Manual de Oncología Interactivo
Guía Práctica de Cáncer de Pene Basado en guías NCCN y ESMO 2024/2025
1) Estadificación (AJCC 8.ª edición, 2017): Puntos Clave
Definiciones T
- Tis / Ta: Neoplasia intraepitelial (PeIN) o carcinoma escamoso no invasivo.
- T1: Invade lámina propia/tejidos subepiteliales; T1a sin invasión linfovascular ni perineural y bajo grado; T1b con invasión linfovascular/perineural y/o alto grado.
- T2: Invade cuerpo esponjoso (glande/cuerpo ventral) ± uretra.
- T3: Invade cuerpos cavernosos (incl. túnica albugínea) ± uretra.
- T4: Invade estructuras adyacentes (escroto, próstata, pubis).
Nodal (clínico y patológico)
Drenaje bilateral a ganglios inguinales superficiales/profundos y pélvicos (ilíacos ext./int. y obturadores). cN/pN según número, bilateralidad y extensión extranodal.
Metástasis
M0/M1; la diseminación a distancia es poco frecuente (≈5%) y tardía.
VPH/p16
VPH presente en ~20–50% de los CCE; mayor prevalencia en subtipos basaloide/condilomatoso. La positividad de p16 (marcador sustituto de VPH de alto riesgo) se asocia a mejor pronóstico en varias series y cohortes recientes.
Tabla 1. Estadificación — Referencias clave, definiciones operativas y enlaces
| Tema | Fuente/Tipo | Punto esencial | Enlace |
|---|---|---|---|
| Definiciones T (T1a/T1b/T2/T3/T4) | Resumen AJCC 8.ª / Revisión | Precisa profundidad y estructuras invadidas (esponjoso vs cavernoso) | Cancer Research UK |
| Vías de drenaje ganglionar | Revisión | Drenaje bilateral inguinal → pélvico | PMC |
| VPH/p16 en CCE de pene | Metaanálisis/series | VPH global ~48%; p16 correlaciona con HR-HPV y mejor pronóstico | PubMed / BioMed Central |
2) Cómo Estadificar en la Práctica (Itinerario Recomendado)
Objetivo: definir T local, estado ganglionar (cN/pN) y enfermedad a distancia (M), balanceando precisión y morbilidad.
2.1. Imágenes de Extensión y Base
- Radiografía de tórax basal en todos (metástasis a distancia rara pero útil como referencia).
- TC de tórax/abdomen/pelvis si sospecha metastásica o ganglionar positiva.
- RM del pene es preferible si se sospecha invasión profunda (distinguir T2 vs T3).
- PET-TC: Rendimiento alto en cN+ (sensibilidad ≈96%) pero limitado en cN0 (≈56–57%).
2.2. Evaluación Nodal (Algoritmo)
- cN0 con tumor invasivo: Estratificar riesgo (bajo: Tis/Ta/T1a; intermedio: T1b con LVI; alto: ≥T2 o G3).
- En riesgo intermedio/alto con ingle clínicamente negativa: preferir biopsia dinámica del ganglio centinela (BDGC).
- cN+ (adenopatía palpable): Realizar PAAF para confirmar; si positiva → estadificación con TC TAP (± PET-TC).
Tabla 2. Estrategias de estadificación — Rendimiento diagnóstico y enlaces
| Modalidad | Escenario | Métrica relevante | Hallazgo clave | Enlace |
|---|---|---|---|---|
| RM del pene | Sospecha T2/T3 | Exactitud local | Predice invasión de cuerpos cavernosos; útil para cirugía conservadora | PubMed |
| PET-TC | cN0 vs cN+ | Sensibilidad | ~56–57% (cN0) vs ~96% (cN+) | PubMed |
| BDGC (± eco/FNAC) | cN0 de riesgo | Sensibilidad | DSNB por paciente ≈94–95% en centros expertos | Urología Europea |
| PAAF eco-guiada | cN+ o sospecha | Sensibilidad/especificidad | Alta precisión para confirmar metástasis inguinales | PubMed |
| TC TAP | pAAF/biopsia + | Caracterización | Evalúa ≥3 LN, extranodal y pelvis; esencial para planificar | PubMed |
3) Anexos Prácticos
3.1. Tabla Esquemática — Grupos de Riesgo Nodal (para cN0)
| Riesgo | Patología Primaria | Conducta Recomendada |
|---|---|---|
| Bajo | Tis, Ta, T1a (G1–2 sin LVI/PNI) | Observación estrecha de ingle |
| Intermedio | T1b (LVI/PNI y/o alto grado) | BDGC ± PAAF eco-guiada |
| Alto | ≥T2 o G3 | BDGC temprana / discusión por comité para manejo inguinal proactivo |
Notas Rápidas:
- Confirmar p16 cuando sea posible: ayuda a inferir biología VPH y puede asociar mejor pronóstico.
- En centros con experiencia, BDGC minimiza morbilidad comparado con linfadenectomía electiva.
Conducta para el tumor primario
(Síntesis crítica, estilo editor oncológico senior)
1) Recomendaciones por estadio y objetivo terapéutico
- Carcinoma in situ (Tis) y Ta (no invasivos): Priorizar tratamientos conservadores: 5-fluorouracilo (5-FU) o imiquimod tópicos; ablación láser; cirugía micrográfica de Mohs; escisión local.
- T1a (invasión superficial, bajo grado, sin LVI/PNI): Candidatas a preservación de órgano (láser, Mohs, escisión local) o penectomía parcial. Márgenes quirúrgicos pequeños (≥1–3 mm) son oncológicamente seguros.
- T1b y T2 seleccionados: Preferir penectomía parcial o técnicas de preservación en equipos con amplia experiencia.
- T2 voluminoso, T3–T4 o T1/T2 con resultados insatisfactorios: Penectomía total. La indicación se guía por extensión local y posibilidad de un muñón funcional.
- Alternativa radioterápica (RT) en seleccionados: Braquiterapia (T1–T2 bien/moderadamente diferenciados) o RT externa.
Claves de calidad técnica
- Márgenes: La recomendación “2 cm” está superada. Márgenes milimétricos (≥1 mm) son seguros en cirugía preservadora.
- Selección para preservación: Tumores superficiales, bien delimitados, sin compromiso cavernoso; la RM de pene ayuda a discriminar T2 vs T3.
2) Evidencia que sustenta las opciones conservadoras
2.1. Tópicos (5-FU / imiquimod): Series multicéntricas reportan ≈70% de respuestas globales y ≈57% de respuestas completas en CIS del glande.
2.2. Láser / escisión local: Las terapias con láser muestran respuesta completa 52–100% y recurrencia 7–48%.
2.3. Cirugía de Mohs: En cohortes con Tis–T3 bien seleccionados, la recidiva local fue baja, con excelente resultado cosmético.
2.4. Cirugía preservadora y márgenes “cortos”: La evidencia contemporánea respalda márgenes <1 cm (milimétricos) con bajo riesgo de recidiva local si hay resección R0.
2.5. Braquiterapia/RT externa: La braquiterapia en T1–T2 logra preservación de pene 65–88% y controles locales competitivos.
3) Tablas de resumen
Tabla A. Tratamientos locales conservadores (Tis/Ta/T1a)
| Modalidad | Estudio (año) | Diseño | Población | Resultados clave | Enlace |
|---|---|---|---|---|---|
| 5-FU / Imiquimod | Alnajjar 2012 | Serie | CIS glande | Respuesta global ~70%, RC ~57% | Urol. Europea |
| Láser | Pang 2022 (rev.) | Sist. review | PeIN/Ta/T1a | RC 52–100%, recurr. 7–48% | PMC |
| Cirugía de Mohs | Shindel 2007 | Retrospectiva | Tis–T3 | Recidiva local baja (8/33) | PubMed |
Tabla B. Cirugía preservadora y márgenes
| Pregunta | Estudio | Diseño | Hallazgo | Enlace |
|---|---|---|---|---|
| ¿Siguen vigentes los 2 cm? | Minhas 2005 | Revisión | No: márgenes de pocos mm son seguros | PubMed |
| ¿Márgenes “cortos” seguros? | Anderson 2021 | Revisión | Margen >1 mm → bajo riesgo recidiva | PMC |
| Principios parcial vs total | Coddington 2021 | Revisión | Criterios funcionales y oncológicos | amj.amegroups.org |
Tabla C. Radioterapia del primario
| Modalidad | Estudio | Población | Resultados | Enlace |
|---|---|---|---|---|
| Braquiterapia | Crook 2009 | T1–T2, T3 | Eficaz; rescate quirúrgico viable | PubMed |
| Braquiterapia (glande) | De Crevoisier 2009 | T1–T2 N- | Buen control, preservar pene | PubMed |
| Comparativas | Hu 2017; Martz 2021 | T1–T2 | 5-a SG ≈87%, preserv. ≈88% | PMC |
4) Recomendaciones prácticas (checklist)
- Confirmar extensión local (RM si duda T2 vs T3); planificar borde ≥1–3 mm en preservadoras.
- Elegir técnica conservadora (tópico/láser/Mohs/escisión) en Tis/Ta/T1a, informando riesgo de recidiva.
- Penectomía parcial en T1b/T2 (o T1 con expectativa funcional insuficiente con PSS).
- Penectomía total si tumor voluminoso (T2), T3–T4 o resultados inaceptables con parcial.
- Ofrecer braquiterapia a candidatos seleccionados o no aptos a cirugía.
5) Seguimiento y control de calidad
- Decisión compartida en comité (Oncología–Urología–Radioterapia).
- Vigilancia intensiva tras técnicas conservadoras (primeros 2 años) por mayor riesgo de recidiva local.
Conducta posterior al tratamiento del tumor primario
1) Estadios patológicos 0 (Tis/Ta) y I (T1a)
- Conducta recomendada: observación estricta (controles clínicos y locales programados).
- Justificación: no hay indicación de linfadenectomía ni tratamiento adyuvante.
- Seguimiento sugerido: examen físico genital e inguinal, educación en autoexamen.
2) Estadio patológico II (T1b, T2, T3, N0)
Objetivo: descartar enfermedad ganglionar microscópica y tratar precozmente.
- Conducta escalonada: Evaluación del ganglio centinela (BDGC). Si no es posible, PAAF ecoguiada. Si es positivo, vaciamiento inguinal radical bilateral.
- Factores de alto riesgo para metástasis: Invasión vascular linfática (LVI) y alto grado tumoral.
- Calidad de la disección: ≥15 ganglios inguinales resecados se asocian a mejores resultados.
Tabla de evidencia — Estadio II (N0, alto riesgo)
| Estudio | Diseño | Intervención | Resultados clave | Enlace |
|---|---|---|---|---|
| Leijte 2007 | Serie | BDGC dinámica | FN ~4.8%, complicaciones 5.7% | Urología Europea |
| Saisorn 2006 | Serie | PAAF | Sensibilidad/especificidad 93%/91% | PubMed |
| Lughezzani 2014 | Retrospectivo | – | ≥2 LN + ENE → alto riesgo pélvico | PubMed |
3) Estadios IIIA–IIIB (ganglio inguinal clínicamente positivo)
- Ruta de manejo: Confirmación con PAAF. Si es positivo, vaciamiento inguinal. Considerar QT neoadyuvante para N2–N3.
- RT adyuvante: no se recomienda de rutina para afectación solo inguinal.
- Consideraciones pronósticas: demoras >3 meses en la LND se asocian a peor supervivencia.
Tabla de evidencia — Estadio IIIA/IIIB (cN+)
| Estudio | Estrategia | Resultado | Enlace |
|---|---|---|---|
| BJU Int 2006; 2005 | PAAF | Sensib. ~90–93%, espec. ~91–100% | BJUI Journals |
| J Urol 2003 | Predictores de pélvica | Riesgo pélvico con ≥2 LN/ENE 23–56% | PubMed |
| EAU Eur Urol 2018 | RT adyuvante tras LND | Sin evidencia robusta de beneficio | PubMed |
4) Consideraciones sobre fluoropirimidinas
Recomendación de seguridad: genotipado/actividad DPD (DPYD) previo y ajuste de dosis inicial según variante para 5-FU/capecitabina.
5) Algoritmo práctico resumido (postoperatorio del primario)
- pTis/Ta/T1a, N0: observación.
- pT1b/T2/T3, N0: BDGC en centro experto. Si es positivo, LND radical bilateral.
- cN+ (IIIA/IIIB): PAAF. Si es positivo, LND inguinal (± pélvica según carga/ENE).
Estadio clínico IV
Manejo de enfermedad localmente avanzada (T4/N3, M0) y metastásica (M1).
Estadio IV sin Metástasis a Distancia (T4 y/o N3)
Estrategia recomendada: Preferir quimioterapia (QT) neoadyuvante basada en platino (idealmente TIP), seguida de cirugía de consolidación.
Tabla de evidencia — Neoadyuvancia / Localmente Avanzado (M0)
| Estudio | Fase | Población | Intervención | Resultados clave | Enlace |
|---|---|---|---|---|---|
| Pagliaro 2010 | II | cN2–N3/M0 | TIP | RO 50%; ~1/3 vivos a 3 años | JCO 2010 |
| Dickstein 2016 | — | Enf. regional | TIP | RO 65%; 50% vivos a 5 años | BJU Int 2016 |
| Djajadiningrat 2015 | II | cN2–N3 | Taxano + platino | RO 60%; SCE 28% (2 años) | Clin Genitourin Cancer |
| BJU Int 2012 | R | Locorregional | Cis/5-FU | RO 32%; EE 40% | BJU Int 2012 |
Perlas de Práctica (M0)
- TIP es el estándar neoadyuvante preferido; revalorar resecabilidad tras 3–4 ciclos.
- Considerar QTRT en no operables o para preservación de órgano en centros expertos.
- En recaída inguinal aislada, la linfadenectomía de rescate puede ser curativa.
Estadio IV con Metástasis a Distancia (M1)
Estrategia recomendada: QT + Inmunoterapia (IO) en 1ª línea si está disponible (pembrolizumab + platino/5-FU). Si no, preferir esquemas con platino como TPF.
Tabla de evidencia — Metastásico (M1)
| Estudio | Fase | P población | Intervención | Resultados clave | Enlace |
|---|---|---|---|---|---|
| HERCULES 2024 | II | 1ª línea | Platino/5-FU + Pembro | Respuesta 39.4%; SG 9.6 m | JCO 2024 |
| Br J Cancer 2013 | II | M1 y regional | TPF | RO 38.5%; toxicidad alta | PubMed |
| Eur Urol 2011 | II | M1 pretratados | Paclitaxel q3w | RP 20%; SG 23 sem | Eur Urol |
| BJU Int 2014 | R | Refractario | Anti-EGFR | SG ~29.6 sem | BJU Int |
Perlas de Práctica (M1)
- Si se dispone de IO, la combinación QT+IO es razonable como 1ª línea.
- TPF es el régimen citotóxico con evidencia más consistente en M1, asumiendo alta toxicidad.
- Tras platino, los resultados son discretos; considerar ensayos clínicos o cuidados de soporte.
Mini-Algoritmos Prácticos
Manejo en M0 (T4/N3)
Manejo en M1
Resumen Clínico sobre Cáncer de Pene
Guía práctica de estadificación y manejo
Puntos Clave
- Estadificación (cN0): La biopsia dinámica de ganglio centinela (BDGC) es clave para detectar micrometástasis en tumores invasivos sin ganglios palpables.
- Tumor Primario: El manejo va desde terapias tópicas y cirugía de Mohs para Tis/Ta, hasta penectomía parcial/total para T1b-T4, buscando preservar función sin comprometer oncología.
- Enfermedad Regional (cN+): El estándar es la linfadenectomía. En N2-N3, se prefiere quimioterapia neoadyuvante (esquema TIP) seguida de cirugía.
- Enfermedad Localmente Avanzada (M0): La quimioterapia neoadyuvante con TIP (paclitaxel/ifosfamida/cisplatino) es la primera opción para facilitar la resección.
- Enfermedad Metastásica (M1): La combinación de quimioterapia (platino/5-FU) con pembrolizumab emerge como la primera línea, mostrando respuestas significativas.
1) ESTADIFICACIÓN (AJCC 2017) Y EVALUACIÓN INICIAL
TNM: Tis/Ta (no invasivo); T1a/b (lámina propia; “b” = invasión linfovascular/perineural o alto grado); T2 (cuerpo esponjoso ± uretra); T3 (cuerpo cavernoso ± uretra); T4 (estructuras adyacentes).
cN/pN: inguinal unilateral/bilateral; extranodal y/o pélvicos = N3/pN3.
M1: metástasis a distancia.
Biología: VPH (30–50%), p16 asociado a mejor SCE/SG.
Imagen: RM pene para diferenciar T2 vs T3. PET-TC útil si hay sospecha nodal.
Manejo Nodal (cN0): Biopsia dinámica de ganglio centinela (BDGC) o PAAF ecoguiada.
[Tabla 1.1] Evidencia en Estadificación
| Estudio/Serie | Concepto | Hallazgo/Desenlace | Referencia (revista, año) |
|---|---|---|---|
| Meta-análisis PET-TC | PET-TC | Sensibilidad ↑ con cN+ vs cN0 (≈96% vs 57%). | Clin Nucl Med, 2012 |
| Concordancia RM pene | T2 vs T3 | Buena correlación clínico-radiológica; guía cirugía preservadora. | Eur Urol, 2007 |
| BDGC / PAAF (cN0) | Detección | Sensibilidad ≈90% para micro-metástasis. | BJU Int, 2006; J Urol, 2012 |
| p16/VPH | Pronóstico | p16+ asociado a mejor SCE/SG. | JCO abstracts 2020/2021 |
2) CONDUCTA PARA EL TUMOR PRIMARIO
Tis/Ta: manejo conservador (5-FU o imiquimod tópico), láser, cirugía de Mohs o escisión local.
T1b y T2 seleccionados: penectomía parcial (márgenes recomendados 0,5–1 cm).
T2 voluminoso, T3–T4: penectomía total.
RT externa/braquiterapia: opción en centros experimentados para preservación de órgano (T1–T2).
[Tabla 2.1] Evidencia en Tratamiento del Primario
| Estudio/Serie | Diseño | Intervención | Resultados clave | Referencia |
|---|---|---|---|---|
| Serie 5-FU/imiquimod (n=44) | Retrospectivo | 5-FU ± imiquimod | RC 57%; 70% respuesta global; remisiones duraderas. | Eur Urol, 2012 |
| Láser (varias series) | Observacional | Láser | Respuesta total 52–100%; recurrencia 7–48%. | Eur Urol Focus, 2022 |
| Cirugía de Mohs (n=33) | Retrospectivo | Mohs | 8 recidivas; mejor en lesiones superficiales. | J Urol, 2007 |
| Márgenes en penectomía parcial | Observacional | Parcial (márgenes 0,5–1 cm) | Control local adecuado con márgenes oncológicos. | BJU Int, 2000 |
| Braquiterapia (prospectivos) | Prospectivo | LDR/HDR seleccionados | Preservación pene 65–88%; control local aceptable. | Radiat Oncol, 2016 |
3) CONDUCTA POST-TRATAMIENTO DEL PRIMARIO
Estadios patológicos 0 (Tis/Ta) y I (T1a): Solo observación.
Estadio patológico II (T1b–T3 N0): Evaluación nodal con BDGC o PAAF. Si es positivo, vaciamiento inguinal radical bilateral. Si no es factible, considerar linfadenectomía superficial modificada profiláctica.
[Tabla 3.1] Evidencia Resumida Post-Tratamiento
| Tema | Hallazgo | Referencia |
|---|---|---|
| BDGC (meta-análisis 17 estudios) | Sensibilidad 88%, mayor precisión para micrometástasis. | J Urol, 2012 |
| Volumen de disección | ≥15 ganglios inguinales y ≥9 pélvicos asociados a mejor SLR/SG. | BJU Int, 2020 |
| Factores de riesgo | Invasión linfática y grado predicen metástasis. | Int Braz J Urol, 2021 |
| VPH | VPH+ con mejor SCE/menor recurrencia. | J Urol, 2015 |
4) ENFERMEDAD REGIONAL cN1–cN3
Estrategia: Confirmación con PAAF. Neoadyuvancia con QT (platino-basada) en N2–N3 seguida de cirugía. QTRT si no es candidato a cirugía.
[Tabla 4.1] Evidencia en Enfermedad Regional cN+
| Estudio/Serie | Intervención | Resultado | Referencia |
|---|---|---|---|
| PAAF diagnóstico | Confirmación cN | Sensibilidad >90%, especificidad 100%. | BJU Int, 2006 |
| Linfadenectomía radical | Terapéutica | 66–88% libres de enfermedad a largo plazo. | J Urol, 2005 |
| Predictores de mal pronóstico | Extranodal, densidad ganglionar >0,15 | Peor SCE/SG. | Urol Oncol, 2014 |
| QTRT en no operables | RT + QT | Control local/preservación factibles. | Clin Genitourin Cancer, 2020 |
5) ESTADIO IV M0 (LOCALMENTE AVANZADO)
Recomendación: QT neoadyuvante preferida (TIP: paclitaxel/ifosfamida/cisplatino) seguida de cirugía si es resecable.
[Tabla 5.1] Evidencia en Estadio IV M0
| Estudio | Fase | Brazos | Desenlaces | Referencia |
|---|---|---|---|---|
| Pagliaro (TIP) | II | TIP | RO 50%; resección facilitada; supervivencias prolongadas. | J Clin Oncol, 2010 |
| Serie TIP | – | TIP | RO 65%; ~50% vivos a 5 años (respondedores). | BJU Int, 2016 |
| TPF neoadyuvante | II | TPF | Respuesta por imagen 60%; toxicidad alta. | Clin Genitourin Cancer, 2015 |
| QTRT | – | RT + QT | Control local, preservación en seleccionados. | Clin Genitourin Cancer, 2020 |
6) ESTADIO IV M1 (METASTÁSICO)
Recomendación: 1ª línea con IO + QT: pembrolizumab + platino/5-FU. Sin IO, TPF es una alternativa.
[Tabla 6.1] Evidencia en Estadio IV M1
| Estudio | Fase | Brazos | Desenlaces | Referencia |
|---|---|---|---|---|
| HERCULES | II | Platino+5-FU+Pembro | RG 39,4%; SLP 5,4 m, SG 9,6 m. | J Clin Oncol, 2024 (ASCO) |
| TPF (M1 1ª línea) | II | TPF | RO 38,5%; SLP 3 m, SG 7 m. | Oncotarget, 2015 |
| Paclitaxel | II | Paclitaxel q3w | RP 20%; SLP ~11 sem; SG ~23 sem. | Eur Urol, 2011 |
| Anti-EGFR (rescate) | – | Cetuximab ± QT | TTP 11,3 sem; SG 29,6 sem. | BJU Int, 2014 |
7) SEGUIMIENTO (RESUMEN OPERATIVO)
[Tabla 7.1] Pauta de Seguimiento
| Escenario | Años 1–2 | Año 3 | Años 4–5 |
|---|---|---|---|
| Cirugía preservadora/RT del primario | Cada 2 meses | Trimestral | Semestral |
| Penectomía | Cada 4 meses | Semestral | Anual |
| cN observación | Cada 2 meses | Trimestral | Semestral |
| Linfadenectomía pN0 | Cada 4 meses | Semestral | Semestral |
| Linfadenectomía pN+ | Clínica + imágenes según riesgo | ||
8) HERRAMIENTAS RÁPIDAS DE PRÁCTICA
a) Estratificación de riesgo nodal (para cN0 pos-resección)
- Bajo: Tis/Ta/T1a, bien/moderado, sin invasión LV/PN.
- Intermedio: T1b con invasión LV/PN.
- Alto: T2–T4 y/o G3.
Conducta: En riesgo intermedio/alto, priorizar BDGC o PAAF.
b) Densidad ganglionar (pronóstico en pN+)
Densidad = ganglios positivos / ganglios disecados. Un valor >0,15 implica peor pronóstico.
Cuestionario Interactivo
Pon a prueba tus conocimientos sobre el Cáncer de Pene.