Manual de Oncología Interactivo – basado en guías NCCN y ESMO 2024/2025
Cáncer de Vulva
Una visión clínica rápida y actualizada.
1) Estadificación (FIGO/TNM AJCC 8.ª)
- I (T1): confinado a vulva/periné.
- IA / T1a: ≤2 cm e invasión estromal ≤1 mm.
- IB / T1b: >2 cm o invasión >1 mm.
- II (T2): extensión a estructuras perineales adyacentes (⅓ inferior uretra, ⅓ inferior vagina, ano).
- III (N+): cualquier tamaño, con ganglios inguinofemorales positivos (N1a/b, N2a/b/c según número/tamaño y ECE).
- IV: invasión uretra/vagina superiores, mucosa vesical/rectal o pelvis ósea; N3 (fijos/ulcerados) o M1 (distancia, incluidos ganglios pélvicos).
Nota: El melanoma vulvar se estadifica con AJCC melanoma 8.ª (Breslow, ulceración), y p16 puede recogerse como dato auxiliar, no definitorio de estadio. (PMC)
2) Evaluación Inicial e Imágenes
- Examen pélvico completo por oncología ginecológica; evaluación ginecológica y rectal.
- RM o TC abdomen/pelvis y radiografía de tórax (escalar a TC de tórax si anormal).
- PET-CT: no rutinaria; útil si hay sospecha clínica/radiológica de enfermedad avanzada o en reestadificación de recurrencia. (nccn.org)
3) Manejo Quirúrgico Local
- Lesiones tempranas: exéresis local amplia con márgenes oncológicos; preservar función y anatomía.
- Ganglio centinela (GC): en centros con experiencia si unifocal <4 cm, invasión >1 mm, sin ganglios sospechosos. La estrategia reduce morbilidad. (PubMed)
4) Estrategia Ganglionar (Algoritmo Práctico)
- GC negativo → observar (tasa de recidiva inguinal muy baja). (PubMed)
- GC positivo (micrometástasis ≤2 mm) → RT inguinofemoral (≈50 Gy) sin linfadenectomía (recidiva ~1–2%). (PubMed)
- GC positivo (macrometástasis >2 mm) o ECE → linfadenectomía inguinofemoral y RT adyuvante. (PubMed)
- N+ tras linfadenectomía → RT adyuvante a ingles/pelvis mejora supervivencia (GOG-37). (PubMed)
Mini-guía rápida (checklist elegibilidad GC)
- Lesión unifocal <4 cm ✅
- Invasión >1 mm ✅
- Sin adenopatías sospechosas clínico-imagen ✅
- Centro con experiencia en GC (trazador dual) ✅
→ Proceder a GC; actuar según tamaño de metástasis (≤2 mm RT; >2 mm IFL ± RT). (PubMed)
5) Enfermedad Localmente Avanzada (Irresecable)
Quimiorradioterapia (QRT) definitiva con cisplatino semanal (± 5-FU o gemcitabina) alcanza altas tasas de respuesta y puede permitir cirugía conservadora posterior. (PubMed, GOG-205)
6) Enfermedad Recurrente o Metastásica
- Sistémicos tradicionales tienen beneficio limitado.
- Inmunoterapia: Pembrolizumab (KEYNOTE-158) muestra ORR ~10.9% con respuestas duraderas en un subgrupo. Considerar especialmente en MSI-H/dMMR/TMB-H o PD-L1+. (PubMed)
7) Tabla de Estudios Clínicos Clave
| Estudio | Fase/Población | Tratamiento | Resultados clave |
|---|---|---|---|
| GROINSS-V I | Prospectivo / CCE temprano | GC con omisión de IFL si GC– | Recidiva inguinal ~2–3% con GC–; confirma seguridad. |
| GROINSS-V II / GOG-270 | II / CCE temprano, GC+ | RT 50 Gy a ingle en GC+ | RT suficiente para micromets (≤2 mm), no para macromets. |
| GOG-37 | III / N+ post-IFL | RT adyuvante vs disección pélvica | RT superior en control locorregional y supervivencia. |
| GOG-205 | II / Localmente avanzado | QRT con cisplatino semanal | Altas tasas de respuesta clínica y patológica. |
| KEYNOTE-158 | II / Avanzado/recurrente | Pembrolizumab | ORR 10.9%; respuestas duraderas en un subgrupo. |
Cómo usar la tabla
- Cirugía temprana: Decidir manejo ganglionar según GROINSS-V II.
- N+ tras IFL: RT adyuvante es estándar (GOG-37).
- Irresecable: QRT definitiva (GOG-205).
- Metastásico: Inmunoterapia (KEYNOTE-158).
Tratamiento Inicial
8) Tratamiento Inicial (Estadios Tempranos)
Estadio clínico IA (T1a, ≤2 cm e invasión estromal ≤1 mm)
Conducta recomendada:
- Resección local amplia con márgenes ≥1 cm (margen patológico ideal ≥8–10 mm).
- Sin manejo ganglionar (riesgo extremadamente bajo). (PMC)
Estadios clínicos IB (T1b) y II (T2 sin ganglios clínicos)
Cirugía del primario:
- Vulvectomía radical o conservadora buscando margen ≥1 cm.
- Si margen positivo/estrecho (<8 mm) y no re-resecable: RT adyuvante al lecho. (PubMed)
Estrategia ganglionar:
- SLN (ganglio centinela) si lesión unifocal <4 cm e invasión >1 mm. (PMC)
- Si no hay SLN, o tumor >4 cm/multifocal: linfadenectomía inguinofemoral. (PubMed)
Interpretación del SLN / linfadenectomía:
- SLN negativo → observación.
- SLN+ (micrometástasis ≤2 mm) → RT inguino-femoral (≈50 Gy). (ASCO Publications)
- SLN+ (macrometástasis >2 mm o ECE) → linfadenectomía + RT adyuvante. (ASCO Publications)
- N+ tras linfadenectomía → RT inguino-pélvica adyuvante (GOG-37). (Lippincott)
Tabla de evidencia clave (inicial/adyuvancia)
| Estudio | Fase/Población | Intervención | Resultados principales |
|---|---|---|---|
| GROINSS-V II / GOG-270 | II / CCE temprano con SLN+ | RT 50 Gy a ingle en lugar de IFL | RT eficaz para micromets (≤2mm), no para macromets. |
| GOG-37 | III / N+ post-cirugía | RT inguino-pélvica adyuvante | Mejora SG y control locorregional. |
| NCDB 2015 | Poblacional / N+ | RT ± QT concurrente | Mejor SG con QT+RT, especialmente con ≥2 ganglios. |
Esquema práctico (IB–II)
- Elegibilidad SLN: Si unifocal <4 cm, invasión >1mm, sin adenopatías → SLN.
- Negativo → Observar.
- Micro (≤2mm) → RT.
- Macro (>2mm) / ECE → IFL + RT.
- Sin SLN / tumor >4 cm: IFL. Si N+ → RT inguino-pélvica ± QT.
- Márgenes: Si <8mm o positivo y no re-resecable → RT al lecho.
Estadios clínicos III, IVA y IVB (solo ganglios pélvicos)
9) Tratamiento de Estadios Avanzados
Objetivo terapéutico
Intención curativa con radioquimioterapia (RT-QT) concurrente dirigida a: tumor primario (preferir IMRT), ganglios inguinofemorales y ganglios pélvicos bajos; cirugía de rescate selectiva si queda enfermedad resecable. La QT concomitante mejora SG frente a RT sola cuando no hay cirugía, en análisis poblacionales. (PubMed)
Esquemas recomendados (concurrentes a RT)
- Cisplatino semanal 40 mg/m² IV (estándar práctico; actividad y tolerancia demostradas en fase II). (PubMed)
- Cisplatino 50 mg/m² IV (3 h) D1 y D22 + 5-FU 1000 mg/m²/día CI 96 h (D1-4 y D22-25): histórico GOG con altas tasas de RC patológica y rescate quirúrgico mínimo. (PubMed)
- Cisplatino 40 mg/m² + gemcitabina 50 mg/m² IV semanales con IMRT (NRG/GOG-279, fase II): CPR elevada con control regional contemporáneo. Opción para pacientes jóvenes con buen PS. (PubMed)
- Si cisplatino contraindicado: Mitomicina C 15 mg/m² IV en bolo D1 y D42 + 5-FU 750 mg/m²/día CI 5 días con RT: OR 91%, pero con morbimortalidad posoperatoria alta; seleccionar con cautela.
Puntos de técnica de RT
- Fraccionar en ≥20 fracciones, duración total <8 semanas, retrasos <7 días → mejores SG/SEC. (ScienceDirect)
- Braquiterapia: no ha mostrado beneficio consistente agregado a EBRT en inoperables; considerar solo selectivamente/centros con experiencia. (PubMed)
Evidencia de beneficio de la QT concomitante
- NCDB 2017 (no operadas): SG 5 años 49,9% con RT-QT vs 27,4% con RT sola. (PubMed)
- GOG (1998; 2000): RC patológica 46%, irresecables 3% tras RT-QT (cisplatino + 5-FU). Beneficio con toxicidad relevante → selección de pacientes es clave. (PubMed)
Papel de la cirugía tras RT-QT
- Puede valorarse vulvectomía radical + linfadenectomía bilateral si persiste residuo resecable tras respuesta.
- En análisis poblacionales, RT-QT + cirugía logra SG similar a RT-QT sola cuando dosis >55 Gy; con dosis menores, la cirugía agrega beneficio. Decidir caso a caso en comité oncológico. (PubMed)
Enfermedad con solo ganglios pélvicos (IVB “pélvico-único”)
- Serie institucional sugiere tratamiento multimodal con intención curativa (RT-QT ± cirugía) con SG 5 años ~43% y SEC 5 años ~48% (mejor que IVB con metástasis viscerales). (PubMed)
- Reforzado por análisis y recomendaciones de manejo locorregional cuando hay metástasis pélvicas: considerar tratamiento definitivo y no paliativo de entrada. (jnccn.org)
Inmunoterapia/ensayos (combinación con RT)
- Pembrolizumab + cisplatino semanal + RT, seguido de pembrolizumab mantenimiento: ORR 75%, RC 37,5%, RFS 6 m: 70% (fase II, 2025, datos preliminares). Candidatas: irresecables, buen PS. (ASCO Publications)
- Cisplatino + gemcitabina + IMRT (NRG/GOG-279): CPR elevada; perfil de toxicidad manejable. (PubMed)
Cuando no es posible QT concomitante
RT exclusiva (EBRT/IMRT) en comorbilidad significativa o bajo desempeño: menos eficaz que RT-QT, pero razonable en seleccionadas. Control locorregional hasta 40%; SSE 5 años ~30% en N1; muy baja en N2. (PubMed)
Consejo farmacogenético (fluoropirimidinas)
Test DPYD/DPD previo a 5-FU/capecitabina. Dosis iniciales reducidas (p.ej., 25–50% según variante) no comprometen PFS/OS en portadoras, con ajuste por tolerancia; cautela con c.1236G>A (datos limitados). (PubMed)
Resumen operativo (checklist)
- Confirmar N+ (clínica/imagen sospechosa) con BAAF.
- Planificar IMRT a vulva, ingles y pelvis baja + QT concurrente (preferir cisplatino semanal; alternativas según PS/comorbilidad). (PubMed)
- Re-estadificar respuesta; rescate quirúrgico si enfermedad residual resecable.
- IVB con solo ganglios pélvicos: tratar con intención curativa (RT-QT ± cirugía). (PubMed)
- Optimizar técnica y tiempos de RT (≥20 fracciones, <8 semanas, sin retrasos). (ScienceDirect)
Tabla de estudios clave (estadios III–IVA y IVB “pélvico-único”)
| Estudio | Fase / Diseño | Población | Intervención | Resultados | Sobrevidas |
|---|---|---|---|---|---|
| NCDB 2017 (Rao) | Observacional | CCE vulvar no operadas | RT-QT vs RT | Mejor SG con RT-QT | SG 5 a: 49,9% vs 27,4% |
| GOG 1998 (Moore) | Fase II | Estadio III–IVA | RT + cisplatino/5-FU, preop | CRp 46%; irresecables 3% | 55% libres de enf. (med 50 m) |
| NRG/GOG-279 2024 (Horowitz) | Fase II | Localmente avanzado | IMRT + cis/gem semanal | CPR elevada | — |
| Cisplatino semanal 40 mg/m² | Fase II | Localmente avanzado | RT + cis semanal | Altas tasas de RC | — |
| Mitomicina C + 5-FU + RT | Fase II | Localmente avanzado | MMC D1/D42 + 5-FU CI + RT | OR 91%, alta morbilidad | Recurrencia 32% |
| RT-QT ± Cirugía (Natesan 2017) | Poblacional | Localmente avanzado | RT-QT sola vs RT-QT + cirugía | Con >55 Gy: SG similar | — |
| IVB solo pélvico (Thaker 2015) | Retrospectivo | N pélvicos +/- ingles | Tratamiento multimodal | Control locorregional | SG 5 a 43% / SEC 48% |
| Pembrolizumab + RT-QT (Yeku 2025) | Fase II | Irresecables | RT + cis + pembro | ORR 75%, RC 37,5% | RFS 6 m 70% |
| Brachy + EBRT vs EBRT | SEER / revisión | Inoperables | EBRT + BT vs EBRT | Sin beneficio consistente de BT | — |
| Timing RT (Barry 2022) | Revisión/cohortes | Localmente avanzado | — | ≥20 fr, <8 sem → mejor SG/SEC | — |
Biomarcadores y terapia sistémica avanzada (si progresa o IVB no pélvico-único)
Considerar perfil molecular amplio (MMR/MSI, TMB, HER2, NTRK). Pembrolizumab: ORR 10,9% en cohorte vulvar (duraciones de respuesta prolongadas); aprobación agnóstica en TMB-H ≥10 mut/Mb. Combos duales (p.ej., ipi+nivo) muestran actividad en subgrupos VPH-relacionados. (cancernetwork.com)
Tratamiento de la Enfermedad Locorregional Recurrente
10) Tratamiento de la Recurrencia Locorregional
1. Recurrencia locorregional en un área no irradiada
Objetivo: Curativo. Recomendado: RT concurrente con QT.
QT concomitante estándar:
- Cisplatino 40 mg/m² IV semanal.
- Cisplatino + 5-FU.
- Cisplatino + gemcitabina semanal con IMRT.
2. Recurrencia locorregional en un área ya irradiada
Objetivo: Rescate quirúrgico radical con intención curativa.
Estrategia terapéutica:
- Exenteración pélvica (anterior, posterior o total) en recurrencias centrales o fijas.
- Supervivencia larga alcanzable en 20–59% de pacientes con resección completa (R0).
- Resección incompleta (R1/R2) → pronóstico adverso.
3. Algoritmo simplificado de manejo
| Tipo de recurrencia | Tratamiento preferido | Objetivo |
|---|---|---|
| Área no irradiada | RT-QT (cisplatino ± 5-FU o gemcitabina) | Curativo |
| Área irradiada | Exenteración pélvica ± IFL | Curativo (casos seleccionados) |
Resumen clínico operativo
- En área no irradiada: Intento curativo con RT-QT (IMRT preferida).
- En área irradiada: Exenteración pélvica con intención curativa si R0 es factible y el PS es adecuado, tras evaluación multidisciplinaria.