Manual Interactivo de Oncología: Estómago

Resumen Ejecutivo y Herramientas

Esta guía interactiva ofrece un compendio sobre el manejo del cáncer gástrico, integrando la estadificación AJCC 8ª ed., recomendaciones de tratamiento basadas en evidencia, y herramientas de decisión clínica. Los puntos clave incluyen la primacía de la quimioterapia perioperatoria con FLOT para enfermedad resecable, el papel pivotal de biomarcadores como HER-2, PD-L1 (CPS) y MSI-H en enfermedad avanzada, y la consolidación de la inmuno-quimioterapia en primera línea metastásica. Utilice las herramientas a continuación para una navegación rápida.

Calculador de Estadio Clínico (cTNM)

Estadificación (AJCC, 2017)

Clasificación TNM (Tumor, Nódulo, Metástasis) para cáncer gástrico, 8ª edición. Incluye definiciones y agrupamiento por estadios (clínico, patológico y post-neoadyuvancia).

Nota sobre Estadificación

La citología peritoneal positiva para células neoplásicas se clasifica como M1. Se requiere un mínimo de 16 ganglios (preferiblemente 30) para una estadificación N precisa. Los tumores de la UGE con epicentro a más de 2 cm del estómago proximal se estadifican como cáncer de esófago.

Ver Tablas de Agrupamiento TNM
CategoríacTNM (Clínico)pTNM (Patológico)ypTNM (Post-neoadyuvancia)
0TisN0M0TisN0M0–
IT1-2N0M0IA: T1N0
IB: T1N1, T2N0		T1-2N0, T1N1
IIAT1-2N1-3M0T1N2, T2N1, T3N0T3N0, T2-3N1, T1-2N2, T4aN0, T1N3
IIBT3-4aN0M0T1N3a, T2N2, T3N1, T4aN0
IIIT3-4aN1-3M0IIIA: T2N3a, T3N2, T4aN1-2, T4bN0
IIIB: T1-2N3b, T3-4aN3a, T4bN1-2
IIIC: T3-4aN3b, T4bN3a-b		T2-4bN3, T3-4bN2, T4a-bN1, T4bN0
IVAT4b(any N)M0––
IVB/IVany T any N M1M1M1

Cómo Estadificar

Recomendación de Pruebas

  • Evaluación inicial: Endoscopia con biopsia, TC de tórax, abdomen y pelvis.
  • Cáncer precoz (sospecha): ECO endoscópica para evaluar la profundidad de la invasión (T) y afectación ganglionar (N).
  • Enfermedad localmente avanzada (candidatos a cirugía): Laparoscopia diagnóstica con lavado peritoneal es fundamental para descartar carcinomatosis oculta (M1).
  • PET-TC: Puede ser útil en enfermedad localmente avanzada para detectar metástasis a distancia no visibles en la TC, pero su sensibilidad es limitada en tumores de tipo difuso o en anillo de sello.

Infección por Helicobacter pylori

Recomendación

Se recomienda la erradicación de H. pylori, ya que reduce significativamente la incidencia de cáncer gástrico. El esquema estándar es la triple terapia con un inhibidor de la bomba de protones, claritromicina y amoxicilina durante 14 días.

Genética y Alto Riesgo

Del 1-3% de los cánceres gástricos son hereditarios. Se debe sospechar un síndrome de alto riesgo en casos de historia familiar fuerte, edad temprana al diagnóstico (< 50 años) o histología difusa.

Criterios para Evaluación Genética
  • Cáncer Gástrico Difuso Hereditario (CGDH): Asociado a mutaciones en CDH1. Se debe considerar en familias con ≥2 casos de cáncer gástrico (uno difuso) o en individuos con cáncer gástrico difuso < 50 años. También se asocia con cáncer de mama lobulillar.
  • Síndrome de Lynch: Aumenta el riesgo de cáncer gástrico (tipo intestinal). Considerar si hay historia familiar de tumores asociados a Lynch (colon, endometrio, etc.).
  • Otros síndromes: Poliposis adenomatosa familiar (FAP), Síndrome de Peutz-Jeghers, y Poliposis juvenil también incrementan el riesgo.

Tratamiento Detallado por Estadio

Estadio Tis/T1a (Cáncer Gástrico Precoz)

El tratamiento de elección es la resección endoscópica (preferiblemente Disección Endoscópica Submucosa, DES) en centros especializados para lesiones bien seleccionadas (p. ej., < 2 cm, tipo intestinal, sin ulceración).

Estadio T1N0 (no endoscópico) a T1bN0

La gastrectomía (subtotal o total) con linfadenectomía D2 es el estándar. La cirugía laparoscópica es una opción segura con resultados oncológicos equivalentes.

Estadio ≥cT2 o cN+ (Enfermedad Resecable)

El tratamiento estándar es la quimioterapia perioperatoria, seguida de cirugía.

Recomendación

El régimen de elección es FLOT (4 ciclos preoperatorios + 4 ciclos postoperatorios). En pacientes no candidatos a FLOT, se pueden usar dobletes basados en platino como CAPOX o FOLFOX.

Estadio cT4 o cN3M0 (Aparentemente Irresecable)

Recomendación de Tratamiento

Se favorece el inicio del tratamiento con Quimioterapia (QT) sistémica con intención de conversión (terapia neoadyuvante) para intentar llevar al paciente a una cirugía curativa. La elección del régimen debe estar guiada por biomarcadores:

  • En pacientes con sobreexpresión de HER-2, se recomienda añadir trastuzumab a la quimioterapia.
  • En pacientes con PD-L1 CPS ≥ 5, se debe considerar la adición de nivolumab.

Consideración Quirúrgica Post-QT

Tras la QT neoadyuvante, es crucial una re-estadificación completa. Se debe evaluar la posibilidad de una cirugía de rescate en aquellos individuos que logran una buena respuesta radiológica y se tornan operables. Este enfoque puede resultar en un aumento de la supervivencia en un subgrupo seleccionado de pacientes.

Manejo Adyuvante (Tras Cirugía de Inicio sin Terapia Preoperatoria)

El tratamiento postoperatorio se estratifica según el estadio patológico final (pTNM) y la calidad de la linfadenectomía realizada. La decisión se basa en el riesgo de recurrencia.

Pacientes pT2N0 con Resección Curativa y Disección D2

Observación. No se recomienda tratamiento adyuvante en este grupo de bajo riesgo, ya que la cirugía óptima (linfadenectomía D2) confiere un excelente pronóstico.

Pacientes con Mayor Riesgo de Recurrencia
(pT2N0 con Disección D0/D1, o pT3-4N0, o cualquier T pN+)

Para estos pacientes, el tratamiento adyuvante ha demostrado mejorar la supervivencia. Las principales opciones son la quimioterapia sistémica o la quimiorradioterapia, dependiendo de la extensión de la cirugía.

Opción 1: Quimioterapia (QT) Adyuvante

Indicación preferida para pacientes con disección D2. Se basa en la evidencia de estudios como CLASSIC y ACTS-GC.

Régimen Preferido: CAPOX (Estudio CLASSIC)

  • Capecitabina: 2000 mg/m²/día VO (dividida en 2 tomas), durante 14 días.
  • Oxaliplatino: 130 mg/m² IV, el día 1.
  • Se repite cada 3 semanas durante 8 ciclos (6 meses).

Alternativas:

  • FOLFOX: Se considera una alternativa equivalente a CAPOX.
  • S-1 (monoterapia): Basado en el estudio ACTS-GC (población asiática). Se administra durante 1 año.
Opción 2: Quimiorradioterapia (QT-RT) Adyuvante

Indicación principal para pacientes con disección D0/D1 (linfadenectomía subóptima, <16 ganglios) o en casos de márgenes de resección positivos (R1).

Esquema tipo INT-0116 («Macdonald Regimen»)

  1. Fase 1 (QT inicial): 1 ciclo de 5-FU (425 mg/m²) + Leucovorina (20 mg/m²) IV en bolus, días 1-5.
  2. Fase 2 (QRT concomitante): A partir del día 28, RT 45 Gy en 5 semanas, junto con 5-FU y Leucovorina en las semanas 1 y 5 de la radioterapia.
  3. Fase 3 (QT final): 1 mes post-RT, 2 ciclos más de 5-FU + Leucovorina.

Alternativa: Se puede sustituir el 5-FU por Capecitabina durante la fase de radioterapia (basado en el estudio ARTIST).

Contexto y Evidencia Clave del Tratamiento Adyuvante

  • El estudio CLASSIC demostró un beneficio claro en Supervivencia Libre de Enfermedad y Supervivencia Global con CAPOX adyuvante versus observación en pacientes sometidos a gastrectomía D2, estableciéndolo como un estándar.
  • El estudio INT-0116 estableció el rol de la quimiorradioterapia adyuvante, mostrando una mejora en la SG. Sin embargo, su principal crítica es la alta proporción de cirugías subóptimas (D0/D1). Por ello, su uso se ha relegado a casos de linfadenectomía insuficiente o márgenes positivos.
  • El estudio ARTIST no encontró un beneficio al añadir RT a la QT (Capecitabina + Cisplatino) en la población general post-D2, pero un análisis de subgrupo sugirió un posible beneficio en pacientes con ganglios positivos (N+), aunque esto no ha consolidado a la QRT como estándar tras una cirugía D2 adecuada.

Enfermedad Metastásica (Estadio IV)

Biomarcadores Clave en Enfermedad Avanzada

  • HER-2: Positivo en ~15-20% de los adenocarcinomas (más en tipo intestinal).
  • PD-L1 (CPS): Expresado en un subgrupo de pacientes; un CPS ≥ 5 predice mayor beneficio de la inmunoterapia.
  • MSI-H/dMMR: Presente en ~5-10% de los casos. Predice una alta respuesta a la inmunoterapia.
  • Claudina 18.2 (CLDN18.2): Presente en un subgrupo significativo, es un nuevo objetivo terapéutico.

Tratamiento de Primera Línea

Pacientes HER-2 Negativo

Recomendación General: Inmunoterapia + Quimioterapia

La combinación de quimioterapia con un inhibidor de checkpoint es el estándar para la mayoría de los pacientes.

  • Pacientes con PD-L1 CPS ≥ 5: Se prefiere la combinación de Nivolumab + QT (FOLFOX o CAPOX).
  • Pacientes con PD-L1 CPS ≥ 1: Es una opción Pembrolizumab + QT (FOLFOX o CAPOX), con mayor beneficio en CPS ≥ 10.
  • Pacientes con MSI-H/dMMR: Iniciar con inmunoterapia (con o sin QT) es la recomendación principal.
  • Pacientes con CLDN18.2 positivo: Considerar la adición de Zolbetuximab a la QT (FOLFOX o CAPOX).

Pacientes HER-2 Positivo

Recomendación de Tratamiento

La terapia anti-HER2 es el pilar del tratamiento.

  • Estándar: Quimioterapia (CAPOX o CF) + Trastuzumab.
  • En coexpresión con PD-L1: Se debe añadir Pembrolizumab a la combinación de QT + Trastuzumab.

Tratamiento de Segunda y Posteriores Líneas

Recomendaciones Clave

  • Buen performance status (no expuesto a taxanos): La combinación de Paclitaxel + Ramucirumab es el estándar.
  • Mal performance status: Monoterapia con Irinotecán, Docetaxel, o Ramucirumab.
  • Progresión a Trastuzumab (HER-2+): El tratamiento de elección es Trastuzumab deruxtecán.
  • Tercera línea: Se recomienda Trifluridina-tipiracilo.
  • MSI-H o PD-L1+ (sin inmuno previa): Monoterapia con Pembrolizumab.

Situaciones Especiales

Enfermedad metastásica limitada

Recomendación

En pacientes seleccionados, considerar QT neoadyuvante seguida de resección de la metástasis. El estudio FLOT3 (no aleatorizado) mostró una mejora en la SG con este enfoque (31.3 vs 15.9 meses).

Carcinomatosis peritoneal

Recomendación

El tratamiento estándar es QT sistémica paliativa. En pacientes muy seleccionados (jóvenes, sin comorbilidades, bajo Índice de Cáncer Peritoneal – ICP) se puede considerar Cirugía de Citorreducción (CRS) + QT Intraperitoneal Hipertérmica (HIPEC) en centros de alta especialización.

Tumor de Krukenberg (metástasis ovárica)

Recomendación

Resección de la metástasis ovárica (panhisterectomía) seguida de QT sistémica paliativa. La cirugía ha demostrado mejorar la supervivencia en series retrospectivas.

Fichas de Evidencia Clave

Estudios en Enfermedad Localizada/Adyuvante

FLOT4 (Perioperatorio)

  • Diseño: FLOT vs. ECF/ECX en cáncer gástrico/UGE resecable.
  • Resultado Clave: FLOT demostró superioridad en SG (mediana de 50 vs. 35 meses, HR=0.77). Se estableció como el estándar perioperatorio.

CLASSIC (Adyuvante)

  • Diseño: CAPOX adyuvante vs. observación tras gastrectomía D2.
  • Resultado Clave: CAPOX mejoró la SLE a 5 años (68% vs. 53%) y la SG (78% vs. 69%), estableciendo la QT adyuvante en Asia.

INT-0116 (Adyuvante)

  • Diseño: Quimiorradioterapia adyuvante vs. observación tras resección (mayoría D0/D1).
  • Resultado Clave: La QRT mejoró la SG (mediana de 36 vs. 27 meses), estableciendo su rol en cirugías con linfadenectomía subóptima.
Estudios en Enfermedad Metastásica

CheckMate-649 (1ª Línea, HER2-)

  • Diseño: Nivolumab + QT vs. QT sola.
  • Resultado Clave: Nivolumab + QT mejoró la SG, especialmente en pacientes con PD-L1 CPS ≥ 5 (mediana de 14.4 vs. 11.1 meses, HR=0.71).

KEYNOTE-811 (1ª Línea, HER2+)

  • Diseño: Pembrolizumab + Trastuzumab + QT vs. Placebo + Trastuzumab + QT.
  • Resultado Clave: La combinación con Pembrolizumab aumentó significativamente la tasa de respuesta (74% vs. 52%) y la SG (mediana de 20 vs 16.8 meses, HR=0.80).

SPOTLIGHT / GLOW (1ª Línea, CLDN18.2+)

  • Diseño: Zolbetuximab + QT (FOLFOX/CAPOX) vs. Placebo + QT.
  • Resultado Clave: La adición de Zolbetuximab mejoró significativamente la SLP y la SG en pacientes con tumores CLDN18.2 positivos.

RAINBOW (2ª Línea)

  • Diseño: Ramucirumab + Paclitaxel vs. Paclitaxel solo.
  • Resultado Clave: La combinación mejoró la SG (mediana de 9.6 vs. 7.4 meses, HR=0.807), estableciéndose como un estándar en 2ª línea.

DESTINY-Gastric01 (≥2ª Línea, HER2+)

  • Diseño: Trastuzumab Deruxtecan vs. quimioterapia a elección del investigador.
  • Resultado Clave: Trastuzumab Deruxtecan mostró una tasa de respuesta (51%) y una SG (mediana de 12.5 vs. 8.4 meses) superiores en pacientes que ya habían progresado a trastuzumab.

Tabla Resumen de Evidencia Clave

Estudio / Terapia Ramas de Comparación Resultado Clave Enlace a Sección
FLOT4 (Perioperatorio) FLOT vs. ECF/ECX Mejora SG (50 vs 35 meses, HR=0.77) Tratamiento
CLASSIC (Adyuvante) CAPOX vs. Observación Mejora SLE a 5 años (68% vs 53%) y SG Tratamiento
CheckMate-649 (1ª Línea, HER2-) Nivolumab + QT vs. QT Mejora SG en CPS ≥ 5 (14.4 vs 11.1 meses, HR=0.71) Tratamiento
KEYNOTE-811 (1ª Línea, HER2+) Pembrolizumab + Trastuzumab + QT vs. Placebo + Trastuzumab + QT Aumenta Tasa de Respuesta (74% vs 52%) y SG (20 vs 16.8 meses) Tratamiento
SPOTLIGHT/GLOW (1ª Línea, CLDN18.2+) Zolbetuximab + QT vs. QT Mejora SLP y SG Tratamiento
RAINBOW (2ª Línea) Ramucirumab + Paclitaxel vs. Paclitaxel Mejora SG (9.6 vs 7.4 meses, HR=0.807) Tratamiento
DESTINY-Gastric01 (≥2ª Línea, HER2+) Trastuzumab Deruxtecan vs. QT Mejora Tasa de Respuesta (51% vs 14%) y SG (12.5 vs 8.4 meses) Tratamiento

Glosario de Abreviaturas

  • AJCC: American Joint Committee on Cancer
  • CAPOX: Capecitabina y Oxaliplatino
  • CLDN18.2: Claudina 18.2
  • CPS: Combined Positive Score (para PD-L1)
  • CRS: Cirugía de Citorreducción
  • dMMR: Deficiencia en el sistema de reparación de errores (Mismatch Repair)
  • ECO: Endoscopía
  • FLOT: Fluorouracilo, Leucovorina, Oxaliplatino y Docetaxel
  • FOLFOX: Fluorouracilo, Leucovorina y Oxaliplatino
  • HER-2: Receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano
  • HIPEC: Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica
  • MSI-H: Alta Instabilidad de Microsatélites
  • PD-L1: Ligando 1 de Muerte Programada
  • QT: Quimioterapia
  • RT: Radioterapia
  • SG: Supervivencia Global
  • SLE: Supervivencia Libre de Enfermedad
  • TNM: Tumor, Nódulo (Ganglio), Metástasis
  • UGE: Unión Gastroesofágica

Cuestionario Interactivo

Cuestionario – Cáncer de Estómago (con respuestas comentadas)
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