Manual de Oncología Interactivo – basado en guías NCCN y ESMO 2024/2025. Guía Práctica de Cáncer de Ovario Epitelial (FIGO/AJCC)
Referencia: FIGO 2014 / AJCC 2017
1. Definiciones y Estadificación
1.1 FIGO 2014 (correspondencia TNM AJCC 2017)
| FIGO | TNM | Definición Clínica-Patológica Clave |
|---|---|---|
| I | T1N0M0 | Tumor limitado a ovarios/trompas |
| IA | T1aN0M0 | Un ovario; sin células malignas en lavado/ascitis; cápsula intacta; sin tumor en superficie |
| IB | T1bN0M0 | Ambos ovarios con criterios de IA |
| IC | T1cN0M0 | Limitado a uno/ambos con ≥1: IC1/T1c1 rotura quirúrgica; IC2/T1c2 rotura prequirúrgica o tumor en superficie; IC3/T1c3 células malignas en lavado/ascitis |
| II | T2N0M0 | Extensión pélvica o primario peritoneal |
| IIA | T2aN0M0 | Extensión/implantes en útero y/o trompas y/o ovarios |
| IIB | T2bN0M0 | Extensión a otros órganos pélvicos |
| III | T3 o N1 | Afectación peritoneal extrapélvica y/o ganglios retroperitoneales |
| IIIA1 | T1–T2/N1 | Solo ganglios retroperitoneales positivos |
| IIIA2 | T3a2 ± N1 | Afectación peritoneal extrapélvica microscópica |
| IIIB | T3b ± N1 | Implantes peritoneales abdominales ≤2 cm |
| IIIC | T3c ± N1 | Implantes >2 cm y/o extensión a cápsula de hígado/bazo (sin parénquima) |
| IV | M1 | Metástasis a distancia (no peritoneal) |
| IVA | M1a | Derrame pleural con citología positiva |
| IVB | M1b | Metástasis hepática/esplénica parenquimatosa u órganos extraabdominales; ganglios inguinales/extraperitoneales; compromiso transmural intestinal |
Perla: La rotura quirúrgica de cápsula (IC1) empeora pronóstico, pero citorreducción completa + QT con platino mitigan el impacto. En estadio I, CA-125 ≤30 U/mL se asocia a mejor SG 5 años.
1.2 Agrupación TNM AJCC 2017 (atajo)
| Grupo | TNM |
|---|---|
| I / IA / IB / IC | T1N0M0 / T1aN0M0 / T1bN0M0 / T1cN0M0 |
| II / IIA / IIB | T2N0M0 / T2aN0M0 / T2bN0M0 |
| III / IIIA1 / IIIA2 / IIIB / IIIC | T3N0M0 / T1–2N1M0 / T3aN0–1M0 / T3bN0–1M0 / T3cN0–1M0 |
| IV / IVA / IVB | T1–3 N0–1 M1 / M1a / M1b |
2. Cómo estudiar (imágenes y marcadores)
2.1 Algoritmo inicial
TC de tórax
RM abdomen/pelvis
CA-125
Objetivo: Determinar si la paciente es candidata a citorreducción primaria vs. neoadyuvancia.
PET-TC: Opcional en estadios avanzados. Útil para evaluar ganglios y metástasis a distancia, pero no sustituye a la RM para mapear el peritoneo (su sensibilidad es limitada para carcinomatosis de bajo volumen).
2.2 Rol comparado de imágenes
| Modalidad | Fortalezas | Limitaciones / Comentarios |
|---|---|---|
| TC | Estadificación global, respuesta y reestadificación; diseminación hematógena/linfática/peritoneal | Menor detalle de masa anexial frente a RM |
| RM | Mejor caracterización de masa ovárica y extensión peritoneal | Complementa a TC; de elección en pelvis |
| PET-TC | Mejor para ganglios y metástasis a distancia | Poca sensibilidad en carcinomatosis mínima; no estándar rutinario para plan quirúrgico |
3. Estadificación y Cirugía
3.1 Componentes de la estadificación quirúrgica «completa»
| Procedimiento | Detalle |
|---|---|
| Ascitis/lavado peritoneal | Recolección inicial para citología |
| Inspección peritoneal completa | Abdomen superior, pelvis, diafragma, surcos parietocólicos |
| Histerectomía total + salpingooforectomía bilateral | Según edad/deseos de fertilidad (ver §3.4) |
| Omentectomía | Infracólica estándar |
| Resección de lesiones sospechosas | O biopsias peritoneales aleatorias si no hay lesiones visibles |
| Linfadenectomía pélvica/paraórtica | Solo si ganglios clínica/radiológicamente sospechosos (avanzada) o si en temprana define adyuvancia |
Perla: No hay evidencia para resecar ganglios no sospechosos solo para habilitar el uso de inhibidores PARP en la adyuvancia.
3.2 Cuándo NO hacer linfadenectomía sistemática
- Avanzado (IIB–IV) sin ganglios sospechosos: Ensayos como LION y CARACO muestran que no mejora la supervivencia libre de progresión (SLP) ni la supervivencia global (SG), y aumenta la morbilidad (transfusión, UCI, infecciones, mortalidad a 60 días).
- Temprano (I/II) sin sospecha: Tampoco ha mostrado beneficio en SG.
3.3 Cuándo SÍ considerar linfadenectomía
| Escenario | Racional |
|---|---|
| Ganglios sospechosos (clínica/imagen o intraoperatorio) | Diagnóstico/terapéutico: resección de ganglios anómalos |
| Temprano selecto donde el estado N cambia la adyuvancia | p.ej., IA G1–2 y IB G1 podrían evitar QT si N0 confirmado |
| Carcinoma de células claras (datos retrospectivos) | Series sugieren beneficio en SLP y posible SG (más robusto en avanzados) |
3.4 Cirugía preservadora de fertilidad (enfermedad temprana)
En FIGO I y edad fértil, se puede preservar útero y ovario contralateral manteniendo principios oncológicos. No se debe biopsiar el ovario contralateral si es macroscópicamente normal. El riesgo de recurrencia es mayor en estadios IB/IC y grados 2/3.
3.5 Situaciones especiales: tumores mucinosos
Se debe realizar endoscopia + colonoscopia preoperatoria y apendicectomía para descartar un primario gastrointestinal (tumor de Krukenberg/secundario). En estadios I/II, la linfadenectomía no tiene impacto (metástasis nodal ~0,8%).
4. Objetivo Quirúrgico: Enfermedad Residual 0 mm
La citorreducción completa (R0 macroscópica) es el mayor determinante pronóstico:
- Sin residual: SG ~99 meses (vs. 36 y 30 meses con residuales de 0,1–1 cm y >1 cm, respectivamente).
- Incluso en FIGO IV: R0 mejora la SG (≈55 vs. 26/24 meses con residuales de 1–10 mm / >10 mm).
- Era PARPi: El beneficio de R0 persiste. Se observa mejor SSP en estudios como SOLO-1 y PAOLA al iniciar mantenimiento sin enfermedad macroscópica.
5. Neoadyuvancia vs. Citorreducción Primaria
5.1 Indicadores de irresecabilidad (orientativos)
| Hallazgo | Implicación |
|---|---|
| CA-125 ≥500 U/mL | Carga tumoral elevada |
| Ascitis >1000 mL | Diseminación peritoneal extensa |
| Enfermedad visceral / FIGO IV | Alta probabilidad de citorreducción subóptima |
| Implantes >1–2 cm en abdomen superior | Dificulta R0 |
| Afectación raíz diafragmática y mesentérica | Técnica compleja, peor resecabilidad |
| Carcinomatosis difusa, linfadenopatía suprarrenal | Alto riesgo subóptimo |
5.2 Puntuación MSKCC para predecir resección subóptima
Nueve ítems; a mayor puntaje, mayor probabilidad de residuo >1 cm.
- Edad ≥60 años
- CA-125 ≥500 U/mL
- ASA 3–4
- LN retroperitoneales suprarrenales >1 cm
- Afectación difusa de intestino delgado/adherencias
- Lesión >1 cm en mesenterio de intestino delgado
- Afectación trayecto de AMS
- Área periesplénica afectada
- Bursa omental afectada
Uso práctico: Se usa junto con laparoscopia diagnóstica (biopsia + “scoring” de resecabilidad) para elegir entre cirugía de inicio vs. neoadyuvancia. Evitar la siembra en los puertos laparoscópicos.
Cuadro Comparativo de Estudios Clave
Tabla dinámica construida con la evidencia mencionada. Puedes filtrar por palabra clave o hacer clic en las cabeceras para ordenar.
| Nombre del Estudio | Escenario Clínico | Hallazgo Clave | Conducta Resultante |
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