Guía de Tratamiento de Rescate (2ª Línea y Posteriores)
Cáncer de Pulmón de Células no Pequeñas (CPCNP) Metastásico
A. Si NO recibieron inmunoterapia en 1ª línea
La recomendación es administrar un anti–PD-1/PD-L1 en monoterapia.
| Fármaco | Dosis | Evidencia Clave (vs. Docetaxel) |
|---|---|---|
| Nivolumab | 3 mg/kg c/2 sem o 480 mg c/4 sem | Escamoso: SG 9.2 vs 6.0 m. No Escamoso: SG 12.2 vs 9.4 m. |
| Atezolizumab | 1,200 mg c/3 sem | OAK: SG 13.8 vs 9.6 m (HR 0.73). |
| Pembrolizumab (PD-L1 ≥1%) | 400 mg c/6 sem | KEYNOTE-010: SG 12.7 vs 8.5 m (HR 0.61). |
B. Tras fracaso de quimio + inmunoterapia
Las opciones se basan en quimioterapia citotóxica, con o sin antiangiogénicos, individualizadas por histología.
| Esquema | Dosis | Evidencia Clave |
|---|---|---|
| Pemetrexed (Solo No Escamoso) | 500 mg/m² IV c/3 sem | Superior a docetaxel en no escamoso (SG 9.3 vs 8.0 m). |
| Docetaxel + Ramucirumab | 75 mg/m² + 10 mg/kg IV c/3 sem | REVEL: SG 10.5 vs 9.1 m (HR 0.86). |
| Docetaxel + Nintedanib (Adenocarcinoma) | 75 mg/m² IV c/3s + 200 mg VO BID | LUME-Lung 1: SG 12.6 vs 10.3 m (HR 0.83). |
| Docetaxel semanal | 30-35 mg/m² IV D1,8,15 c/28d | Igual eficacia y mejor tolerancia que c/3 sem. |
| Paclitaxel semanal + Bevacizumab (No Escamoso) | 90 mg/m² D1,8,15 + 10 mg/kg D1,15 | Mejora significativa de PFS y ORR. |
A. Tras 1ª línea con Gefitinib/Erlotinib/Afatinib
- Buscar mutación T790M (biopsia tisular o líquida).
- Si T790M positivo: Tratar con Osimertinib 80 mg/día.
- AURA-3: PFS 10.1 vs 4.4 meses (HR 0.30).
- Si T790M negativo o progresión a Osimertinib:
- Estándar actual: Quimio + Amivantamab. MARIPOSA-2: PFS 8.3 vs 4.2 meses (HR 0.44).
- Alternativas: Quimio sola (platino+pemetrexed) o IMpower150.
Perla Clínica
La inmunoterapia en monoterapia ofrece un beneficio muy bajo en pacientes con EGFR mutado, incluso si el PD-L1 es alto.
B. Inserción EGFR exón 20
En 1ª línea, el estándar es Amivantamab + Carboplatino + Pemetrexed (PAPILLON: PFS 11.4 vs 6.7 m; HR 0.395). Tras fracaso, la opción es docetaxel ± antiangiogénico.
Tras el fracaso de la terapia dirigida inicial, se deben seguir los algoritmos de histología no escamosa (priorizando quimio con pemetrexed). Es crucial realizar una re-biopsia molecular para buscar mecanismos de resistencia y guiar el siguiente TKI.
- ALK: Secuenciar con Lorlatinib, Brigatinib o Alectinib según mutación de resistencia.
- ROS1: Opciones incluyen Entrectinib, Lorlatinib o Repotrectinib.
- BRAF V600E: Dabrafenib+Trametinib o Encorafenib+Binimetinib.
- RET: Selpercatinib (LIBRETTO-431: PFS 24.8 vs 11.2 m).
- NTRK: Larotrectinib o Entrectinib (ORR ~70-80%).
- MET ex14: Capmatinib o Tepotinib.
- HER2: Trastuzumab deruxtecán (5.4 mg/kg c/21d).
- KRAS G12C: Sotorasib o Adagrasib.
- Antiangiogénicos: Bevacizumab, Ramucirumab y Nintedanib pueden potenciar varias combinaciones, especialmente en adenocarcinoma.
- Re-biopsia y NGS: Priorizar siempre la re-biopsia y el análisis molecular al progresar para guiar nuevas terapias dirigidas o la inclusión en ensayos clínicos.
- La histología importa: Recordar que pemetrexed y los antiangiogénicos son solo para histología no escamosa.
- Paliación y Tolerancia: Si se requiere máxima paliación sintomática y el estado funcional es un límite, docetaxel semanal puede mejorar la tolerancia sin sacrificar eficacia.
Tabla Resumen de Estudios Clínicos Relevantes
| Estudio | Población Clave | Ramas (Experimental vs. Control) | SLP (meses) | SG (meses) | HR (y para qué outcome) |
|---|---|---|---|---|---|
| KEYNOTE-010 | 2L+, PD-L1 ≥1% | Pembrolizumab vs. Docetaxel | 3.9 vs 4.0 | 12.7 vs 8.5 | 0.71 (SG) |
| OAK | 2L+ | Atezolizumab vs. Docetaxel | 2.8 vs 4.0 | 13.8 vs 9.6 | 0.73 (SG) |
| REVEL | 2L, Post-Platino | Docetaxel + Ramucirumab vs. Docetaxel | 4.5 vs 3.0 | 10.5 vs 9.1 | 0.86 (SG) |
| LUME-Lung 1 | 2L Adenocarcinoma | Docetaxel + Nintedanib vs. Docetaxel | 4.0 vs 2.8 | 12.6 vs 10.3 | 0.83 (SG) |
| AURA3 | 2L EGFR T790M+ | Osimertinib vs. Platino+Pemetrexed | 10.1 vs 4.4 | NE vs 26.8 | 0.30 (SLP) |
| MARIPOSA-2 | Post-Osimertinib EGFRm | Amivantamab + Quimio vs. Quimio | 6.3 vs 4.2 | NE vs 11.9 | 0.48 (SLP) |
| PAPILLON | 1L EGFR ex20ins | Amivantamab + Quimio vs. Quimio | 11.4 vs 6.7 | NE vs NE | 0.40 (SLP) |