Manual de Oncología Interactivo – basado en guías NCCN y ESMO 2024/2025
Etapificación (AJCC 8ª edición, 2017)
Categoría T (Tumor Primario)
- TX: Tumor no evaluable
- Tis: Carcinoma in situ
- T1: < 2 cm
- T2: 2–4 cm
- T3: > 4 cm o (< 4 cm) con invasión ósea incipiente, invasión perineural o invasión subcutánea > 6 mm
- T4a: Invasión macroscópica de cortical o médula ósea
- T4b: Invasión de huesos/agujeros de la base del cráneo
Categoría N (Ganglionar)
N clínico (cN)
- NX: No evaluable
- N0: Sin metástasis ganglionar regional
- N1: 1 ganglio ipsilateral ≤ 3 cm, sin extravasación extracapsular (ECE)
- N2a: 1 ganglio ipsilateral 3–6 cm, sin ECE
- N2b: Múltiples ganglios ipsilaterales < 6 cm, sin ECE
- N2c: Ganglios bilaterales/contralaterales < 6 cm, sin ECE
- N3a: > 6 cm, sin ECE
- N3b: Cualquier compromiso con ECE
N patológico (pN)
- pN1: 1 ganglio ipsilateral ≤ 3 cm, sin ECE
- pN2a: 1 ganglio ≤ 3 cm con ECE o 1 ganglio ipsilateral 3–6 cm sin ECE
- pN2b: Múltiples ipsilaterales < 6 cm, sin ECE
- pN2c: Bilaterales/contralaterales < 6 cm, sin ECE
- pN3a: > 6 cm, sin ECE
- pN3b: 1 ganglio ipsilateral > 3 cm con ECE o múltiples ganglios con ≥1 con ECE
Categoría M (Metástasis a Distancia)
- M0: No hay metástasis a distancia.
- M1: Presencia de metástasis a distancia.
Agrupación por Estadios (TNM)
| Estadio | Combinación TNM |
|---|---|
| I | T1 N0 M0 |
| II | T2 N0 M0 |
| III | T3 N0 M0 o T1–T3 N1 M0 |
| IV | T1–T3 N2 M0, o cualquier T N3 M0, o T4 cualquier N M0, o cualquier T/N con M1 |
Sistemas de Estratificación de Riesgo
Sistema Brigham and Women’s Hospital (BWH)
- T0: In situ
- T1: 0 factores de riesgo
- T2a: 1 factor de riesgo
- T2b: 2–3 factores de riesgo
- T3: 4 factores de riesgo o invasión ósea
Factores de Riesgo del Sistema BWH
Cada uno de los siguientes factores suma 1 punto para la clasificación:
- Diámetro tumoral ≥ 2 cm
- Histología poco diferenciada (grado de Broders 3-4)
- Invasión perineural en nervios ≥ 0,1 mm
- Invasión de tejido adiposo subcutáneo
Punto Clave: BWH vs. AJCC
En múltiples validaciones, el sistema BWH discrimina mejor el riesgo de metástasis ganglionar y muerte específica por la enfermedad que el sistema AJCC para CCE cutáneo localizado, especialmente en cabeza y cuello. Las categorías BWH T2b/T3 identifican a pacientes de alto riesgo que requieren un manejo más intensivo.
Criterios de Riesgo Clínico-Patológico (NCCN/AAD)
| Criterio | Bajo Riesgo | Alto Riesgo |
|---|---|---|
| Localización y Tamaño | Área L (<20mm), M (<10mm) | Área L (≥20mm), M (≥10mm), Área H (cualquier tamaño) |
| Bordes | Bien definidos | Mal definidos |
| Primario/Recurrente | Primario | Recurrente |
| Inmunosupresión | No | Sí |
| Sitio de Origen | Piel sana | Herida crónica o sitio de RT previa |
| Crecimiento | Lento | Rápido |
| Síntomas Neurológicos | No | Sí |
| Grado Histológico | Bien/Moderadamente diferenciado | Poco diferenciado |
| Subtipo Histológico | Estándar | Agresivo (acantolítico, adenoescamoso, desmoplásico) |
| Profundidad/Invasión | < 6 mm, sin invasión grasa | > 6 mm y/o invasión grasa |
| Invasión Vascular/Perineural | No | Sí |
Determinantes Tumorales de Alto Riesgo
Los siguientes factores se asocian consistentemente a un peor pronóstico:
- Diámetro ≥ 2 cm
- Profundidad de Breslow ≥ 2 mm
- Invasión perineural (especialmente en nervios ≥ 0,1 mm)
- Pobre diferenciación histológica
- Localizaciones de alto riesgo: labios y oreja
- Extensión más allá del tejido subcutáneo: aumenta riesgo de recurrencia y muerte.
Como Etapificar: Guía Práctica
Evaluación Inicial (Todos los pacientes)
- Examen físico integral: Inspección completa de la piel y palpación de todas las cadenas ganglionares regionales relevantes.
Estudios de Imagen (Selección basada en riesgo)
- Bajo riesgo sin adenopatías: No se requieren imágenes de rutina.
- Alto riesgo, enfermedad local extensa, o adenopatías clínicas:
- Ecografía (US): Útil para evaluar ganglios linfáticos.
- Tomografía Computarizada (TC): De elección para evaluar invasión ósea y afectación ganglionar.
- Resonancia Magnética (RM): Superior para delinear invasión de tejidos blandos y perineural.
- PET-TC: Rol limitado. Considerar solo en casos muy avanzados o para evaluar metástasis a distancia; su evidencia para cambiar el manejo es escasa.
Procedimientos Adicionales
- Adenopatía sospechosa: Realizar imagen dirigida (TC o US) de la cadena ganglionar y del tórax/abdomen. La confirmación histológica mediante Punción-Aspiración con Aguja Fina (PAAF) es mandatoria.
Perlas Prácticas para la Toma de Decisiones
- Limitaciones del AJCC 8: Útil como estándar, pero su capítulo se centra en cabeza y cuello y no integra grado ni inmunosupresión, pudiendo infraestratificar a ciertos pacientes.
- Utilidad del BWH: Es una herramienta clínica y patológica simple. Un BWH T2b/T3 identifica un alto riesgo y debe orientar a márgenes más amplios, indicación de imágenes y una vigilancia más estrecha.
- Indicadores de mal pronóstico: La invasión más allá del tejido subcutáneo y la invasión perineural son los predictores más fuertes de metástasis a distancia.
- Personalizar la imagen: Usar TC para hueso/ganglios, RM para partes blandas/nervios. El PET-TC tiene un rol muy restringido.
- Elevar sospecha: La inmunosupresión y los tumores en labio/oreja son señales de alerta que justifican un estudio por imagen y un manejo más agresivo.
Resumen Ejecutivo
El CCE cutáneo requiere una estratificación de riesgo que integre tamaño, profundidad, grado, perineuralidad, localización e inmunosupresión. El sistema BWH ofrece una mejor discriminación pronóstica para enfermedad localizada, mientras que AJCC 8ª sigue siendo el lenguaje TNM estándar. La solicitud de imágenes debe ser selectiva, guiada por el riesgo y los hallazgos clínicos, siempre confirmando con PAAF cualquier adenopatía sospechosa.
Tratamiento: Enfermedad Localizada
Enfermedad localizada de bajo riesgo
Recomendación práctica
- Cirugía de resección primaria con márgenes ≥ 6 mm.
- Si márgenes positivos → re-resección con cirugía micrográfica de Mohs o escisión con márgenes evaluados por congelación.
- Si no es posible ampliar márgenes → radioterapia (RT) adyuvante.
- Técnicas locales (curetaje, crioterapia, etc.) solo en tumores pequeños y superficiales de bajo riesgo.
- Terapias tópicas (5-FU, imiquimod) no indicadas en CCE invasivo.
Matices y evidencia
Se recomiendan márgenes libres de 4–6 mm. La recurrencia local tras cirugía con márgenes negativos es de aproximadamente 5.4%. La RT como primera línea se reserva para pacientes no quirúrgicos, con una recurrencia de ~6.4%.
Enfermedad localizada de alto riesgo
Recomendación práctica
- Cirugía con márgenes ≥ 6 mm (algunas guías sugieren 10 mm). Mohs es una opción preferente.
- Si márgenes positivos y no resecables → RT adyuvante.
- Biopsia de ganglio centinela: no recomendada de rutina (rol experimental).
- Adenopatía regional confirmada (sin M1) → linfadenectomía terapéutica ± RT adyuvante.
- Neoadyuvancia (casos seleccionados): cemiplimab 350 mg IV q3w × 2–4 ciclos → cirugía.
- Adyuvancia (casos seleccionados): considerar cemiplimab por 1 año.
Matices y evidencia
La cirugía de Mohs tiene tasas de recurrencia de ~3%. La RT adyuvante tras linfadenectomía mejora el control locorregional en pacientes con factores de muy alto riesgo (ECE, T3-T4, perineural, etc.).
Inmunoterapia (neo/adyuvante) en CCE cutáneo de alto riesgo
Neoadyuvancia anti-PD-1
- Cemiplimab preoperatorio ha mostrado tasas de respuesta patológica completa (pCR) del 51-55%.
- A 24 meses, la supervivencia libre de eventos fue del 86% y la global del 92%.
- En respondedores, las tasas de recurrencia son muy bajas.
- Interpretación: La neoadyuvancia (2-4 ciclos) es una opción preferible en enfermedad localmente avanzada para reducir la morbilidad quirúrgica, tras discusión multidisciplinar.
Adyuvancia anti-PD-1
- C-POST (Fase III): Cemiplimab vs. placebo tras cirugía+RT demostró una mejora significativa en RFS a 3 años (83% vs. 60%).
- KEYNOTE-630 (Fase III): Pembrolizumab adyuvante no demostró beneficio.
- Interpretación: La adyuvancia con cemiplimab es una opción razonable en alto riesgo, individualizando la decisión.
RT ± Quimioterapia en cabeza y cuello (alto riesgo)
La adición de carboplatino semanal a la RT no mostró diferencias significativas en un ensayo fase III. Podría considerarse en casos de muy alto riesgo (ej. ECE, márgenes positivos).
Algoritmo sintético de decisión
Guía Rápida
- Bajo riesgo: Cirugía con márgenes ≥ 6 mm. Si el margen es positivo y no ampliable, considerar RT adyuvante.
- Alto riesgo: Cirugía (preferir Mohs). Valorar RT adyuvante según factores. Si hay adenopatía, linfadenectomía ± RT.
- Neoadyuvancia: Considerar cemiplimab si la cirugía prevista es mutilante.
- Adyuvancia: Cemiplimab selectivo en alto riesgo (basado en C-POST).
- No quirúrgico: RT definitiva.
Tabla de estudios y resultados clave
| Estudio/Fase | Contexto | Intervención | N | Resultado(s) principales |
|---|---|---|---|---|
| Revisión (BMJ 2013) | CCE bajo riesgo, cirugía | Resección con márgenes | 1,144 | Recurrencia local 5,4% (márgenes -) |
| Series/Mohs (varias) | Alto riesgo/localizado | Mohs | ND | Recurrencia ≈ 3%; SLR 99,3% |
| J Dermatol 2018 | Alto riesgo poscirugía | Ganglio centinela | 566 | Positividad SLN 7,9%; utilidad no demostrada |
| JCO 2018 | Cabeza/cuello alto riesgo | RT vs RT+Carboplatino | 321 | Sin diferencias en SG/SLE |
| Cemiplimab neoady. (NEJM 2022) | II–IV resecables | Cemiplimab → cirugía | 79 | pCR 51%, MPR 13%; SLE 86%, SG 92% (24m) |
| De-Squamate (Fase II) | Resecables | Pembrolizumab neoady. | 27 | 48% evitó cirugía; 0 recurrencias a 12m |
| C-POST (Fase III) | Alto riesgo post-RT | Cemiplimab adyuv. vs placebo | 415 | RFS a 3a: 83% vs 60% (HR 0,32) |
| KEYNOTE-630 (Fase III) | Alto riesgo post-RT | Pembrolizumab adyuv. vs placebo | ND | Negativo para SSE |
Tratamiento: Enfermedad Avanzada Inoperable
Recomendación de primera línea
- Anti-PD-1:
- Cemiplimab 350 mg IV cada 3 semanas.
- Pembrolizumab 200 mg IV cada 3 semanas.
Alternativas (si inmunoterapia está contraindicada)
- Anti-EGFR:
- Cetuximab: Carga 400 mg/m², luego 250 mg/m² semanal.
- Panitumumab: 6 mg/kg cada 2 semanas.
- Quimioterapia citotóxica: Combinaciones con platino (platino/taxano o platino/5-FU).
Evidencia y consideraciones clave
Sensibilidad a Inhibidores de Checkpoint (ICIs)
El CCE cutáneo tiene una alta carga mutacional (TMB), lo que lo hace muy sensible a la inmunoterapia.
Anti-EGFR y Combinaciones
El cetuximab, solo o en combinación, es una opción válida post-ICI o cuando estos están contraindicados, mostrando tasas de respuesta del 28-54% y pudiendo convertir tumores irresecables en operables.
Poblaciones especiales y biomarcadores
Inmunodeprimidos / Trasplantados
El uso de ICIs en pacientes trasplantados conlleva un riesgo real de rechazo del injerto. La decisión debe ser individualizada y multidisciplinar, ajustando la inmunosupresión (prefiriendo inhibidores de mTOR).
Farmacogenética (Fluoropirimidinas)
Se recomienda la prueba de DPD antes de iniciar 5-FU/Capecitabina para ajustar la dosis según mutaciones y minimizar la toxicidad.
Seguimiento
Aunque no hay guías estandarizadas, se sugiere un examen clínico e imagen regional cada 6 meses para pacientes de alto riesgo. La mayoría de las recurrencias (70-80%) ocurren en los primeros 2 años.
Consejos de Práctica
- Diuréticos tiazídicos: Reforzar la fotoprotección y evaluar antihipertensivos alternativos, ya que se asocian a una mayor incidencia de CCE cutáneo.
- Pacientes trasplantados: Si se considera un ICI, la discusión debe ser tripartita (oncología, equipo de trasplantes, paciente) con un plan claro de ajuste de la inmunosupresión.
Tabla de estudios en enfermedad avanzada
| Estudio | Fase | Población | Intervención | N | Resultados Clave |
|---|---|---|---|---|---|
| EMPOWER-CSCC-1 | II | LA/M1 | Cemiplimab | 193 | ORR 47,2%; DOR 41,3m; SLP 22,1m |
| KEYNOTE-629 | II | LA/M1 (pretratados) | Pembrolizumab | 159 | ORR 40,9%; SLP 8,0m; SG 29,8m |
| Alliance/A091802 | II | 1ª línea LA/M1 | Avelumab vs Avelumab+Cetuximab | 57 | PFS 11 vs 3 m (HR 0,48) a favor del combo |
| Cetuximab (JCO 2011) | II | Avanzado | Cetuximab | 36 | ORR 28%; SLP 4,1m |
| Post-ICI Cetuximab | Retrosp. | Progresión tras ICI | Cetuximab | 13 | ORR 54%; DCR 77% (a 6m) |
| Trasplante renal | I | Trasplantados | Cemiplimab + ajuste IS | 12 | ORR 46%; sin pérdida de injerto |
Conclusión Práctica
Los anti-PD-1 (cemiplimab/pembrolizumab) son el estándar de tratamiento en CCE cutáneo inoperable por sus respuestas duraderas. Los anti-EGFR son una opción válida cuando los ICI están contraindicados o como rescate. La quimioterapia tiene un rol paliativo con respuestas menos duraderas. En poblaciones especiales como los trasplantados, el manejo debe ser altamente personalizado y multidisciplinar.
Resumen Carcinoma de Células Escamosas (CEC) de Piel
CEC Cutáneo
Etapificación (AJCC, 8ª ed., 2017)
Definiciones TNM
El sistema TNM clasifica la extensión del CEC de piel, pero su aplicación es compleja y se centra principalmente en tumores de cabeza y cuello. A menudo se complementa con sistemas de estratificación de riesgo para guiar el tratamiento.
Tumor Primario (T)
- T1: ≤ 2 cm
- T2: > 2 a 4 cm
- T3: > 4 cm o con invasión ósea menor, perineural o subcutánea profunda (>6mm).
- T4a: Invasión ósea cortical/medular grosera.
- T4b: Invasión de la base del cráneo.
Ganglios Linfáticos (N – Clínico)
- N1: 1 ganglio ipsilateral ≤ 3 cm.
- N2: Múltiples ganglios ipsilaterales, ganglios contralaterales/bilaterales, o un ganglio de 3-6 cm.
- N3: Ganglio > 6 cm (N3a) o con extensión extracapsular (N3b).
Metástasis a Distancia (M)
- M0: Sin metástasis a distancia.
- M1: Metástasis a distancia presente.
| Estadio | Descripción |
|---|---|
| Estadio I | T1 N0 M0 |
| Estadio II | T2 N0 M0 |
| Estadio III | T3 N0 M0; T1-3 N1 M0 |
| Estadio IV | Cualquier T con N2 o N3 M0; Cualquier T4 M0; Cualquier T, Cualquier N con M1 |
Estratificación de Riesgo
Clasificación de Riesgo Bajo vs. Alto
Debido a las limitaciones del sistema TNM, la clasificación en «bajo riesgo» y «alto riesgo» según características clínico-patológicas es fundamental para decidir la estrategia terapéutica.
| Criterio | Descripción de Alto Riesgo |
|---|---|
| Localización y Tamaño | Área H (cara central, genitales, manos, pies) de cualquier tamaño; Área M (mejillas, frente, cuello) ≥ 10 mm; Área L (tronco, extremidades) ≥ 20 mm. |
| Características Clínicas | Bordes poco definidos, tumor recurrente, inmunosupresión, sitio de herida crónica o RT previa, crecimiento rápido, síntomas neurológicos. |
| Características Patológicas | Poco diferenciado, subtipos agresivos (acantolítico, desmoplásico), profundidad > 6 mm o invasión subcutánea, invasión perineural o vascular. |
Como Etapificar
Recomendaciones de Imagenología
- Tumores de Bajo Riesgo: No se requieren imágenes de rutina. El examen físico es suficiente.
- Tumores de Alto Riesgo (sin sospecha clínica): Considerar ecografía de cadenas ganglionares.
- Sospecha de Enfermedad Avanzada: Si hay sospecha de invasión local profunda, ganglios palpables o metástasis, se recomienda TC o RM según la localización. El PET-TC se reserva para casos muy avanzados.
Tratamiento de Enfermedad Localizada
Manejo Terapéutico – Riesgo Bajo
- Opción principal: Resección quirúrgica con márgenes ≥ 6 mm.
- Márgenes positivos: Ampliación de márgenes (puede incluir Cirugía de Mohs). Si no es factible, considerar RT adyuvante.
- Casos seleccionados: Terapias locales como curetaje, crioterapia o terapia fotodinámica para tumores pequeños y superficiales.
Manejo Terapéutico – Riesgo Alto
- Opción principal: Resección quirúrgica (Cirugía de Mohs o con márgenes amplios).
- RT Adyuvante: Considerar si hay factores de alto riesgo como invasión perineural o márgenes positivos no resecables.
- Afectación Ganglionar (N+): Disección ganglionar regional seguida de RT adyuvante. Considerar quimio-radioterapia (con Cisplatino) si hay extensión extranodal.
- Neoadyuvancia: En casos seleccionados localmente avanzados pero resecables, considerar Cemiplimab neoadyuvante por 2-4 ciclos.
Tratamiento de Enfermedad Avanzada, Inoperable o Metastásica
Manejo Terapéutico Sistémico
- Primera Línea (sin contraindicación): Inmunoterapia con anti-PD-1:
- Cemiplimab (350 mg IV cada 3 semanas)
- Pembrolizumab (200 mg IV cada 3 semanas)
- Con contraindicación para Inmunoterapia (ej. trasplantados):
- Anti-EGFR: Cetuximab o Panitumumab.
- Quimioterapia: Combinaciones con Platino/Taxano o Platino/5-FU.
| Estudio / Fármaco | Fase / Diseño | Población | Resultados Clave | Tasa de Respuesta / Supervivencia | Enlace |
|---|---|---|---|---|---|
| EMPOWER-CSCC-1 (Cemiplimab) |
Fase II | CEC localmente avanzado o metastásico | Respuesta duradera y alta tasa de respuesta global. Aprobación del fármaco. | TRG: 47.2% Mediana SLP: 22.1 meses |
NEJM 2018 |
| KEYNOTE-629 (Pembrolizumab) |
Fase II | CEC localmente avanzado o metastásico (mayoría pre-tratados) | Eficacia demostrada en población pre-tratada y virgen de tratamiento. | TRG: 40.9% Mediana SG: 29.8 meses |
JCO 2020 |
| Estudio Fase II (Cetuximab) |
Fase II | CEC avanzado | Demostró actividad como agente único en pacientes con enfermedad avanzada. | TRG: 28% Mediana SLP: 4.1 meses |
JCO 2011 |
Seguimiento
Recomendaciones de Seguimiento
- Sin directrices estándar. La mayoría de las recurrencias ocurren en los primeros 2-5 años.
- Enfermedad de alto riesgo: Se sugiere evaluación clínica y por imagen (ej. ecografía) de las cadenas ganglionares regionales cada 6 meses.
- Ante sospecha de recurrencia: Realizar TC de tórax/abdomen/pelvis o PET-TC.
Cuestionario Interactivo: Carcinoma Espinocelular
Evalúa tus conocimientos sobre el carcinoma espinocelular cutáneo.