Definiciones T, N, M

• T1a: tumor ≤ 4 cm, confinado al riñón.
• T1b: tumor > 4 y ≤ 7 cm, confinado al riñón.
• T2a: tumor > 7 y ≤ 10 cm, confinado al riñón.
• T2b: tumor > 10 cm, confinado al riñón.
• T3a: extensión a vena renal o sus segmentos, o invasión del sistema pielocalicial, o grasa perirrenal/seno renal; sin sobrepasar fascia de Gerota ni invadir suprarrenal ipsilateral.
• T3b: extensión a vena cava inferior por debajo del diafragma.
• T3c: extensión a vena cava por encima del diafragma o invasión de su pared.
• T4: extensión más allá de la fascia de Gerota, incluida la glándula suprarrenal ipsilateral.
• NX: ganglios regionales no evaluables.
• N0: sin metástasis ganglionares regionales.
• N1: metástasis en ganglios regionales.
• M0: sin metástasis a distancia.
• M1: metástasis a distancia.

Agrupación por estadios (TNM)

• Estadio I: T1N0M0. Supervivencia a 5 años > 90%.
• Estadio II: T2N0M0. Supervivencia a 5 años 75–95%.
• Estadio III: T1–2N1M0 o T3N0–1M0. Supervivencia a 5 años 59–70%.
• Estadio IV: T4N0–1M0 o cualquier T, cualquier N, M1. Supervivencia a 5 años ≈ 20%.

Estadios I–III

Imágenes recomendadas:

• TC con contraste de tórax, abdomen y pelvis.
• Si hay disfunción renal: radiografía de tórax o TC sin contraste de tórax, y RM con contraste de abdomen/pelvis.

Estudios complementarios:

• Gammagrafía ósea solo si hay dolor óseo o FA elevada.
• RM cerebral si hay síntomas neurológicos.
• Sospecha de trombo en cava/vena renal o contraindicación de contraste: preferir RM.

Notas útiles:

• En la mayoría, las imágenes no muestran metástasis.
• En T1–T3aN0 sin síntomas óseos, la gammagrafía ósea raramente cambia conducta y puede omitirse.
• Para evaluar compromiso de vena cava, la RM supera a la TC.

Estadio IV

Imágenes base:

• TC tórax/abdomen/pelvis con contraste (o, si no es posible, Rx tórax o TC de tórax sin contraste + RM con contraste de abdomen/pelvis).

Siempre añadir:

• Gammagrafía ósea y RM cerebral.

Opcional/seleccionado:

• PET-TC ante metástasis dudosas u oligometástasis candidatas a resección; puede considerarse PET-TC con PSMA en casos seleccionados de CCR (particularmente células claras) para apoyar la estadificación.

Notas clínicas:

• RM cerebral obligatoria si se planea IL-2 en altas dosis o inhibidores de checkpoint, por el manejo con corticoides del edema perilesional.
• En terapias anti-VEGF (p. ej., sunitinib, sorafenib, pazopanib) es prudente RM cerebral por riesgo de sangrado en metástasis.

Criterios MSKCC (era citocinas; validados en terapias dirigidas)

Factores adversos:

• Intervalo diagnóstico-tratamiento < 1 año
• Karnofsky < 80%
• LDH > 1.5× LSN
• Calcio sérico elevado (corregido por albúmina)
• Anemia (Hb < LSI)

Criterios IMDC (Heng; era anti-VEGF e I/O; validados en 1ª y 2ª línea y en no células claras)

Factores adversos:

• Intervalo diagnóstico-tratamiento < 1 año
• Karnofsky < 80%
• Calcio sérico elevado (corregido)
• Anemia (Hb < LSI)
• Neutrofilia (> LSN)
• Trombocitosis (> LSN)

Grupos de riesgo (IMDC)

• Bajo (favorable): 0 factores → SG mediana ~43.2 meses.
• Intermedio: 1–2 factores → SG mediana ~22.5 meses.
• Alto (desfavorable): ≥3 factores → SG mediana ~7.8 meses.

Cirugía como pilar principal

• Nefrectomía radical: elección para estadios II–III y para estadio I cuando la nefrectomía parcial no es factible.
• Cirugía conservadora de nefronas (nefrectomía parcial): priorizar en tumores ≤7 cm siempre que sea técnicamente posible, especialmente si existe riesgo de deterioro renal.

Opciones no quirúrgicas en candidatos seleccionados

• Tumores ≤4 cm (T1a) en pacientes no candidatos a parcial o que rechazan cirugía: crioablación, radiofrecuencia o SBRT (radioterapia corporal ablativa estereotáctica).

Linfadenectomía

• No rutinaria si ganglios clínicamente negativos.
• Indicada cuando hay sospecha ganglionar pre/intraoperatoria o compromiso clínico, pues puede beneficiar y mejora la estadificación.

Observación vigilada

• Válida en T1a con expectativa de vida limitada (edad/comorbilidades importantes).

Neoadyuvancia (enfermedad localizada/avanzada resecable seleccionada)

• Anti-VEGF (TKI) 8–16 semanas en tumores localmente avanzados o función renal comprometida cuando la cirugía podría deteriorarla.
• Suspender el TKI ≥36 h antes de la cirugía.
• Evidencia sugiere seguridad sin aumento claro de complicaciones mayores; indicar solo en casos muy seleccionados por falta de beneficios robustos a largo plazo.

Adyuvancia

Inmunoterapia (preferencia actual)

• Pembrolizumab durante 1 año (200 mg IV c/3 sem o 400 mg IV c/6 sem) en riesgo intermedio-alto o alto de recurrencia, incluyendo:
  • pT2N0 grado 4 o componente sarcomatoide,
  • pT3N0 de cualquier grado,
  • pT4N0 de cualquier grado,
  • pTxN+ de cualquier grado,
  • y M1 resecado sin enfermedad dentro de 1 año.
• Muestra mejora de SSE y señal de beneficio en SG, sin detrimento en calidad de vida.
• Decisión individualizada; valorar riesgo-beneficio con nomogramas.

Otros esquemas de inmunoterapia (neo/adyuvante)

• Programas con atezolizumab, nivolumab/ipilimumab o nivolumab perioperatorio no demostraron beneficio en SSE/SLR → no recomendados fuera de ensayos.

TKI anti-VEGFR en adyuvancia

• Ensayos con sunitinib, pazopanib y otros: evidencia inconsistente; aun con una señal de DFS en un estudio, el balance beneficio/toxicidad es desfavorable frente a pembrolizumab → no preferidos.
• mTOR (everolimus): no demostró beneficio en ITT ni en histologías no claras → no recomendado.

Radioterapia adyuvante:

• no tiene rol, incluso con ganglios positivos.

Estratificación del riesgo de recaída (postnefrectomía)

• Utilizar herramientas validadas (SSIGN, UISS, GRANT, Leibovich, ASSURE).
• Preferencia práctica por ASSURE (cohorte reciente y buen desempeño discriminativo) que integra edad, tamaño tumoral, grado, histología, componente sarcomatoide, necrosis, estado ganglionar e invasión vascular.
• Emplear el puntaje para:
  • Cuantificar riesgo individual,
  • Discutir adyuvancia (pembrolizumab),
  • Planificar seguimiento.

Conductas específicas resumidas

• T1a (≤4 cm): parcial si factible; alternativas: crio/RFA/SBRT; vigilancia activa en ancianos/comórbidos.
• T1b–T2 (≤10 cm): preferir parcial cuando posible (sobre todo T1b); si no, radical.
• T3: radical ± trombectomía si cava/vena renal; considerar neoadyuvancia TKI en casos seleccionados.
• Ganglios sospechosos: linfadenectomía dirigida.
• Postoperatorio de alto riesgo: pembrolizumab adyuvante 1 año (criterios arriba).
• Evitar adyuvancia con TKI anti-VEGFR, everolimus y RT adyuvante fuera de ensayos.

• Metastasectomía: preferente si la lesión es solitaria (especialmente pulmonar) o de pequeño volumen; puede ser curativa en casos seleccionados.
• Nefrectomía citorreductora (NC): considerar individualmente en: Buen estado general, masa renal grande/sintomática, enfermedad metastásica mínima. El objetivo principal es paliar síntomas locales y permitir mejor control sistémico.
• Adyuvancia tras metastasectomía: pembrolizumab 1 año (esquema estándar) puede considerarse.
• SBRT: opción segura y eficaz en CCR con riesgo favorable/intermedio, bajo volumen y metástasis metacrónica.

Matices de evidencia sobre NC

• En la era de citocinas, la NC mejoró SG; con TKI anti-VEGF, los datos retrospectivos/metaanálisis sugieren beneficio en subgrupos.
• CARMENA: sunitinib solo no inferior a NC+sunitinib en riesgo intermedio/alto; no incluyó pacientes con “gran masa renal + mínima metástasis”. La NC sigue siendo opción selectiva (síntomas locales importantes, alto volumen local/bajo volumen sistémico).
• SURTIME: iniciar con TKI y posponer NC puede optimizar selección (menos retraso del tratamiento sistémico, mejor citorreducción quirúrgica).

a) IMDC Favorable

• Observación activa: viable en asintomáticos, bajo volumen y crecimiento indolente.
• Si se trata (preferencias práctica) – IO–TKI:
  • Pembrolizumab + axitinib
  • Nivolumab + cabozantinib
  • Pembrolizumab + lenvatinib
  • (Avelumab + axitinib es alternativa con evidencia de PFS, sin señal sólida de OS en su ensayo clave)

b) IMDC Intermedio/Desfavorable

• IO–IO: Ipilimumab + nivolumab (beneficio de OS robusto y seguimiento más largo).
• IO–TKI (beneficio de OS y altas tasas de respuesta):
  • Pembrolizumab + axitinib
  • Nivolumab + cabozantinib
  • Pembrolizumab + lenvatinib

Notas comparativas

• IO–IO: más eventos inmunomediados, pero menor tasa global de EA grado 3/4 vs algunas IO–TKI; respuestas profundas y duraderas en subgrupos.
• IO–TKI: mayor RO, menor PD inicial, toxicidad típica de TKI (HTA, diarrea, HFS, etc.).
• Ensayos con atezolizumab + bevacizumab/axitinib no mostraron ganancia confirmatoria en OS en análisis finales ⇒ no preferidos si hay acceso a las combinaciones con beneficio de OS.

Estrategia en situaciones especiales

• CNS activo: priorizar RT estereotáctica (alto control a 1 año); luego sistémico. IO y/o TKI tienen actividad limitada intracraneal sin RT.
• Sin acceso/contraindicación a IO: usar TKI VEGFR (p. ej., pazopanib o sunitinib; el esquema 2/1 de sunitinib puede reducir toxicidad con eficacia similar). Cabozantinib es activo en primera línea (evidencia de PFS).

Tras progresión (células claras)

Según tratamiento previo:

• Si falló IO–TKI o IO–IO:
  • Cabozantinib (si no se usó antes).
  • Lenvatinib + everolimus.
  • Axitinib con uptitration si se tolera.
• Si solo recibió TKI VEGFR:
  • Nivolumab monodroga es preferencia (beneficio de OS/RO mantenidos a largo plazo).

Nuevas opciones y lo que no hacer:

• Belzutifan (HIF-2α): opción tras IO y anti-VEGFR (beneficio en PFS y RO; OS aún sin diferencia concluyente). Vigilar anemia e hipoxemia; puede requerir EPO a dosis bajas.
• Evitar “mantener” IO tras fracaso de IO (combinaciones con IO de mantenimiento no mejoran PFS/OS).
• Everolimus solo: considerar ≥3ª–4ª línea o si la tolerancia limita combinaciones.

Consejos prácticos de seguridad/optimización

• Cronoterapia IO: administración matutina se asocia en metaanálisis a mejores SG/SLP (evidencia indirecta; considerar cuando logísticamente posible).
• Antibióticos: evitar uso indiscriminado durante IO (asociado a peores SLP/SG).
• HTA durante IO: preferir IECA/ARA II cuando sea posible (asociación con mejor SG).
• Riesgo CV con TKI/anti-VEGF: monitorización estricta (sangrado, eventos trombóticos, ICC, HTA); selección cuidadosa de candidatos.
• Interacciones CYP3A4 con TKI: evitar inductores (rifampicina, hierba de San Juan, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, dexametasona crónica) e inhibidores potentes (ritonavir, macrólidos, azoles, jugo de pomelo).

Resumen operativo (clear-cell mRCC)

• Oligometástasis: considerar metastasectomía ± pembrolizumab adyuvante; SBRT si no resecable.
• Gran masa renal + bajo volumen metastásico: valorar NC (paliación + selección).
• 1ª línea:
  • IMDC favorable: observación en selectos; si trata, IO–TKI.
  • IMDC intermedio/desfavorable: IO–IO o IO–TKI (ambas válidas; decidir por objetivo, toxicidad, acceso).
• Tras progresión: rotar a VEGFR-TKI no usado (cabozantinib/axitinib) o lenvatinib + everolimus; nivolumab si no hubo IO previa; considerar belzutifan tras IO + anti-VEGF.

1) Adyuvancia (post nefrectomía o metastasectomía)

2) 1ª línea ccRCC

3) 2ª línea y posteriores

4) nccRCC (papilar/otros)

“Calculadora” rápida de riesgo IMDC (6 factores)

Marca sí/no para cada factor basal (inicio de 1L):

• Tiempo diagnóstico→tratamiento < 1 año
• Karnofsky < 80%
• Hemoglobina < LSN
• Calcio corregido > LSN
• Neutrófilos > LSN
• Plaquetas > LSN

Grupos: 0 factores = Favorable; 1–2 = Intermedio; ≥3 = Alto. (Modelo validado en era VEGF y ampliamente usado).

Notas finas y matices

• Mantener IO tras fracaso de IO no mejora PFS/OS (CONTACT-03); pivotar a TKI u otros mecanismos (p.ej., HIF-2α).
• Metástasis cerebrales activas: priorizar control local (SRS/SBRT/cirugía) antes de iniciar IO/TKI.
• SBRT en primario: opción sólida en inoperables con excelente control local (FASTRACK II, IROCK).
• VHL: belzutifan reduce procedimientos; pNET responde especialmente bien.