadio I (bajo volumen, cN0): Radioterapia (RT) exclusiva con IMRT al primario y cuello bilateral.
Estadio II – Bajo riesgo: IMRT sola. Criterios: LN <3 cm, sin EEN, sin IV/Vb, ADN-VEB <4.000 copias/mL, o T3N0. No inferior a CRT en FFS a 3 años y con menos toxicidad.
Estadio II – Alto riesgo: Quimio-radioterapia concomitante (CRT) con cisplatino 40 mg/m² semanal junto a IMRT.

Campos cervicales

Cuello negativo: Irradiación cervical alta bilateral (niveles II–III) es suficiente.
Cuello positivo: Dosis al volumen nodal afectado 65–70 Gy; electivo contralateral según patrón de drenaje.

Punto Clave – Por qué IMRT

Ensayos y cohortes muestran mejor control locorregional y menor toxicidad tardía con IMRT frente a 2D/3D (especialmente xerostomía y QoL). Para bajo riesgo estadio II, IMRT sola es no inferior a CRT.

Matices operativos

Dosis y volúmenes (orientativo): PTV primario/macro: 70 Gy; Cuello electivo: 50 Gy; Cuello positivo: 65-70 Gy.
Selección de CRT en estadio II: Reservar para alto riesgo (tamaño ganglionar, EEN, niveles IV/Vb, ADN-VEB basal).
Restricción de campos cervicales (cN0): Cubrir cuello alto bilateral es seguro y menos tóxico.
Seguimiento y respuesta: Evitar biopsia del primario antes de ~10–12 semanas post-RT.

Punto Clave – Soporte y toxicidad

IMRT reduce xerostomía y mejora QoL; la acupuntura mostró beneficios preventivos en xerostomía inducida por RT en ECAs. Considerar en centros con experiencia.

Algoritmo práctico (I–II)

1. Confirmar bajo vs alto riesgo (estadio II): LN <3 cm, sin EEN, sin IV/Vb, ADN-VEB <4.000 → bajo riesgo.

2. Estadio I o II bajo riesgo → IMRT exclusiva (70 Gy) + cuello selectivo.

3. Estadio II alto riesgo → IMRT + cisplatino semanal (40 mg/m²).

4. Cuello cN0 → cuello alto bilateral; cN+ → cubrir niveles afectados (65–70 Gy) + electivo.

5. Evaluar respuesta clínico-radiológica a las 12 semanas; evitar biopsias precoces.

Tabla de evidencia (Etapas I–II)

Estudio	Diseño	Población / Criterios	Brazos	Outcomes clave
Peng 2012	Prospectivo aleatorizado	NPC (amplio espectro)	IMRT vs 2D/3D	Mejor LRFS y menor toxicidad con IMRT
JAMA 2022 (Tang)	Fase III, no-inferioridad	Bajo riesgo (T1–2N1 <3 cm, VEB <4000, etc.)	IMRT sola vs CRT	No inferioridad en FFS; ↓toxicidad con IMRT sola
Li 2013 (Cancer)	Fase III, ECA	cN0	Cuello alto bilateral vs cuello total	No hubo recidivas cervicales; de-escalado seguro
Front Oncol 2022 (Xu, MA)	Metaanálisis	Estadio II en era IMRT	CRT vs RT sola	CRT no mejora supervivencia; ↑toxicidad

Perlas y herramientas

Checklist de bajo riesgo estadio II (activar IMRT sola)

LN <3 cm
sin EEN
sin IV/Vb
ADN-VEB <4.000 copias/mL
T3N0 incluido como bajo riesgo en el ECA

Plantilla de prescripción IMRT (ejemplo)

PTV70: 70 Gy/35 fr (primario ± macro)
PTV56–60: Alto riesgo subclínico
PTV50: Cuello electivo (II–III ± IV/Vb)

Carcinoma de Nasofaringe — Etapas III a IVA (localmente avanzado, M0)

Recomendación (síntesis ejecutiva)

Estrategia preferida: Quimioterapia de inducción (IC) seguida de IMRT + cisplatino concomitante. La IC reduce fracaso a distancia y mejora resultados.
Si se anticipa toxicidad (y sin N3): IC seguida de RT sola es no inferior en FFS, con menor toxicidad.

Regímenes de IC preferidos

GP (gemcitabina + cisplatino): De elección.
Alternativas: TPF, DP, PF.

Capecitabina adyuvante

Metronómica 12 meses: ↓riesgo de fracaso y ↑SG.
Convencional 6 meses: mejor FFS.

Punto Clave – Por qué IC + CCRT

La IC (especialmente GP) disminuye metástasis a distancia y mejora FFS/SG. La CCRT es pilar. Se puede omitir la concomitancia en pacientes seleccionados sin N3 con alto riesgo de toxicidad.

Matices operativos

Secuencia estándar: IC ×3 ciclos (GP) → IMRT 70 Gy ± cisplatino concomitante.
¿Cuándo considerar RT sin concomitancia tras IC?: Fragilidad, comorbilidades, sin N3.
Quimio adyuvante clásica (PF tras CCRT): No es estándar.

Algoritmo práctico (Etapas III–IVA)

1. Candidato a IC (estándar): GP ×3 (o TPF/DP/PF).

2. Evaluar riesgo/toxicidad:

Apto → IMRT 70 Gy + cisplatino (40/sem o 100/q3s).
No apto a concomitancia y sin N3 → IMRT 70 Gy sola.

3. Alto riesgo tras CCRT → considerar capecitabina adyuvante.

4. Considerar ensayo clínico si disponible (bloqueo PD-1).

Tabla de evidencia (Etapas III–IVA)

Estudio	Diseño	Brazos	Outcome primario	Resultados (claves)
NEJM 2019 (Zhang)	Fase III	GP×3 → CCRT vs CCRT	FFS 3 a	85,3% vs 76,5% a favor de GP IC
JCO 1998 (Intergroup 0099)	Fase III	CCRT + adyuvante PF vs RT	SG/PFS	Estableció la concomitancia
ASCO 2023 / JAMA 2024	Fase III (no inf.)	IC-GP → RT sola vs CCRT	FFS 2–3 a	No inferioridad; ↓toxicidad sin N3
Lancet 2021	Fase III	Capecitabina metronómica 12m vs obs.	FFS	HR 0,50; ↓muerte HR 0,44
Lancet 2024 (CONTINUUM)	Fase III	Sintilimab + IC GP + CCRT vs Placebo	EFS	Mejora EFS con PD-1

Carcinoma de Nasofaringe — Seguimiento (estadios I–IV)

Recomendación (síntesis ejecutiva)

Endoscopia: Nasofibroscopia seriada (cada 3 meses los primeros 2 años, luego espaciar).
Imagen: RM de cara/cuello es el método preferido. PET/CT puede considerarse a los ≈3 meses post-RT para evaluar respuesta.
Laboratorio: TSH/T4L periódica (cada 6–12 meses) por riesgo de hipotiroidismo post-RT.
Eje hipotálamo-hipofisario: Cribado anual si hubo irradiación de base de cráneo.
Biomarcador: Cuantificar ADN plasmático de VEB anualmente (si disponible).

Punto Clave – Momento de la primera PET/CT

No solicitarla antes de 12–14 semanas tras finalizar la RT para evitar falsos positivos por inflamación.

Calendario de Seguimiento Sugerido

Periodo	Nasofibroscopia	RM	TSH/T4L	VEB-ADN
Años 0–2	Cada 3 meses	Mes 3–4, luego anual/clínica	Cada 6–12 meses	Anual
Años 3–5	Cada 6 meses	Anual o dirigida	Anual	Anual
>5 años	Anual	Dirigida	Anual	–

Carcinoma de Nasofaringe — Enfermedad recurrente o metastásica

Recomendación (síntesis ejecutiva)

Primera línea paliativa (preferida): Gemcitabina + Cisplatino (GP) + anti-PD-1 (Toripalimab es el estándar por beneficio en SG).
Si inmunoterapia no es factible: GP solo (superior a PF).
Tratamiento local en enfermedad sincrónica: RT al primario tras respuesta a QT mejora la SG.
Oligo-enfermedad: Considerar control local de metástasis (SBRT, cirugía) en respondedores.

Punto Clave – Por qué GP + PD-1

Tres ensayos fase III (toripalimab, camrelizumab, tislelizumab) muestran mejoras robustas en SSP; toripalimab ya demostró beneficio de SG, estableciendo un nuevo estándar de cuidado.

Tabla de evidencia — Enfermedad a distancia

Estudio	Diseño	Brazos	Resultados Clave
JUPITER-02, JAMA 2023	Fase III	Toripalimab + GP vs GP	SSP 21,4 vs 8,2 m; SG favorece toripalimab (HR 0,63)
Li 2016, Lancet	Fase III	GP vs PF	SG 29,1 vs 20,9 m a favor de GP
YOU 2020, JAMA Oncol	Fase III	QT→RT vs QT sola en mNPC	HR muerte 0,42 con RT locorregional

Mini-checklist de seguimiento en consulta

Síntomas: Epistaxis, otalgia, trismus, diplopia, cefalea.

Exploración: Cavum + pares craneales.

Nasofibroscopia: Documentada.

Imagen: RM anual/dirigida; PET/CT 3-4 meses post-Tx.

Laboratorio: TSH/T4L; ADN-VEB anual.

Carcinoma de nasofaringe — Enfermedad locorregional exclusiva (recidiva/recaída en campo irradiado)

Idea-fuerza

Confirmar extensión con PET-CT + RM → decidir en comité si es resecable (ideal rT1–r2, bajo volumen, trayecto seguro) o no resecable.
Rescate quirúrgico endoscópico cuando es factible y permite márgenes negativos; en series y un ECA fase III supera a la reirradiación en SG.
Reirradiación con IMRT (± braquiterapia y ± QT) cuando la cirugía no es viable; seleccionar con rigor por la toxicidad tardía y el volumen tumoral.
Recurrencia nodal regional (cuello/RPLN): linfadenectomía radical selectiva/abordajes específicos en candidatos adecuados.

1) Evaluación y estadificación de la recurrencia

Qué hacer: RM de nasofaringe y cuello + PET-CT para descartar enfermedad a distancia y delimitar volumen de rescate. La PET-CT supera a TC/RM para detectar recurrencia (sensibilidad ~95%, especificidad ~87% en metaanálisis).

Perla

Evite biopsiar áreas muy irradiadas sin plan de rescate claro; priorice confirmación histológica cuando cambiará conducta y el acceso es seguro.

2) Rescate quirúrgico (preferente si resecable)

Cuándo: rT1–rT2, volumen bajo, sin invasión masiva de base de cráneo, trayecto endoscópico seguro, y opción real de márgenes R0.
Cómo: Nasofaringectomía endoscópica ± vaciamiento/abordajes a RPLN.
Qué esperar: Un ECA fase III demostró mejor SG a 3 años con cirugía endoscópica vs reirradiación IMRT en rNPC resecable, con menor toxicidad.

3) Reirradiación (IMRT ± braquiterapia ± QT)

Cuándo: Recurrencias no resecables o pacientes no candidatos a cirugía.
Cómo: IMRT es el estándar. En lesiones superficiales, añadir braquiterapia puede mejorar dosimetría.
Resultados / selección: El volumen tumoral es clave. Volúmenes <22 cm³ tienen SG a 5 años del 63% vs 21% si son ≥22 cm³.
Riesgos: Toxicidades tardías G3-4 relevantes (necrosis, epistaxis severa).

Algoritmo práctico (resumen)

1. Confirmar: RM + PET-CT → descartar M1 y medir volumen.

2. MDT:

Resecable & bajo volumen → Nasofaringectomía endoscópica.
No resecable / alto volumen → IMRT de rescate (± QT).
Nodal aislado → Cirugía.

3. Seguimiento: Vigilancia estrecha por toxicidad tardía y control oncológico.

Tabla de evidencia clave – enfermedad locorregional exclusiva

Estudio (año)	Población	Ramas / Intervención	Resultados principales
Yeh et al., Lancet Oncol 2021	rNPC resecable	Endoscopia vs IMRT re-RT	Mejor SG a 3 años con cirugía; menor toxicidad
Ng et al., Eur J Cancer 2012	rT1–r4 IMRT rescate	IMRT (± QT)	CLL 5 a 60–80% según estadio; G3-4 hasta 39%
Xiao et al., PLoS One 2015	IMRT rescate	Análisis por volumen	SG 5 a 63% si <22 cm³ vs 21% si ≥22 cm³

Resumen Clínico de Carcinoma de Nasofaringe

Resumen Clínico: Carcinoma de Nasofaringe

Guía práctica de estadificación y manejo

Puntos Clave

Biología del Tumor: La mayoría de los carcinomas no queratinizantes están fuertemente asociados al Virus Epstein-Barr (VEB), cuyo ADN circulante (VEB-DNA) es un biomarcador clave para diagnóstico, pronóstico y seguimiento.
Estadificación: La Resonancia Magnética (RM) es superior a la TC para evaluar el tumor primario. El PET-TC es fundamental en enfermedad localmente avanzada (T3/T4 o N2/N3) para detectar metástasis a distancia.
Enfermedad Temprana (Estadio I-II): El estándar es la Radioterapia (RT) con intensidad modulada (IMRT). En Estadio II de alto riesgo (basado en tamaño ganglionar y VEB-DNA), se añade quimioterapia (QT) concomitante con cisplatino.
Enfermedad Localmente Avanzada (III-IVA): El tratamiento estándar es la QT de inducción (preferentemente Gemcitabina/Cisplatino) seguida de quimio-RT concomitante con cisplatino. Se puede considerar Capecitabina adyuvante durante un año.
Enfermedad Metastásica/Recurrente (1ª línea): La adición de inmunoterapia (Toripalimab) a la quimioterapia con Gemcitabina/Cisplatino ha demostrado mejorar la supervivencia y es el esquema preferente.
Tratamiento de la Recaída Local: La cirugía de rescate (nasofaringectomía endoscópica) ha demostrado ser superior a la reirradiación en casos resecables. La reirradiación es una opción para enfermedad irresecable.

1) ESTADIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO

La estadificación AJCC 8ª ed. define la extensión del tumor (T), afectación ganglionar (N) y metástasis (M). El carcinoma de nasofaringe es único por su fuerte asociación con el VEB.

Clasificación T: Se basa en la invasión de estructuras adyacentes, desde confinado a la nasofaringe (T1) hasta invasión intracraneal, de pares craneales u órbita (T4).
Clasificación N: Se define por la lateralidad, tamaño (>6 cm) y localización de los ganglios (por encima o debajo del cartílago cricoides).
Diagnóstico por Imagen: La RM es de elección para el tumor primario. El PET-TC es crucial para la estadificación a distancia en enfermedad avanzada.
Biomarcador: El VEB-DNA en plasma es un factor pronóstico y de seguimiento esencial.

2) TRATAMIENTO: ESTADIOS I Y II (ENFERMEDAD TEMPRANA)

El tratamiento principal es la radioterapia radical con técnica de IMRT, que ha demostrado un excelente control local con menor toxicidad (ej. xerostomía) en comparación con técnicas más antiguas.

[Tabla 2.1] Abordaje en Estadios Tempranos

Estadio	Criterios de Riesgo	Tratamiento Recomendado
Estadio I	–	RT con IMRT (70 Gy) en el primario y cuello bilateral.
Estadio II	Bajo Riesgo: LN < 3 cm, sin EEN, sin LN en nivel IV/Vb y VEB-DNA < 4000 copias/mL.	RT con IMRT (70 Gy) aislada.
Estadio II	Alto Riesgo: Presencia de uno o más factores de riesgo.	Quimio-RT concomitante (RT con IMRT + Cisplatino semanal).

3) TRATAMIENTO: ESTADIOS III A IVA (LOCALMENTE AVANZADO)

El estándar de tratamiento es una estrategia secuencial que combina QT de inducción, quimio-RT concomitante y, opcionalmente, QT adyuvante para maximizar el control locorregional y a distancia.

[Tabla 3.1] Estrategia Terapéutica Secuencial

Fase del Tratamiento	Régimen Preferente	Duración	Evidencia Clave
1. QT de Inducción	Gemcitabina + Cisplatino	3 ciclos	Estudios de fase III demuestran mejora en SLP y SG en comparación con quimio-RT sola.
2. Quimio-RT Concomitante	IMRT (70 Gy) + Cisplatino semanal (40 mg/m²) o cada 3 semanas (100 mg/m²)	~7 semanas	Piedra angular del tratamiento curativo. La IMRT minimiza la toxicidad.
3. QT Adyuvante (Opcional)	Capecitabina oral	1 año	Estudios han demostrado que añadir capecitabina post-quimio-RT reduce el riesgo de recaída.

4) TRATAMIENTO: ESTADIO IVB (METASTÁSICO/RECURRENTE)

Primera Línea de Tratamiento

La combinación de quimioterapia basada en platino con inmunoterapia es el nuevo estándar de cuidado.

Régimen Preferente	Componentes	Estudio Clave	Resultado
Inmunoterapia + QT	Toripalimab + Gemcitabina + Cisplatino	JUPITER-02	Mejora significativa de la SLP (21.4 vs 8.2 meses) y la SG en comparación con QT sola.
Quimioterapia Sola (si IO no disponible)	Gemcitabina + Cisplatino	Zhang L, et al. Lancet 2016	Superior a Cisplatino/5-FU, con SG mediana de 29.1 meses.

Nota: En pacientes jóvenes con enfermedad metastásica sincrónica y respuesta completa a la QT sistémica, se debe considerar RT de consolidación en el tumor primario para mejorar el control local.

5) TRATAMIENTO DE LA RECAÍDA LOCORREGIONAL

El manejo depende de la resecabilidad de la recidiva. Es crucial una reestadificación completa con PET-TC para descartar enfermedad a distancia.

Escenario	Tratamiento de Elección	Comentarios	Estudio Clave
Enfermedad Resecable	Nasofaringectomía Endoscópica	Técnica mínimamente invasiva. La obtención de márgenes negativos es crucial.	Lancet Oncol 2021: Demostró superioridad en SG a 3 años frente a la reirradiación (HR=0.47).
Enfermedad Irresecable	Reirradiación con IMRT	Conlleva un riesgo significativo de toxicidad tardía severa (necrosis, hemorragia). Se puede considerar QT de inducción previa en tumores voluminosos.	Series retrospectivas muestran control local modesto con alta toxicidad.

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