Cáncer de Ano
Manual de Oncología Interactivo – basado en guías NCCN y ESMO 2024/2025
Descripción
El cáncer anal es infrecuente (≈2% de los tumores digestivos), pero su incidencia ha aumentado en los últimos 30 años por la mayor prevalencia del VPH. La mayoría son carcinomas epidermoides, curables y sensibles a quimio-radioterapia.
Los factores pronósticos clave son:
- Tamaño tumoral
- Grado de diferenciación
- Localización (canal anal o margen anal)
- Metástasis inguinales sincrónicas
En anatomía, el canal anal (3–5 cm) se distingue del margen anal por la línea dentada, que define tanto la histología tumoral (escamosa por debajo) como el drenaje linfático:
- Por encima → ganglios ilíacos internos
- Por debajo → ganglios inguinales
Esta diferenciación es esencial para la estrategia terapéutica y el seguimiento.
Etapificación (AJCC, 2018)
Definición TNM
TX: no se puede evaluar el tumor primario.
T0: no hay evidencia de un tumor primario.
Tis: carcinoma in situ (enfermedad de Bowen, HSIL o AIN II-III).
T1: tumor ≤ 2 cm.
T2: tumor > 2 y ≤ 5 cm.
T3: tumor > 5 cm.
T4: tumor de cualquier tamaño que invade órgano(s) adyacente(s) (p. ej., vagina, uretra, vejiga).
NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0: ausencia de metástasis en ganglios linfáticos.
N1: metástasis en ganglio(s) linfático(s) inguinal(es), mesorrectal, ilíaco interno o externo.
- N1a: metástasis en ganglios linfáticos inguinales, mesorrectales o ilíacos internos.
- N1b: metástasis en ganglios linfáticos ilíacos externos.
- N1c: metástasis en ganglios linfáticos ilíacos externos con cualquier ganglio linfático N1a.
MX: no se pueden evaluar metástasis a distancia.
M0: ausencia de metástasis a distancia.
M1: metástasis a distancia.
Agrupación (TNM)
- Estadio 0: TisN0M0
- Estadio I: T1N0M0
- Estadio IIA: T2N0M0
- Estadio IIB: T3N0M0
- Estadio IIIA: T1-2N1M0
- Estadio IIIB: T4N0M0
- Estadio IIIC: T3-T4N1M0
- Estadio IV: qqTqqNM1
Supervivencia a 5 años
- Estadio 0: (≈ 100%)
- Estadio I: (76.9%)
- Estadio II: (66.7%)
- Estadio III: (≈ 50%)
- Estadio IV: (15.2%)
📌 Prevención del cáncer anal
1. Vacunación contra el VPH
- Los CDC recomiendan la vacuna desde los 11-12 años en ambos sexos.
- Adultos: hasta 21 años in hombres, 26 en mujeres, hombres que tienen sexo con hombres, personas trans y pacientes inmunocomprometidos.
- En EE. UU., la FDA amplió Gardasil 9 (vacuna nonavalente) hasta los 27–45 años.
- Ensayos clínicos muestran:
- Reducción de 54–75% en neoplasia intraepitelial anal grado II–III.
- Disminución de 59–95% en infecciones persistentes por VPH.
- En VIH positivos, reducción de ~50% en displasia de alto grado.
- Modelos predicen una disminución del riesgo de cáncer anal del 60,7%, con mejor sobrevida y menor costo de vida.
2. Tratamiento de lesiones precancerosas (HSIL)
- Opciones: ácido tricloroacético, 5-FU tópico, imiquimod, electrocauterio, resección quirúrgica o radioterapia.
- Electrocauterio parece más eficaz que el tratamiento tópico.
- Estudio ANCHOR (NEJM 2022): en pacientes VIH+, el tratamiento de HSIL redujo un 57% la progresión a carcinoma escamoso anal, convirtiéndose en estándar de cuidado.
3. Factores de riesgo asociados
- VPH de alto riesgo (16 y 18) presente en ~90% de los casos.
- Mayor riesgo en:
- Personas con VIH (19 veces más que población general).
- Inmunosupresión crónica (ej. postrasplante).
- Coinfecciones (VHS, gonorrea, clamidia).
- Tabaquismo.
4. Detección y seguimiento
- Papanicolaou anal y citología con hisopado son pruebas iniciales.
- Si hay alteraciones → anoscopia de alta resolución + biopsia.
- Resolución de HSIL con tratamiento tópico ≈ 70%.
- Recomendación: tratamiento tópico de HSIL en todos los pacientes, independientemente del estado serológico VIH o inmunosupresión.
- Solo el Departamento de Salud de Nueva York recomienda tamizaje rutinario de HSIL en VIH+.
✅ En síntesis: La vacunación contra el VPH es la estrategia más efectiva para prevenir el cáncer anal. El tratamiento de HSIL en pacientes de alto riesgo (especialmente VIH+) reduce significativamente la progresión a carcinoma y se considera estándar de atención.
📊 Estudios relevantes en prevención y manejo del cáncer anal
| Estudio / Fuente | Población | Intervención | Resultados principales | Referencia |
|---|---|---|---|---|
| Ensayo Gardasil / Cervarix vs placebo | 602 hombres homosexuales sanos, 16–26 años | Vacunación con VPH | ↓ 54,2% en neoplasia intraepitelial anal II–III (ITT) y ↓ 74,9% (per-protocol). ↓ 59–95% infecciones persistentes. | NEJM 365:1576, 2011 |
| Cohorte retrospectiva VIH+ | 202 hombres VIH+, 44% vacunados | Vacunación contra VPH | ↓ 50% en riesgo de displasia anal de alto grado | Clin Infect Dis 61:1527, 2015 |
| Modelo de historia natural | Datos de literatura | Simulación de impacto de vacuna | Reduce riesgo de cáncer anal en 60,7%, ↑ expectativa de vida, ↓ costos | J Clin Oncol 34:1803, 2016 |
| Estudio en mujeres 27–45 años | 3.200 mujeres, seguimiento 3,5 años | Gardasil 9 | Eficacia 88% en prevenir infección persistente, verrugas y lesiones precancerosas. | Br J Cancer 105:28, 2011 |
| Estudio inmunogenicidad hombres 27–45 años | 150 hombres 27–45 años | Gardasil 9 (3 dosis) | Inmunogenicidad comparable a hombres jóvenes, eficacia inferida | FDA Press Release, 2018 |
| ANCHOR Trial | 4.459 pacientes VIH+, ≥35 años con HSIL | Tratamiento vs monitoreo | ↓ 57% en progresión a carcinoma escamoso anal | NEJM 386:2273, 2022 |
✅ Conclusión:
- La vacunación contra VPH (Gardasil 9) es efectiva en jóvenes y adultos hasta 45 años, previniendo infecciones persistentes y lesiones precancerosas.
- En pacientes de alto riesgo (VIH+, inmunosupresión), el tratamiento de HSIL reduce de manera significativa la progresión a cáncer invasivo.
- La estrategia más sólida a largo plazo es vacunación + detección temprana de HSIL + tratamiento oportuno.
📌 Cómo estadificar el cáncer anal
1. Evaluación clínica inicial
- Examen rectal e inguinal cuidadoso.
- En mujeres: examen ginecológico (por asociación con cáncer cervical por VPH).
- Tumores pequeños (T1): examen endoscópico + ecografía endorrectal útiles.
2. Estudios por imágenes
- TC o RM de abdomen y pelvis tras biopsia diagnóstica.
- PET-CT recomendado si está disponible:
- Detecta compromiso ganglionar o metastásico en 20–28% de pacientes con TC normal.
- Puede modificar la planificación terapéutica en 12,5–59,3% de los casos.
- Alta sensibilidad: 99% para tumor primario, 93% para ganglios (especificidad 76%).
- Respuesta completa en PET-CT se correlaciona con mejor SLP y SG.
3. Evaluación de ganglios
- Ganglios inguinales sospechosos → punción con aguja fina.
- Si es no concluyente → biopsia limitada (evitar disección).
4. Metástasis y otros estudios
- Metástasis a distancia poco frecuentes al diagnóstico (<15%).
- Se recomienda TC de tórax para descartar diseminación pulmonar.
- Prueba de VIH en pacientes con factores de riesgo.
✅ En síntesis: La estadificación combina examen clínico detallado, biopsia, imágenes (TC/RM y PET-CT) y evaluación ganglionar. El PET-CT es especialmente valioso, pues detecta enfermedad oculta y puede cambiar la estrategia terapéutica en un número significativo de pacientes.
📌 Tratamiento inicial del cáncer anal
1. Tumores superficiales del canal anal (T1 N0, epidermoides)
- Opción preferida: radioquimioterapia (esquema de Nigro con 5-FU + mitomicina C).
- Motivo: la resección transanal presenta recurrencias locales altas (≈50%) debido al “defecto de campo” por VPH.
2. Tumores bien diferenciados del margen anal (<2 cm, T1 N0)
- Tratamiento inicial seguro: escisión local con márgenes >0,5 cm.
- Si el margen es insuficiente: nueva escisión o RT ± quimioterapia.
- Si el tumor compromete >50% de la circunferencia → preservar esfínter no es posible → preferir RT sola o RT + QT.
- Para tumores más avanzados del margen anal, se aplican las mismas estrategias que para canal anal.
3. Seguimiento y equipo multidisciplinario
- Recurrencias tardías son frecuentes → requiere control prolongado.
- Importante un enfoque multidisciplinario para mejores resultados (curación, función y calidad de vida).
- En pacientes VIH+, series retrospectivas muestran buenos resultados con escisión completa en T1N0M0.
4. Consejo terapéutico: fluoropirimidinas
- Evaluar deficiencia de DPD antes de iniciar capecitabina o 5-FU.
- Ajuste de dosis inicial recomendado según mutación:
- c.2846A>T → reducción 25%
- c.1236G>A → reducción 25%
- DPYD*2A → reducción 50%
- c.1679T>G → reducción 50%
- Posible escalada de dosis si buena tolerancia, o reducción adicional si toxicidad.
✅ En síntesis:
- Canal anal T1N0 → radioquimioterapia estándar (Nigro).
- Margen anal T1N0 y bien diferenciado <2 cm → escisión local con margen adecuado.
- RT/QT reservados para márgenes insuficientes, lesiones extensas o recurrencias.
- Control a largo plazo y manejo multidisciplinario son claves.
📊 Tratamiento inicial del cáncer anal superficial
| Localización / Tipo tumoral | Condiciones clínicas | Tratamiento recomendado | Resultados / Notas |
|---|---|---|---|
| Canal anal (T1 N0, epidermoide) | Tumores superficiales | Radioquimioterapia (Nigro: 5-FU + mitomicina C) | Resección transanal no recomendada → recurrencias locales ≈50% por “defecto de campo” VPH |
| Margen anal (T1 N0, bien diferenciado, <2 cm) | Tumores pequeños, bien diferenciados | Escisión local con margen ≥0,5 cm | Seguro y eficaz si margen adecuado; recurrencias tardías posibles → seguimiento prolongado |
| Margen anal (T1 N0, márgenes insuficientes o circunferencia >50%) | Márgenes positivos o resección no factible | Nueva escisión si posible, o RT ± QT | En tumores extensos no es posible preservar esfínter → preferir RT sola o combinada |
| Margen anal, otros estadios | Más avanzados | Igual manejo que canal anal (QT-RT) | Protocolos de canal anal aplicables |
| Pacientes VIH+ con margen anal T1 N0 M0 | Escisión completa realizada | Escisión local (segura) | Series retrospectivas sin recurrencias a 4 años de seguimiento medio |
| Todos los pacientes candidatos a 5-FU / capecitabina | Antes de iniciar fluoropirimidinas | Evaluar deficiencia de DPD y ajustar dosis inicial | Reducción de 25–50% según mutación. Posible escalada si buena tolerancia |
✅ Resumen práctico:
- Canal anal → siempre radioquimioterapia.
- Margen anal <2 cm y bien diferenciado → escisión local si margen adecuado.
- Si márgenes insuficientes o tumor extenso → RT ± QT.
- Siempre evaluar DPD antes de fluoropirimidinas para personalizar la dosis.
📌 Tratamiento inicial – Lesiones T2–T4 N0/N+
1. Terapia estándar
- Radioquimioterapia concomitante:
- RT externa: 45–54 Gy (T2), 54–59,4 Gy (T3–T4), en 5–6 semanas.
- Preferible técnica IMRT (menor toxicidad, mejor SG).
- Quimioterapia asociada:
- Régimen Nigro modificado (estándar): Mitomicina C + 5-FU infusional.
- Alternativa: Capecitabina + Mitomicina C.
- Si no hay mitomicina C → Cisplatino + 5-FU (similar eficacia, menor toxicidad hematológica).
2. Evidencia clínica clave
- Estudios europeos (Lancet 1996, JCO 1997): QT-RT vs RT sola → mayor RC (80% vs 54%), ↓ recurrencia local y colostomía, sin mejora en SG.
- RTOG 87-04: QT-RT con mitomicina superior a 5-FU solo.
- ACT-II: Cisplatino vs mitomicina → eficacia equivalente; sin beneficio de cisplatino de mantenimiento.
- RTOG 98-11 y ACCORD-03: QT de inducción no aporta beneficio y puede empeorar control local.
- Capecitabina demostró eficacia similar al 5-FU infusional, con mejor tolerancia y cumplimiento.
3. Resultados globales
- Mediana de respuesta completa (RC): 84% (90% en T1/T2; 50% en T3/T4).
- Control local: ≈73%.
- Supervivencia global a 5 años: ≈77%.
- Preservación esfinteriana mejor con QT-RT que con cirugía abdominoperineal.
4. Consideraciones especiales
- Mitomicina C: reducir u omitir segunda dosis si neutropenia/plaquetopenia graves.
- Pacientes añosos (>75 años): se puede usar QT-RT con dosis reducidas, con eficacia preservada.
- VIH positivos: Mayor toxicidad y peor control local en algunos estudios. Con TAR eficaz, resultados similares a VIH negativos.
- Fertilidad: informar riesgo de esterilidad → criopreservar gametos antes del tratamiento.
- Compromiso vaginal: considerar colostomía preventiva para reducir riesgo de fístula.
- Metástasis paraaórticas aisladas: no hay consenso; RT de campo extendido podría ser curativa.
✅ En síntesis:
- La radioquimioterapia con 5-FU + mitomicina C sigue siendo el tratamiento estándar en cáncer anal T2–T4/N+, con IMRT como técnica preferida.
- Capecitabina es una alternativa válida al 5-FU, y cisplatino se reserva para ausencia de mitomicina.
- La cirugía radical ha sido desplazada por la QT-RT, que logra altas tasas de respuesta completa, preservación esfinteriana y control a largo plazo.
📊 Esquemas de tratamiento (QT-RT) en cáncer anal
| Esquema | Componentes y dosis (adulto) | RT asociada | Eficacia (aprox.) | Toxicidad y consideraciones |
|---|---|---|---|---|
| Nigro modificado (estándar) | Mitomicina C 10 mg/m² IV D1 + 5-FU 1000 mg/m²/día IV infusión continua D1–D4 (sem 1 y 5) | T2: 45–54 Gy; T3–T4: 54–59,4 Gy. Preferir IMRT. | RC ~84%; control local ~73%; SG 5 años ~77% | Más evidencia; toxicidad hematológica G3/4 alta. Omitir/reducir 2ª dosis de MMC si toxicidad severa. |
| Capecitabina + Mitomicina C | Capecitabina 825 mg/m² VO c/12 h (días de RT). Mitomicina C 12 mg/m² IV D1 | Igual que arriba; IMRT preferida | RC 77–91%; SG y control similares a 5-FU | Mejor tolerabilidad y adherencia que 5-FU. Puede dar radiodermatitis. |
| Cisplatino + 5-FU | Cisplatino 60 mg/m² IV D1 y D29 + 5-FU 1000 mg/m²/día IV infusión D1–D4 (sem 1 y 5) | Igual que arriba; IMRT preferida | No inferior a MMC+5-FU en RC (≈90%) | Menor toxicidad hematológica G3/4 vs MMC. Mantenimiento sin beneficio. Usar si no hay MMC. |
| RT sola | — | 45–59,4 Gy según T | Inferior a QT-RT: menor RC (≈54%) | Reservada para no candidatos a QT. |
| QT de inducción | p.ej. Cisplatino + 5-FU ×2 ciclos previos | Luego QT-RT estándar | No beneficio, puede empeorar control local | Evitar: prolonga tiempo total de tratamiento. |
🧠 Notas rápidas
- IMRT: preferida; asocia menos toxicidad y mejores tasas de finalización; sugiere mejor SG.
- Ajustes de MMC (semana 5) si toxicidad: reducir dosis (7,5 o 5 mg/m²) u omitir si es grave.
- Edad avanzada (>75 años): esquemas con dosis reducidas mantienen eficacia.
- VIH: con TAR eficaz, resultados comparables a VIH-.
- Fertilidad: considerar criopreservación antes de QT-RT.
- Paraaórticos aislados: RT de campo extendido podría ser una opción.
📌 Tratamiento de enfermedad metastásica (M1)
1. Terapia estándar de primera línea
- Carboplatino + Paclitaxel
- Esquema semanal: Carboplatino AUC 5 D1 + Paclitaxel 80 mg/m² D1, D8, D15, cada 28 días.
- Esquema tri-semanal: Carboplatino AUC 5 D1 + Paclitaxel 175 mg/m² D1, cada 21 días.
- Asociado con Retifanlimab (anti-PD-1) → mejora SG (29 vs 23 meses) y SLP (9,3 vs 7,4 meses) según POD1UM/InterAACT2.
- Régimen preferido por NCCN (InterAACT: SG 20 vs 12,3 meses frente a cisplatino/5-FU).
2. Alternativas de primera línea
- mDCF (Docetaxel + Cisplatino + 5-FU a dosis reducidas): eficacia ~75–83%, SLP ~11 meses.
- DCF estándar: ORR ~89%, RC hasta 42%, mayor toxicidad.
- Cisplatino + 5-FU (CF o FOLFCIS): eficacia similar, SG ~22 meses en series retrospectivas.
- TIP (Paclitaxel + Ifosfamida + Cisplatino): respuestas en series pequeñas.
- Monoterapia (cisplatino, carboplatino o paclitaxel) reservada a pacientes frágiles.
3. Inmunoterapia
- Primera línea: Retifanlimab (con QT) demostró beneficio en SLP y SG → opción preferida donde esté disponible.
- Segunda línea (post-platino, sin anti-PD-1 previo):
- Pembrolizumab (200 mg c/3 sem) → ORR 11%, mayor en PD-L1+.
- Nivolumab (240 mg c/2 sem o 480 mg c/4 sem) → ORR 24%, control de enfermedad 79%.
- Otros (avelumab, combinaciones con cetuximab, ipilimumab) no han demostrado beneficios claros.
4. Cirugía y terapias regionales
- Metastasectomía hepática aislada: puede mejorar SG (34 vs 16 meses en análisis de cohorte).
- Pulmón u otros sitios: sin beneficio demostrado.
- Procedimientos ablativos y resección hepática selectiva → potencial beneficio en centros especializados.
5. Resultados esperables
- Carboplatino + Paclitaxel (± Retifanlimab): ORR 55–60%, SG ~20–29 meses.
- mDCF: ORR ~83%, RC 47%, SLP ~11 meses.
- Segunda línea con anti-PD-1: ORR 11–24%, algunas RC prolongadas.
- Metastasectomía hepática selectiva: SG hasta 34 meses en casos seleccionados.
✅ En síntesis:
- La primera línea estándar es Carboplatino + Paclitaxel ± Retifanlimab (cuando disponible).
- Alternativas incluyen mDCF y regímenes basados en cisplatino/5-FU.
- En segunda línea, los inhibidores de PD-1 (pembrolizumab, nivolumab) son la opción más validada.
- En casos muy seleccionados de metástasis hepáticas, la cirugía puede mejorar la supervivencia.
📊 Manejo del cáncer anal metastásico (M1)
| Categoría | Esquema | Fármacos / Dosis | Evidencia / Resultados clave | Notas y Toxicidad |
|---|---|---|---|---|
| Primera línea | Carboplatino + Paclitaxel ± Retifanlimab | Carbo AUC 5 + Pacli 80-175 mg/m². Retifanlimab 500 mg c/4 sem. | POD1UM: +Retifanlimab → SG 29 vs 23 m; SLP 9.3 vs 7.4 m. InterAACT: SG 20 vs 12.3 m vs CF. | Régimen preferido. Toxicidad G3-4 mayor con anti-PD-1. |
| mDCF | Docetaxel 40, Cisplatino 40 (D1) + 5-FU 1200/d CI (D1-2), c/2 sem. | SCARCE: ORR ~75%; SLP ~11 m. | Alta actividad en buen PS. Vigilar toxicidad. | |
| DCF estándar | Dosis estándar. | ORR 89%, RC 42%. | Más tóxico que mDCF; para PS excelente. | |
| CF o FOLFCIS | Cisplatino + 5-FU. | Retrospectivos: ORR ~48%, SG ~22 m. | Alternativa si taxanos no son opción. | |
| TIP | Paclitaxel + Ifosfamida + Cisplatino + Mesna + G-CSF. | Series pequeñas: RC por PET-CT. | Solo en centros expertos; soporte intensivo. | |
| Paliativo (frágil) | Monoterapia | Platino o Taxano semanal. | Control sintomático. | Para PS bajo. |
| Segunda línea (sin anti-PD-1 previo) | Pembrolizumab | 200 mg IV c/3 sem. | ORR ~11% (↑ en PD-L1+). | Respuestas duraderas en subgrupos. |
| Nivolumab | 240 mg c/2 sem o 480 mg c/4 sem. | ORR ~24%, DCR ~79%. | Opción consolidada post-platino. | |
| Combinaciones Inmuno | Nivo + Ipi; Avelumab ± Cetuximab. | No superiores a monoterapia. | Considerar en ensayos clínicos. | |
| Intervenciones locales | Metastasectomía / Ablación | Resección/ablación de metástasis hepáticas aisladas. | Cohortes: SG 34 vs 16 m. Sin beneficio en otros sitios. | Solo casos seleccionados tras comité multidisciplinario. |
🧠 Perlas prácticas
- Primera línea preferida hoy: Carbo-Paclitaxel + Retifanlimab (si disponible).
- Si no hay retifanlimab: Carbo-Paclitaxel solo sigue siendo estándar.
- mDCF/DCF: alta actividad; elegir según PS/toxicidad.
- Anti-PD-1 en 2ª línea si no se usó antes; ORR modesta pero respuestas profundas y duraderas en subgrupos.
- Hígado aislado: evaluar cirugía/ablación; beneficio potencial en SG.
- Recordar ajustes por LV (DL vs L) y soporte con G-CSF en esquemas intensivos.
📌 Enfermedad residual, recurrencia y seguimiento
Enfermedad residual mínima tras el tratamiento inicial
- Conducta: Observación activa; no hacer biopsias de rutina. Controles cada 6–8 semanas con examen físico, anoscopia y TC abd/pelvis.
- Cuándo operar: Escisión transanal solo si hay progresión clínica local.
- Dinámica de respuesta: Tumores pueden seguir involucionando hasta 3–12 meses post QT-RT.
- RC observada en 940 pacientes: 52% (11 sem) → 71% (18 sem) → 78% (26 sem).
- De quienes no tenían RC a 11 semanas, 72% la alcanzó a 26 semanas ⇒ momento óptimo de evaluación: 26 semanas.
- Biomarcadores: ctDNA (ADN tumoral circulante) podría predecir respuesta/recidiva.
Tratamiento de recurrencia local (canal anal)
- Antes de decidir: Biopsia + reestadificación y PET/CT para descartar metástasis.
- Opciones:
- Rescate no quirúrgico: Cisplatino 100 mg/m² D1 + 5-FU 1000 mg/m²/día D1–4 + boost RT (≈9 Gy) → ~50% pueden evitar cirugía.
- Cirugía: Resección abdominoperineal (RAP) + linfadenectomía (si enfermedad localizada o tras falla del rescate). SG mediana ~30 meses; alta tasa de complicaciones.
- Factores pronósticos: márgenes y ganglios positivos empeoran evolución; ctDNA persistente se asocia a mayor riesgo de recaída.
- Retratamiento con RT (re-RT): factible en seleccionados; RC clínica ~52%; control local a 3 años ~41%.
Metástasis inguinal metacrónica aislada
- Manejo: Vaciamiento inguinal → luego quimiorradiación de rescate.
- Resultados: supervivencia a 5 años ~41% en la serie más grande.
Seguimiento
- Primera evaluación: 6–8 semanas post QT-RT.
- Hasta RC: cada 6 semanas con tacto rectal y anoscopia.
- Luego:
- Cada 3 meses por 2 años
- Cada 6 meses por 3 años
- Anual después de 5 años
- Imágenes: Tórax/abdomen anual por 3 años; considerar RM pélvica para mayor sensibilidad.
✅ Clave práctica: Evitar decisiones quirúrgicas prematuras; muchas lesiones alcanzan RC a las 26 semanas. Usa PET/CT para reestadificar en recurrencia y considera ctDNA como apoyo pronóstico cuando esté disponible.