Manual de Oncología Interactivo
Guías NCCN y ESMO 2024/2025
Cáncer de Vía Biliar
1 Panorama general
- Origen tumoral: vesícula biliar, conducto cístico (carcinoma vesicular) y epitelio biliar (colangiocarcinomas).
- Colangiocarcinoma (CCA):
- Intrahepático (iCCA): periférico (conductos pequeños) vs proximales a la bifurcación.
- Extrahepático (eCCA): perihiliar (Klatskin) y distal (colédoco).
- Ampolla de Vater: incluida por manejo oncológico cercano.
- Estrategia curativa clave: resección quirúrgica con márgenes negativos (R0).
- Clasificación de Bismuth-Corlette (CCA hiliar): guía de resecabilidad por extensión ductal.
2 Estadificación (AJCC 8.ª ed.)
2.1 Vesícula biliar (resumen)
| Componente | Definición clave |
|---|---|
| T | T1a lámina propia; T1b muscular; T2a peritoneal perimuscular; T2b superficie hepática; T3 perfora serosa/ invade hígado u órganos; T4 porta/ hepática principal o múltiples órganos |
| N | N1: 1–3 LN; N2: ≥4 LN regionales |
| M | M1 a distancia |
| Estadios | 0: Tis; I: T1N0; IIA: T2aN0; IIB: T2bN0; IIIA: T3N0; IIIB: T1–3N1; IVA: T4N0–1; IVB: cualquier T con N2 o M1 |
2.2 iCCA (intrahepático)
| Componente | Definición |
|---|---|
| T | T1a ≤5 cm sin invasión vascular; T1b >5 cm; T2 solitario con invasión vascular o múltiples; T3 perfora peritoneo visceral; T4 invade estructuras extrahepáticas contiguas |
| N | N1 regionales |
| M | M1 a distancia |
| Estadios | 0: Tis; IA: T1a; IB: T1b; II: T2; IIIA: T3; IIIB: T4 o N1; IV: M1 |
2.3 eCCA perihiliar
| Componente | Definición |
|---|---|
| T | T1 ducto con muscular/tejido fibroso; T2a grasa peri-biliar; T2b parénquima hepático; T3 rama unilateral porta/arteria hepática; T4 porta principal/ramas bilaterales/arteria hepática común o compromiso 2.º orden bilateral, etc. |
| N | N1: 1–3 LN regionales; N2: ≥4 |
| M | M1 |
| Estadios | 0: Tis; I: T1N0; II: T2a–bN0; IIIA: T3N0; IIIB: T4N0; IIIC: T cualquier N1; IVA: T cualquier N2; IVB: M1 |
2.4 eCCA distal
| Componente | Definición |
|---|---|
| T | T1 <5 mm; T2 5–12 mm; T3 >12 mm; T4 plexo celíaco o AMS |
| N | N1: 1–3; N2: ≥4 |
| M | M1 |
| Estadios | 0: Tis; I: T1N0; IIA: T2N0 o T1N1; IIB: T3N0–1 o T2N1; IIIA: T?N2; IIIB: T4; IV: M1 |
2.5 Ampolla de Vater
| Componente | Definición |
|---|---|
| T | T1a ampolla/esfínter; T1b submucosa duodenal; T2 pared duodenal; T3a páncreas ≤0,5 cm; T3b >0,5 cm o serosa peri; T4 tronco celíaco/AMS/ hepática común |
| N | N1: 1–3; N2: ≥4 |
| M | M1 |
| Estadios | 0: Tis; IA: T1N0; IB: T1b–T2N0; IIA: T3aN0; IIB: T3bN0; IIIA: T1–3N1; IIIB: T4 o N2; IV: M1 |
3 Diagnóstico
3.1 Métodos y rendimientos orientativos
| Técnica | Indicación/Contexto | Sensibilidad/Comentarios clave |
|---|---|---|
| Biopsia percutánea (iCCA) | Confirmación histológica, perfil molecular, hepatopatía | Estándar en iCCA si no va directo a cirugía |
| EUS-FNA | Masas periampulares/ distales/ ganglios | Sensibilidad ~74% en metaanálisis; mejor que cepillado aislado |
| CPRE con cepillado/biopsia | eCCA/hiliar | Cepillado ~56%; biopsia ~67%; combinadas ~70% |
| Colangioscopia con biopsia | Estenosis indeterminadas | Sensibilidad ~90%; precisión 77–87% |
| FISH | Cepillado biliar dudoso | Aumenta sensibilidad hasta ~89%; interpretar junto a citología |
| BiliSeq / secuenciación biliar | 28 genes frecuentes | Sensibilidad 73% / especificidad 100% |
| Vesícula T1–T2 | Hallazgo incidental post-colecistectomía | Reestadificar quirúrgicamente (peritoneo + LN en T2) |
| Ampolla | CPRE/EUS | Biopsia única puede ser negativa hasta 50%; repetir y/o tras 48 h de esfinterotomía |
4 Cómo estadificar
- Prueba preferida: RM/CRM (MRCP) antes del drenaje.
- Alternativas: TC con colangiografía; EUS; PET-CT en localizados (cambia conducta en ~15%).
- Torácica: TC de tórax + PFH + CEA/CA19-9.
- Laparoscopia de estadificación: en candidatos a resección.
- Hiliar resecable: considerar volumetría hepática, evaluación vascular, y embolización portal.
- Criterios de irresecabilidad (orientativos): LN retropancreáticos/paracelíacos, metástasis, invasión vascular mayor, enfermedad sistémica.
5 Tratamiento de enfermedad no metastásica
5.1 Vesícula biliar
| Situación | Recomendación | Comentarios/Evidencia |
|---|---|---|
| T1a | Colecistectomía simple; si afecta conducto cístico → resecar colédoco + reconstrucción | SG 10 años ~90% con márgenes negativos |
| T1b | Preferible colecistectomía radical + linfadenectomía | Beneficio de cirugía más amplia (mejor SG 5 años) |
| T2–T3 (N0–2) | Colecistectomía radical + linfadenectomía ± resección lecho hepático | Adyuvancia: Capecitabina 8 ciclos (apoya BILCAP); considerar RT+FP si márgenes R1 |
| Adyuvancia (evidencia) | Capecitabina (BILCAP) mejora SG y RFS; S-1 (JCOG1202) también positivo | GEMOX adyuvante no útil (PRODIGE12) |
DPD previo a FP/Capecitabina (dosis inicial sugerida):
- c.2846A>T: −25%
- c.1236G>A: −25%
- DPYD*2A: −50%
- c.1679T>G: −50%
(Ajustar al alza si buena tolerancia).
5.2 iCCA resecable (T1–3 N0–1)
- Hepatectomía parcial R0.
- Adyuvancia: capecitabina 8 ciclos; alternativa S-1 (si disponible).
- Si R1: considerar RT + FP adyuvantes.
- Transplante hepático: no estándar; reservado a protocolos/selección estricta.
5.3 CCA hiliar resecable (T1–3 N0–2)
- Resección radical: colédoco extrahepático + hepatectomía extendida + linfadenectomía + reconstrucción biliar/vascular para R0.
- Adyuvancia: capecitabina; alternativa S-1.
- Si R1 o alto riesgo: considerar QT→RT concomitante (capecitabina/5-FU).
- Drenaje preop: preferir endoscópico vs percutáneo.
5.4 CCA distal resecable (T1–3 N0–2)
- Pancreatoduodenectomía (Whipple) con intención R0.
- Adyuvancia: capecitabina (BILCAP) o S-1; en R1 considerar QT+RT.
5.5 Ampolla de Vater resecable
- Whipple (con preservación pilórica).
- T1N0 por EUS y <6 mm, bien diferenciado: ampulectomía seleccionada.
- Adyuvancia: considerar gemcitabina o FP si >T2 y/o N+.
6 Enfermedad irresecable (no metastásica)
- Estrategia base: quimioterapia sistémica ± quimiorradiación.
- Conversión a resecable: posible tras GenCis en ~25% de casos.
- Terapias locorregionales (iCCA): TACE, radioembolización con Y-90, infusión arterial.
- Desobstrucción biliar: preferir stent metálico.
- PDT/ablación RFA intracanal: mejora permeabilidad.
7 Enfermedad metastásica o irresecable
7.1 Primera línea
| Esquema | Componentes y pauta | Evidencia/Resultados |
|---|---|---|
| GenCis + Durvalumab | Durvalumab q3–4 sem + gemcitabina 1000 mg/m² D1/D8 + cisplatino 25 mg/m² D1/D8 q21d ×8 → mantenimiento durvalumab | TOPAZ-1: ↑SG (12,8 vs 11,6 m; HR 0,80), ↑PFS (HR 0,75), ↑ORR |
| GenCis + Pembrolizumab | Pembrolizumab 200 mg q3w + GenCis ×8 → mantenimiento pembro | KEYNOTE-966: ↑SG significativa (HR 0,83) |
| GenCis (si IO no disponible) | Esquema ABC-02 estándar | ↑SG vs gemcitabina (11,7 vs 8,1 m; HR 0,64) |
| GEMOX / CAPOX / GemCap | Alternativas si cisplatino no viable o según perfil | Actividad aceptable; GEMOX alternativa razonable |
7.2 Líneas subsiguientes
| Alteración | Fármaco(s) recomendado(s) | Datos clave |
|---|---|---|
| FGFR2 fusión/reorden | Pemigatinib; Futibatinib | ORR ~35–41%; PFS 6,9–9 m |
| IDH1 mut | Ivosidenib | PFS 2,7 vs 1,4 m; beneficio OS ajustado |
| MSI-H / TMB-alto | Pembrolizumab | ORR ~41% en BTC MSI-H |
| NTRK fusión | Larotrectinib o Entrectinib | ORR 63–75%, respuestas prolongadas |
| BRAF V600E | Dabrafenib + Trametinib | ORR ~51%, PFS ~9,1 m |
| HER2 sobreexp./ampl. | Trastuzumab + Pertuzumab, Zanidatamab, T-DXd, etc. | Tasas de control/ respuesta relevantes |
| KRAS G12C | Adagrasib (en evaluación) | ORR ~41,7% en cohorte pan-tumor |
Si no hay diana accionable:
- FOLFOX (ABC-06): ↑SG vs BSC (6,2 vs 5,3 m).
- Irinotecán liposomal + 5-FU/LV (NIFTY).
- FOLFIRI.
- Regorafenib.
8Radioterapia
- Adyuvancia (alto riesgo R1/N+): preferir quimiorradioterapia (5-FU/Cap) sobre RT sola.
- eCCA distal/hiliar: esquemas tipo SWOG S0809 son razonables tras QT.
- Paliación: dolor, obstrucción, control local sintomático.
9Notas quirúrgicas y perioperatorias
- Objetivo: R0 (margen negativo) = principal factor pronóstico.
- Hiliar: linfadenectomía adecuada (≥4–5 ganglios) para correcta estadificación.
- Re-resección vesicular incidental T2: puede mejorar SG; ideal dentro de 4–8 semanas.
- Embolización portal prehepatectomía mayor: hipertrofia del remanente en 3–4 semanas.
10Dosis y esquemas frecuentes
| Esquema | Pauta típica |
|---|---|
| Capecitabina adyuvante | 2.500 mg/m²/d VO D1–14 q21d ×8 ciclos |
| GenCis | Gem 1000 mg/m² D1/D8 + Cis 25 mg/m² D1/D8 q21d |
| GEMOX | Gem 1000 mg/m² D1 + Oxali 100 mg/m² D2 q14d |
| CAPOX | Oxali 130 mg/m² D1 + Cape 1000 mg/m²/12h D1–14 q21d |
| FOLFOX | Oxali 85 mg/m² + LV + 5-FU bolo + inf 46 h q14d |
| Nal-IRI + 5-FU/LV | Nal-IRI 70 mg/m² D1 + LV 400 D1 + 5-FU 2400/46 h q14d |
11Algoritmos prácticos
- Sospecha CCA/eCCA: RM/CRM → TC tórax/abdomen ± PET-CT → EUS/CPRE para histología.
- Resecable: Cirugía R0 → Adyuvancia (Capecitabina; QT→RT si R1/N+).
- Irresecable local: GenCis ± IO → reevaluar conversión; considerar CRT o locorregional.
- Metastásico: GenCis + IO. Perfil molecular completo desde el inicio.
- Tras progresión: dirigir por biomarcador; si no, FOLFOX / Nal-IRI+5-FU/LV.
12Puntos finos para la práctica
- MRCP pre-drenaje: crítico para mapear anatomía.
- BiliSeq/FISH/KRAS: útiles con citología negativa y alta sospecha.
- Stent metálico para paliación.
- Capecitabina adyuvante: estándar transversal con mejor evidencia.
- IO + GenCis desplazó a GenCis solo en 1L (cuando accesible).
- Siempre testear FGFR2, IDH1, BRAF, HER2, NTRK, MSI, TMB al debut metastásico.