Manual de Oncología Interactivo – basado en guías NCCN y ESMO 2024/2025.
Guía Clínica – Tumores de Células Germinales (Ovario)
Una visión clínica rápida y actualizada.
Introducción (Visión Clínica Rápida)
- Epidemiología: ~20% de las neoplasias ováricas; solo 2–3% son malignas. Predominan en <40 años; edad media ~22 años.
- Subtipos OMS 2020: disgerminoma, saco vitelino (yolk sac), carcinoma embrionario, coriocarcinoma no gestacional, teratoma maduro, teratoma inmaduro (único con grados I–III), mixtos.
- Clínica: masa pélvica/abdominal, dolor, síntomas urinarios.
- Biología: baja carga mutacional; aneuploidía. Alteraciones más reportadas: KIT/KRAS; en adultos se describen deleciones ARID1A/PARK2, mut BRAF, amplif ZNF217/CDKN1B/KRAS; en pediatría mayor frecuencia de KIT/KRAS/NRAS y pérdida de MLH1/MSH6.
- Pronóstico global muy favorable, excepto carcinoma embrionario (peor SG a 1/3/5 años en bases poblacionales).
- Teratoma maduro: el más común; transformación a inmaduro es rara.
Tabla de Estudios Clave — Introducción y Genómica
| Estudio (autor/año) | Población/Histología | Hallazgos/Resultados | Sobrevidas Reportadas |
|---|---|---|---|
| SEER 2000–2014 (Oncol Res Treat 2021) | 1963 TCG ováricos | SG >85% a 1–5 años en la mayoría; carcinoma embrionario con peor SG | Embrionario: 1a 55.6%, 3a 44.4%, 5a 33.3% |
| CA Cancer J Clin 2018 | TCG ováricos | SG específica por causa ~99% en estadificación temprana | ~99% (específica por causa) |
| Gynecol Oncol 2018 / Cancers (Basel) 2020 | TCG ováricos | Baja TMB; mut KIT/KRAS frecuentes | NA |
| Cancers (Basel) 2023 | TCG ováricos (pediátrico vs adultos) | Adultos: ARID1A/PARK2/BRAF ↑; Pediatría: KIT/KRAS/NRAS, pérdida MLH1/MSH6 | NA |
Estadificación (FIGO) y Clasificación de Riesgo
- Estadificación FIGO (como tumores epiteliales). La mayoría se diagnostica en estadios tempranos.
- Riesgo: no hay sistema universal validado para ovario; se han propuesto adaptaciones de IGCCC (MSKCC). En pediatría, peor pronóstico: >11 años, sitio ovárico vs extragonadal y estadio IV.
- La histología es el predictor más potente de SSE (peor: PNET > mixtos > saco vitelino > teratoma inmaduro vs disgerminoma).
Tabla de Estudios Clave — Riesgo/Pronóstico
| Estudio | Variables Pronósticas | Resultados/Sobrevida |
|---|---|---|
| MSKCC (Gynecol Oncol 2015) | Marcadores y metástasis (IGCCC modificado) | Estratificación de riesgo proposta |
| JCO 2015 (pediátrico) | >11 años, sitio ovárico, estadio IV | Peor desenlace |
| Eur J Cancer 2019 | Histología = mayor impacto SSE | Riesgo vs disgerminoma: TI ×3.15; saco vitelino ×5.56; mixto ×10; PNET ×26 |
| BMC Cancer 2022 (n=1401) | Edad, FIGO, subtipo, grado, tipo de cirugía | Mejor discriminación para SG 1/3/5 años que FIGO solo |
Cómo Estadia y Cirugía Inicial (Conservación de Fertilidad)
Recomendación Clínica:
- Estadificación: Clínica + patológica (laparotomía). Imágenes preop: TC TAP; US/MRI pélvica. PET/CT no rutinaria.
- Marcadores: AFP, β-hCG, LDH orientan subtipo y plan quirúrgico. Evaluar función pulmonar si se considerará bleomicina.
- Cirugía: Salpingo-ooforectomía unilateral + lavado + inspección sistemática en estadio I y deseo de fertilidad; considerar TAH-BSO en enfermedad avanzada o bilateral. Omentectomía infracólica y biopsias peritoneales selectivas en avanzado. Linfadenectomía pélvica/retroperitoneal selectiva (beneficio controvertido).
Perlas Prácticas de Marcadores:
- Disgerminoma: AFP normal; LDH elevada frecuente; β-hCG puede elevarse levemente.
- Saco vitelino: AFP elevada.
- Carcinoma embrionario: Típica elevación de β-hCG.
- Teratoma inmaduro: AFP/β-hCG pueden elevarse; LDH suele ser normal.
Tabla de Estudios Clave — Cirugía/Estadificación y Fertilidad
| Estudio | Puntos Clave | Efecto en SG/SSE |
|---|---|---|
| Nucl Med Commun 2007 | PET/CT no rutinaria; útil en dudas diagnósticas | — |
| SEER/varios | Bilateralidad ~4.3% | — |
| Gynecol Oncol 2017 (NCDB) | Histerectomía no impacta SG ajustada | HR 0.59 (NS) |
| Am J Obstet Gynecol 2018 | 42/45 que buscaban embarazo lo lograron | Alta tasa de fertilidad |
| BMC Women’s Health 2021 | SSE 5/10a: 87/94.4%; SG 5/10a: 94.4% | Mantenimiento menstrual 78% con QT |
| Gynecol Oncol 2008/2011/2020; Am J Cancer Res 2022 | Linfadenectomía: ↑DFS (HR 0.74) sin ganancia SG; mayor morbilidad | SG sin diferencia |
| Int J Gynecol Cancer 2015 (bilateral) | Conservación de fertilidad en bilateral seleccionada | RC en todas con seguimiento mediano 54 m |
Tratamiento Adyuvante
Principios:
- Observación: disgerminoma IA–IB; teratoma inmaduro G1 estadio I.
- Quimioterapia adyuvante: BEP (bleomicina, etopósido, cisplatino) x3-4 ciclos es el estándar.
- Alternativa: Carboplatino + etopósido en contraindicaciones a cisplatino/bleomicina.
- Desescalada: Evidencia creciente para evitar QT en estadio I bien estadificado, excepto en subtipos/grados de alto riesgo.
Seguridad/Consideraciones:
- Bleomicina: valorar riesgo de neumonitis. Toxicidad pulmonar ↑ con dosis acumulada ≥240 mg.
- Fertilidad: preservar ovocitos/embriones si se planifica QT; TRH si ooforectomía bilateral.
Tabla de Estudios Clave — Adyuvancia
| Estudio | Ramas/Intervenciones | Resultados/SG |
|---|---|---|
| GOG-78 (JCO 1994) | BEP adyuvante (n=93) | Libre de enf.: 97% (91/93) en seguimiento largo |
| Gynecol Oncol 2008 (seno endodérmico) | BEP modificado | SG 90% (mediana f/u 70 m) |
| Gynecol Oncol 2004 (IU) | Carboplatino + etopósido ×3 | Bien tolerado; sin recurrencias a 7.8 años |
| Gynecol Oncol 2018 (MAGIC) | Cisplatino vs carboplatino | No inferioridad de carbo (SG y SSE 5a similares) |
| Cancers (Basel) 2023 (metaanálisis TI I) | QT adyuvante vs no (excluye IA G1) | ↓ riesgo de muerte (HR 0.31; p=0.03) |
| JCO 2017 (abstr 5523) | Efecto por grado | Beneficio SG 5a en G2 (85→99%); no en IG1 |
| Am J Clin Oncol 2021 | Añadir QT en IA/IB G2–3 (TI/saco vitelino/mixto) | Beneficio SG solo en saco vitelino (p=0.019) |
| J Cancer Res Ther 2021 | Riesgo de bleomicina (BEP) | Toxicidad pulmonar 27%; ≥240 mg asoc. ↑ riesgo |
Quimioterapia Neoadyuvante (NAD) y Cirugía de Intervalo
Indicación: Enfermedad avanzada de gran volumen no resecable de entrada. El objetivo es reducir el tamaño del tumor para facilitar una cirugía posterior, manteniendo el objetivo de preservación de la fertilidad cuando sea posible. Se usan los mismos esquemas que en adyuvancia (BEP).
Tabla de Estudios Clave — Neoadyuvancia
| Estudio | Intervención | Resultados |
|---|---|---|
| JCO 2011 (abstr 5079) | PEP ×4 → cirugía | 13 RC, 5 RP; reanudación menstrual en todas |
| Gynecol Oncol 2014 | NAD PEP ×4 → preservación | 21 respondedores; 18 cirugías de preservación; 10 partos |
| Gynecol Oncol 2014 (saco vitelino) | Cirugía inicial vs NAD (PEB/PVB) | NAD: mejor citorreducción y menor morbilidad |
| Gynecol Oncol 2016 | Cinética AFP | Disminución favorable predice SG (100% vs 49%) |
Seguimiento
Esquema sugerido (si marcadores fiables):
- Año 1: Examen + marcadores cada 4–6 semanas; Rx tórax cada 3 meses.
- Año 2: Cada 2–3 meses.
- Año 3: Cada 3–4 meses.
- Años 4–5: Cada 6 meses.
- Luego: Anual.
Imagen: MRI abd-pelv periódica si los marcadores no son fiables.
Tabla de Estudios Clave — Seguimiento
| Estudio/Guía | Punto Clave |
|---|---|
| JCO 2007; Eur J Pediatr Surg 2009 | Marcadores útiles para diagnóstico, respuesta y vigilancia |
| Curr Opin Oncol 2013; Ann Oncol 2018 | Recurrencias 12–18 meses, locorregional/retroperitoneo |
Enfermedad Persistente o Recurrente
Sensible a Platino (recurrencia ≥4 sem post-cisplatino)
- Regímenes preferentes: TIP, VeIP, VIP.
- Si cirugía sola en inicio y progresa: BEP 3–4 ciclos con altas tasas de curación.
Resistente a Platino (recurrencia <4 sem post-cisplatino)
- Preferencia: Quimioterapia a dosis alta (QDA) con rescate de células madre.
- Alternativas: Gemcitabina + Paclitaxel, Gemcitabina + Oxaliplatino, Oxaliplatino + Bevacizumab, Sunitinib.
Cirugía de Salvataje
Considerarla tras quimioterapia de rescate, especialmente en residuo compatible con teratoma.
Tabla de Estudios Clave — Rescate y Salvataje
| Estudio | Régimen/Intervención | Resultados Clave |
|---|---|---|
| JCO 2000 (TIP) | TIP en previamente tratados | RC 77%; SG 2a 85% |
| JCO 1997 (VeIP) | VeIP en post-cisplatino | RC 36%; 23% libres de recidiva a 52 m |
| JCO 2007 (Gem-Pac) | 3ª–4ª línea | RR 31% (6 RC, 4 RP); Mediana SG 8 m |
| JCO 2004 (Gem-Ox) | Refractarios (89% post-QDA) | RR 46%; 3 RC (8.5%) |
| Am J Clin Oncol 2014 (Ox-Bev) | ≥2 líneas previas | RR 27.6% (1 RC) |
| Ann Oncol 2011 (Sunitinib) | Sunitinib | RR 13%; mSSP 2 m |
| JCO 2000/2015; Ann Oncol 2017 | QDA+rescate | RC 33–57%; ~41–42% sin progresión largo plazo |
| Gynecol Oncol 1994 (salvataje) | Citorreducción óptima en TI/disgerminoma | Beneficio de supervivencia en series pequeñas |
Consideraciones de Fertilidad y Toxicidad a Largo Plazo
- Alta tasa de recuperación de ciclos y embarazos tras cirugía conservadora ± QT.
- Tasas de embarazo comparables a la población general; sin aumento claro de malformaciones con QT previa.
- La fertilidad a 15 años se relaciona con el número de ciclos de QT (≤3 ciclos: ~50%; >3: ~20%).
- Recomendación clave: Aconsejar preservación de fertilidad (ovocitos/embriones) antes de iniciar la QT.
Tabla de Estudios Clave — Fertilidad y Largo Plazo
| Estudio | Hallazgos |
|---|---|
| JCO 2007 (n=132) | 87.3% mantiene ciclos regulares tras SOU + QT platino |
| Gynecol Oncol 2015 | Embarazo en 34/39 que lo intentaron; fertilidad 15a: 50% (≤3 ciclos) vs 20% (>3) |
| Gynecol Oncol 2020 (revisión) | 80.6% logra ≥1 embarazo entre las que intentan concebir |
| JCO 2001 | Sin aumento claro de abortos/malformaciones tras platino |