Manual de Oncología – Cáncer de Cabeza y Cuello

Manual de Oncología Interactivo

Basado en guías NCCN y ESMO 2024/2025

Carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello (CCECC)

Idea Fuerza

El estadio anatómico sigue siendo el principal determinante terapéutico y pronóstico. La 8.ª edición AJCC (2017) incorpora extensión extranodal (EEN) en N y profundidad de invasión (PI) en cavidad oral. En orofaringe, el estatus VPH/p16 estratifica riesgo y modifica la estadificación (no el tratamiento estándar).

1) Nodal Regional (Excepto Orofaringe VPH+)

Clave Visual: EEN(–) indica un ganglio limitado por su cápsula. EEN(+) implica que el tumor cruza la cápsula, lo que empeora el pronóstico y clasifica como N3b.

Categoría	Definición Clínica (cN)	Definición Patológica (pN)
N0	Sin metástasis regionales	Sin metástasis regionales
N1	Único ipsilateral ≤3 cm, EEN(–)	Único ipsilateral ≤3 cm, EEN(–)
N2a	Único ipsi >3–≤6 cm, EEN(–)	Único ipsi >3–≤6 cm, EEN(–) o ≤3 cm con EEN(+)
N2b	Múltiples ipsi ≤6 cm, EEN(–)	Múltiples ipsi ≤6 cm, EEN(–)
N2c	Bilaterales/contralaterales ≤6 cm, EEN(–)	Bilaterales/contralaterales ≤6 cm, EEN(–)
N3a	>6 cm, EEN(–)	>6 cm, EEN(–)
N3b	Cualquier tamaño con EEN(+)	>3 cm con EEN(+)

Perla clínica: Si hay duda de EEN, clasificar como EEN(–) (categoría inferior).

2) Cavidad Nasal y Senos Paranasales

Resumen Operativo de T

Seno Maxilar

T1: Limitado al seno.
T2: Erosión ósea (paladar/meato medio).
T3: Invasión de pared posterior, órbita, fosa pterigoidea o etmoides.
T4a: Invasión de órbita anterior, piel, fosa infratemporal, esfenoides/frontal.
T4b: Invasión de vértice orbitario, cerebro, duramadre, nasofaringe, clivus.

Cavidad Nasal / Etmoides

T1: Un subsitio.
T2: ≥2 subsitios.
T3: Invasión de órbita, seno maxilar, paladar, lámina cribiforme.
T4a/b: Análogo a seno maxilar.

Agrupación por Estadio

Estadio	Combinación TNM
I	T1N0
II	T2N0
III	T3N0 o T1–3N1
IVA	T4aN0–1 o T1–T4aN2
IVB	Cualquier T con N3, o T4b con cualquier N
IVC	Cualquier T, Cualquier N, M1

3) Cavidad Oral

Cambio crítico AJCC: Se incorpora Profundidad de Invasión (PI) en mm.

T por Tamaño y Profundidad de Invasión (PI)

T1: ≤2 cm y PI ≤5 mm.
T2: (≤2 cm y PI >5–≤10 mm) o (>2–≤4 cm y PI ≤10 mm).
T3: >4 cm o PI >10 mm.
T4a/b: Invasión de estructuras adyacentes / base de cráneo.

Agrupación por Estadio

Estadio	Combinación TNM
I	T1N0
II	T2N0
III	T3N0 o T1–3N1
IVA	T4aN0–1 o T1–T4aN2
IVB	Cualquier T con N3, o T4b con cualquier N
IVC	Cualquier T, Cualquier N, M1

Mini-guía (cirugía): En tumores resecables, PI y N guían el manejo cervical (p. ej., ND selectivo I–III en T1–T2 con PI ≥4–5 mm).

4) Orofaringe

Biología importa: El VPH/p16 define una entidad distinta con mejor pronóstico y estadificación separada.

4.1 p16 Positivo / VPH Positivo

Agrupación por Estadio (Clínica)

Estadio	Combinación TNM
I	T0–2N0–1
II	T0–2N2 o T3N0–2
III	T4 o N3
IV	M1

4.2 p16 Negativo / VPH Negativo

Agrupación por Estadio

Estadio	Combinación TNM
I	T1N0
II	T2N0
III	T3N0 o T1–3N1
IVA	T4aN0–1 o T1–T4aN2
IVB	T4b o N3
IVC	M1

5) Laringe y 6) Hipofaringe

Ambas localizaciones comparten una estructura de estadificación similar, donde la fijación de cuerdas vocales o hemilaringe marca un punto de inflexión a T3, y la invasión extralaríngea a T4.

Agrupación por Estadio (Laringe e Hipofaringe)

Estadio	Combinación TNM
I	T1N0
II	T2N0
III	T3N0 o T1–3N1
IVA	T4aN0–1 o T1–T4aN2
IVB	Cualquier T con N3, o T4b con cualquier N
IVC	Cualquier T, Cualquier N, M1

🎯 Resumen Ejecutivo

✅ La 8.ª AJCC 2017 refina el riesgo: EEN en N, PI en cavidad oral y esquemas propios para orofaringe p16+.

✅ La discordancia p16/VPH importa (riesgo intermedio).

✅ La EEN(+) identifica candidatos a adyuvancia intensificada.

✅ La decisión terapéutica sigue integrando sitio, T, N, márgenes, PI y EEN; VPH guía pronóstico y ensayos de de-intensificación.

Carcinoma de Células Escamosas de Cabeza y Cuello: CÓMO Etapificar

Idea Fuerza

La etapificación clínica integra endoscopia + imagen anatómica (TC/RM) y, según riesgo, imagen funcional (PET-CT). La elección del método depende del sitio primario, el objetivo diagnóstico (hueso vs tejidos blandos/perineural) y la carga ganglionar.

Etapas I–II (enfermedad limitada)

Recomendación práctica:

Nasofibrolaringoscopia (valoración endoscópica completa).
TC cervical con contraste (mejor para afectación ósea) y/o RM (superior para tejidos blandos e invasión perineural).
TC de tórax si hay adenopatía cervical o factores de riesgo de metástasis.

Perla: En cavidad oral/orofaringe, la RM estima con buena precisión la profundidad de invasión (PI), útil para planificar márgenes y disección cervical.

Etapas III y IV M0 (resecables e irresecables)

Recomendación práctica:

Nasofibrolaringoscopia directa (idealmente en quirófano con panendoscopia).
TC o RM cervical, más TC torácica en todos.
PET-CT si hay adenopatías extensas (N2–N3), T avanzado, o para buscar metástasis/primario oculto.
Considerar endoscopia digestiva alta y broncoscopia en casos seleccionados.

Uso estratégico de PET-CT tras QTRT (N2–N3): Un PET-CT a las 12 semanas post-tratamiento guía la decisión. Si la respuesta es completa, se observa. Si hay enfermedad residual, se realiza disección ganglionar.

Evidencia Clave (Imagen y Toma de Decisiones)

Estudio/Referencia	Escenario	Outcomes Clave	Resultados
Oral Oncol 2011	Cavidad oral/orofaringe	Concordancia PI (RM vs Patología)	Correlación significativa (p<0,001)
PET-NECK (NEJM 2016)	N2–N3 después de QTRT	SG, nº de disecciones	SG similar; reduce cirugías (54 vs 221) y complicaciones
JCO 2010	CCECC	Cambio de conducta	PET-CT modificó el manejo en 13.7–22% de los casos

Qué pido y por qué

TC cuello: Erosión ósea, cartílago.
RM cuello: PI, invasión perineural.
PET-CT: N2–N3, T4, primario oculto, respuesta a QTRT.

Errores frecuentes que evitar

❌ Omitir RM en lengua móvil con sospecha de PI alta.
❌ Indicar disección de cuello «por norma» post-QTRT sin PET-CT.
❌ Confiar solo en clínica para N.

Conclusión Editorial

La etapificación óptima del CCECC combina endoscopia experta y multimodalidad de imagen. La RM refina la PI y el compromiso perineural; la TC define hueso/cartílago; la PET-CT agrega valor en N avanzado, búsqueda de metástasis/segundos primarios y, crucialmente, selecciona a quién no operar tras QTRT, disminuyendo morbilidad sin sacrificar supervivencia.

Tratamiento inicial en etapas I–II (Cabeza y Cuello)

Cavidad oral (lengua/mucosa oral, labio, suelo de boca, etc.)

Recomendación Breve

Cirugía del primario + disección cervical electiva en la mayoría, especialmente si PI > 4 mm. La biopsia de ganglio centinela (BGLC/SLNB) es una alternativa válida a la disección electiva en enfermedad cN0.

Matices Clave

Márgenes: El riesgo de recurrencia local mejora con márgenes > 2.2 mm.
Cuello: En lengua y suelo de boca, alto riesgo oculto justifica disección de niveles I–III (± IV).

Tabla de Estudios – Cavidad Oral

Estudio	Diseño	Población	Brazos	Resultados Principales
D’Cruz NEJM 2015	Fase III, aleatorizado	Cáncer oral T1–T2 cN0	Disección electiva vs terapéutica	Mejor SG y SLE con disección electiva
Garrel JCO 2020	ECA, equivalencia	OCSCC temprano cN0	BGLC/Sentinel vs disección electiva	Equivalencia en recaída nodal; < morbilidad con BGLC

Orofaringe (incluye p16/HPV positivo)

Recomendación Breve

Estadio I: cirugía transoral o RT. Estadio II (p16+): preferir radioquimioterapia con cisplatino. La desintensificación es posible en casos seleccionados post-cirugía (E3311), pero no reemplazando cisplatino con cetuximab.

Matices Clave

Cisplatino es superior a cetuximab con RT en p16+ en términos de SG y SLP (RTOG-1016, De-ESCALaTE HPV).

Tabla de Estudios – Orofaringe

Estudio	Diseño	Población	Brazos	Resultados Principales
E3311 (JCO 2022)	Fase II, aleatorizado	p16+ resecable	60 Gy vs 66 Gy (riesgo intermedio)	SSP > 90% con 60 Gy; viable desintensificar
RTOG-1016 (Lancet 2019)	Fase III	p16+ LA-OPSCC	RT+cetuximab vs RT+cisplatino	Cetuximab fue inferior en SG y SLP
De-ESCALaTE HPV (Lancet 2019)	Fase III	p16+ bajo riesgo	RT+cetuximab vs RT+cisplatino	Cetuximab peor control tumoral

Hipofaringe (temprano)

Recomendación Breve

Raro en I–II. Preferir RT sola (I) o radioquimioterapia (II) para preservar el órgano, con tratamiento de cuello bilateral.

Laringe (temprano)

Recomendación Breve

RT sola o cirugía conservadora (láser) son opciones equivalentes para T1–T2N0. El objetivo es curar y preservar la laringe.

Mini-guías de Decisión Rápidas

Cavidad oral cT1–T2 cN0: Si PI > 4 mm → resección + ND electiva. Si margen ≤ 2 mm → re-resecar. Considerar BGLC en centros expertos.

Orofaringe p16+: Evitar reemplazar cisplatino por cetuximab en CRT. Post-cirugía con riesgo intermedio, 60 Gy es una opción válida.

Laringe T1–T2N0: Decidir entre RT o cirugía endolaríngea según función vocal esperada y experiencia del equipo.

Estadios III–IV sin metástasis a distancia (Cabeza y Cuello)

Cavidad oral (estadios III–IV M0)

Recomendación Breve

Cirugía del primario + disección cervical, seguida de RT adyuvante ± cisplatino en alto riesgo. La inmunoterapia perioperatoria (pembrolizumab, nivolumab) ha mostrado mejorar la supervivencia libre de enfermedad en estudios recientes (KEYNOTE-689, NIVOPOSTOP).

Matices Clave

Cirugía: Superior a CRT definitiva en subgrupo de cavidad oral.
CRT postoperatoria: Superior a RT sola para control locorregional y supervivencia en alto riesgo.
Cisplatino adyuvante: Preferir 40 mg/m² semanal o 100 mg/m² cada 3 semanas, la dosis acumulada es crucial.

Tabla de Estudios – Cavidad Oral (III–IV resecable)

Estudio	Diseño	Brazos	Resultado Principal
EORTC 22931 (NEJM 2004)	FIII adyuvante	RT vs RT+cisplatino	Mejor LRC y DFS con CRT
RTOG 9501 (NEJM 2004)	FIII adyuvante	RT vs RT+cisplatino	Beneficio en LRC/DFS
JCOG1008 (JCO 2022)	FII/III posop	Cis 40/sem vs 100 c/3sem	No inferioridad de 40 mg/m² semanal
KEYNOTE-689 (NEJM 2025)	FIII periop	Peri-pembro + estándar vs estándar	↑SLE en todos los subgrupos
NIVOPOSTOP (ASCO 2025)	FIII adyuvante	CRT vs CRT+nivolumab	↑DFS a 3 años (63.1% vs 52.5%)

Orofaringe (estadios III–IV M0)

Recomendación Breve

Tratamiento definitivo con IMRT 70 Gy + cisplatino (semanal o c/3 sem). Considerar quimio de inducción (TPF) en jóvenes con gran volumen tumoral. Aplicar vigilancia guiada por PET-CT para el cuello en N2-N3 (PET-NECK).

Matices Clave

Cisplatino > cetuximab con RT en p16+: Múltiples ECAs confirman la superioridad del cisplatino. Evitar sustituirlo.

Laringe e hipofaringe (estadios III–IV M0)

Recomendación Breve

Priorizar preservación de órgano con CRT (cisplatino) o inducción con TPF seguida de CRT/RT. Cirugía primaria (ej. laringectomía) para T4 o si la función no es preservable.

Matices Clave

Preservación: Estudios clásicos (VA, EORTC) muestran SG equivalente vs laringectomía.
IMRT: Preferida para reducir xerostomía (PARSPORT).
Cisplatino-inelegibles: Docetaxel + RT es una opción válida (JCO 2023).

Tabla de Estudios – Laringe/Hipofaringe

Estudio	Diseño	Brazos	Resultado
VA (NEJM 1991)	FIII	PF→RT vs laringectomía	SG equivalente; alta preservación
RTOG 91-11 (NEJM 2003)	FIII (3 brazos)	CRT vs PF→RT vs RT	↑preservación con CRT
PARSPORT (Lancet Oncol 2011)	FIII	IMRT vs RT 3D	↓xerostomía y mejor QoL
Docetaxel-RT (JCO 2023)	FII/III	RT vs RT+docetaxel (no cis)	↑DFS y SG con docetaxel

Mini-decisor Rápido

Cavidad oral III–IV resecable: Cirugía + RT (alto riesgo: +cisplatino; considerar peri-IO).

Orofaringe III–IV: IMRT 70 Gy + cisplatino. No reemplazar por cetuximab (p16+). Usar PET-NECK para el cuello.

Laringe/Hipofaringe: Preservación con CRT (± inducción TPF) vs cirugía si T4 o función no preservable.

Enfermedad metastásica (R/M HNSCC)

Recomendación (estratificada por PD-L1 y elegibilidad)

PD-L1 CPS ≥1

Opción preferida: Pembrolizumab + platino + 5-FU. Aumenta la Supervivencia Global (SG) vs EXTREME (KEYNOTE-048).
Alternativa práctica: Pembrolizumab + carboplatino + paclitaxel (KEYNOTE-B10). Logística más simple sin bomba de 5-FU.
Pembrolizumab monoterapia: Reservar para CPS ≥20 o pacientes frágiles para minimizar toxicidad.

PD-L1 CPS = 0 o sin acceso a IO

Quimioterapia + cetuximab: EXTREME (platino + 5-FU + cetuximab) o TPEx (docetaxel + platino + cetuximab) son opciones válidas.

Líneas subsiguientes

Progresión tras platino (sin IO previa): Nivolumab o pembrolizumab mejoran SG.
Progresión tras IO en 1ª línea: Quimioterapia (taxanos, metotrexato, cetuximab) sigue siendo una opción útil.

Tabla – Ensayos Pivote (1.ª línea R/M)

Estudio	Diseño	Brazos	Resultados Principales
KEYNOTE-048	FIII	Pembro + CT vs EXTREME vs Pembro mono	↑SG con Pembro+CT; Pembro mono no inferior en CPS≥1
EXTREME (NEJM 2008)	FIII	PF ± Cetuximab	↑SG con cetuximab (10.1 vs 7.4 m)
KEYNOTE-B10 (JCO 2024)	FIV	Pembro + Carbo + Paclitaxel	ORR ≈49%, perfil de toxicidad favorable

Recurrencia locorregional en campo irradiado

Recomendación

Priorizar rescate quirúrgico si es factible.
Post-rescate (alto riesgo): Considerar reirradiación + QT si han pasado ≥6–12 meses.
No operables: Re-RT con IMRT (± QT).
Siempre reestadificar con PET-CT antes del rescate.

Perlas Prácticas

Elección del doblete con pembro: Carbo/5-FU (Fase III) o carbo/pacli (Fase IV, logística simple).

CPS = 0: Evitar pembro; usar EXTREME/TPEx.

Tras IO: Taxanos/cetuximab/MTX siguen funcionando.

Re-RT: Mejor con IMRT y selección estricta de pacientes.

Resumen Clínico de Cáncer de Cabeza y Cuello

Resumen Clínico: Carcinoma de Células Escamosas de Cabeza y Cuello

Guía práctica de estadificación y manejo

Puntos Clave

Estadificación (AJCC 8ª ed.): Introduce cambios cruciales como la estadificación separada para cáncer de orofaringe VPH-positivo (mejor pronóstico), la profundidad de invasión (PI) para cavidad oral, y el impacto pronóstico de la extensión extranodal (EEN).
Orofaringe VPH-positivo: Tiene un sistema de estadificación y pronóstico distinto. El tratamiento estándar en estadios localmente avanzados sigue siendo la quimiorradioterapia con cisplatino, superior a cetuximab.
Enfermedad Temprana (I-II): El manejo busca la curación con una única modalidad, ya sea cirugía o radioterapia (RT), priorizando la preservación de la función del órgano.
Enfermedad Localmente Avanzada (III-IV M0): El estándar es el tratamiento multimodal. Las opciones son cirugía seguida de RT/quimio-RT adyuvante (especialmente en cavidad oral) o quimio-RT definitiva para preservación de órgano (laringe/hipofaringe/orofaringe).
Adyuvancia: La quimio-RT con cisplatino está indicada en alto riesgo (márgenes positivos y/o EEN positiva). La RT aislada se usa en riesgo intermedio.
Enfermedad Metastásica/Recurrente (1ª línea): El estándar para PD-L1 CPS ≥ 1 es Pembrolizumab + quimioterapia (platino/5-FU). Para CPS 0, el estándar es quimioterapia + Cetuximab (régimen EXTREME o TPEx).

1) ESTADIFICACIÓN (AJCC 8ª ed., 2017)

La 8ª edición introduce cambios fundamentales basados en la biología y el pronóstico:

Orofaringe VPH-positivo (p16+): Se estadifica de forma separada debido a su mejor pronóstico. La carga ganglionar tiene un peso diferente (ej. N1 clínico = ganglios ipsilaterales < 6 cm).
Cavidad Oral: La categoría T ahora incorpora la Profundidad de Invasión (PI), un factor pronóstico clave. Un tumor T1 puede reclasificarse a T2 o T3 según la PI.
Afectación Ganglionar (N): Se introduce la Extensión Extranodal (EEN) como el factor pronóstico más adverso. La presencia de EEN clínica (N3b) o patológica (pN2a/pN3b) empeora significativamente el estadio y el pronóstico.

[Tabla 1.1] Principales Novedades de la Estadificación AJCC 8ª ed.

Localización	Concepto Clave Introducido	Implicación Clínica
Orofaringe	Estadificación separada para VPH+ (p16+)	Refleja un pronóstico mucho mejor y permite la desintensificación en ensayos clínicos.
Cavidad Oral	Profundidad de Invasión (PI)	Factor decisivo para la indicación de vaciamiento cervical y radioterapia adyuvante.
Todos (excepto VPH+)	Extensión Extranodal (EEN)	Principal indicador de mal pronóstico; indicación clara de quimio-RT adyuvante.

2) TRATAMIENTO INICIAL: ESTADIOS I Y II (ENFERMEDAD TEMPRANA)

El objetivo es el control local con una sola modalidad de tratamiento, preservando la función. La elección entre cirugía y radioterapia (RT) depende del sitio primario, las secuelas funcionales esperadas y la experiencia del centro.

[Tabla 2.1] Abordaje por Localización en Estadios Tempranos

Localización	Tratamiento Preferente	Consideraciones sobre el Cuello (N0)
Cavidad Oral	Cirugía (resección del primario)	Vaciamiento cervical electivo indicado si el riesgo de metástasis ocultas es >20% (ej. PI > 4 mm).
Orofaringe	Cirugía (ej. robótica) o RT definitiva. Resultados oncológicos similares.	El tratamiento (quirúrgico o RT) debe incluir las áreas ganglionares de drenaje.
Laringe/Hipofaringe	RT definitiva o cirugía conservadora. Se prioriza la preservación de la laringe.	La RT debe abarcar el drenaje cervical bilateral (excepto en tumores glóticos T1).

3) TRATAMIENTO: ESTADIOS III Y IV M0 (LOCALMENTE AVANZADO)

El estándar es la terapia combinada. La estrategia principal depende de la resecabilidad y la posibilidad de preservación de órgano.

Enfoque Quirúrgico Primario: Generalmente preferido en cavidad oral. Consiste en cirugía radical del tumor primario y vaciamiento cervical, seguido de tratamiento adyuvante.
Enfoque de Preservación de Órgano: Preferido en laringe, hipofaringe y orofaringe. Consiste en quimio-RT definitiva.

[Tabla 3.1] Estrategias en Enfermedad Localmente Avanzada

Estrategia	Componentes	Indicación Principal	Evidencia Clave
Cirugía + Adyuvancia	Resección + RT o Quimio-RT	Tumores resecables, especialmente cavidad oral.	EORTC 22931 / RTOG 9501: Quimio-RT adyuvante con cisplatino mejora SG en pacientes con márgenes(+) o EEN(+).
Quimio-RT Definitiva	RT (70 Gy) + Cisplatino concomitante	Preservación de órgano en laringe, hipofaringe, orofaringe. Enfermedad irresecable.	Metaanálisis MACH-NC: La QT concomitante mejora la SG. Cisplatino 100 mg/m² c/3sem o 40 mg/m² semanal son estándares.
Quimio de Inducción + (Quimio)RT	3 ciclos de TPF (Docetaxel, Cisplatino, 5-FU) seguidos de RT.	Pacientes seleccionados con alta carga tumoral (T4 o N2/N3) para reducir el tumor y tratar micrometástasis.	TAX 324 / GORTEC 2000-01: TPF mejora la SG y la preservación laríngea en comparación con PF de inducción.

4) TRATAMIENTO: ESTADIO IV M1 (METASTÁSICO/RECURRENTE) – 1ª LÍNEA

El tratamiento se basa en la expresión de PD-L1 (CPS – Combined Positive Score).

[Tabla 4.1] Primera Línea en Enfermedad Metastásica/Recurrente

PD-L1 (CPS)	Régimen de Elección	Alternativa	Estudio Clave
CPS ≥ 1	Pembrolizumab + Quimioterapia (Carboplatino/Cisplatino + 5-FU)	Pembrolizumab en monoterapia (especialmente si CPS ≥ 20 y baja carga tumoral).	KEYNOTE-048: Demostró la superioridad de Pembrolizumab (solo o con QT) sobre el régimen EXTREME (QT+Cetuximab) en poblaciones seleccionadas, estableciendo un nuevo estándar de cuidado.
CPS < 1	Quimioterapia + Cetuximab (Régimen EXTREME o TPEx)	–

5) TRATAMIENTO DE LA RECAÍDA Y SEGUNDA LÍNEA

Recaída Locorregional en Campo Irradiado

Cirugía de Rescate: Es la opción prioritaria si la enfermedad es resecable, aunque conlleva una morbilidad significativa.

Reirradiación: Opción para casos seleccionados irresecables, al menos 6 meses (preferible >2 años) después de la RT inicial. Se puede combinar con QT. Alta toxicidad.

Segunda Línea Sistémica (Post-Platino y/o Post-Inmunoterapia)

Escenario	Opciones de Tratamiento	Estudio Clave
Progresión a Platino (sin IO previa)	Nivolumab o Pembrolizumab	CheckMate-141 / KEYNOTE-040: Ambos fármacos demostraron beneficio en SG frente a la quimioterapia de agente único.
Progresión a Inmunoterapia	Quimioterapia de agente único (Metotrexato, Docetaxel, Paclitaxel) o Cetuximab (si no se usó antes).	Evidencia limitada; se basa en la actividad conocida de estos agentes.

Cuestionario: Cáncer de Cabeza y Cuello

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