Manual de Oncología Interactivo
Recurrencia Bioquímica (RB) tras Tratamiento Local
Basado en guías NCCN y ESMO 2024/2025
Definición e Imagen Recomendada
Definición de RB post-PR
PSA ≥ 0,2 ng/mL, documentado en tres mediciones separadas ≥2 semanas.
Imagen Recomendada
- Primera línea: PET-PSMA (PET-TC o PET-RM).
- Complemento local: RM multiparamétrica (mpRM) del lecho prostático.
¿Por qué PET-PSMA? Tiene el mejor rendimiento a niveles bajos de PSA (<0,5 ng/mL), permitiendo distinguir recidiva local vs. metástasis y cambiando la conducta terapéutica con frecuencia.
Rendimiento de PET-PSMA según PSA
A) Trazador Ga-68-PSMA
| PSA (ng/mL) | Probabilidad de Detección |
|---|---|
| <0,5 | 38% |
| 0,5 a <1,0 | 57% |
| 1,0 a <2,0 | 84% |
| 2,0 a <5,0 | 86% |
| ≥5,0 | 97% |
VPP: ~84–92% (validado por patología).
B) Ensayo CONDOR (Trazador 18F-PSMA)
| PSA (ng/mL) | «Correct Localization Rate» (≈VPP) |
|---|---|
| <0,5 | 73,3% |
| 0,5 a <1,0 | 75,0% |
| 1,0 a <2,0 | 83,3% |
| 2,0 a <5,0 | 91,3% |
| ≥5,0 | 96,4% |
Impacto clínico: modificó conducta en ≈64% de pacientes.
Impacto Clínico y Comparaciones
- Planificación de RT de rescate: El PET-PSMA cambió la planificación de la RT en un 33%.
- RB tras RT definitiva: Tasa de localización del 66–83% con PSA <2.
- Comparación de trazadores: PSMA es superior a 18F-fluciclovina. 18F-PSMA y Ga-68-PSMA tienen rendimiento similar.
- Comparación de modalidad: PET-TC vs PET-RM tienen desempeño comparable.
Puntos Clave para la Práctica
- El PET-PSMA es clínicamente útil incluso con PSA por debajo de 0,5 ng/mL.
- La mpRM del lecho es una herramienta complementaria y relevante para planificar la RT de rescate.
- La imagen con PET-PSMA cambia la conducta terapéutica en un 56–64% de los casos.
- La elección del trazador y modalidad debe basarse en la disponibilidad local.
Manejo de la Recurrencia Bioquímica post-Prostatectomía
Conducta Inicial
- RT de rescate al lecho (PBRT) + ADT por 6–24 meses.
- Incluir pelvis (PLNRT) si hay alto riesgo o N+ en PET.
- Si N1 pélvico: considerar añadir abiraterona por 2 años.
- RB alto riesgo (sin opción local): ADT + enzalutamida intermitente.
- Fragilidad/vida corta: observar y tratar si hay progresión.
Evidencia Clave
- Rescate vs. Adyuvante: Rescate temprano es preferible (menos toxicidad, igual eficacia).
- Añadir ADT: Mejora los resultados oncológicos.
- Incluir Pelvis: Mejora SLP y MFS en casos seleccionados.
- Intensificación: Nuevos hormonales mejoran SSP/MFS.
- EMBARK Trial: ADT+Enza mejora MFS en RB de alto riesgo.
Manejo de la Recurrencia Bioquímica post-Radioterapia
Definición y Puesta en Escena
Definición (Phoenix): PSA nadir + 2 ng/mL.
Imagen: PSMA PET-CT para localizar recaída.
Confirmación local: mpMRI y biopsia si se plantea rescate.
Conducta Terapéutica
- Alto riesgo y tdPSA < 10 meses: Iniciar Terapia Hormonal (TH).
- Candidato a cura (EV > 10a, tdPSA ≥ 10m): Rescate local (cirugía, braqui, SBRT, crio, HIFU).
- RB alto riesgo sin opción local: LHRH + enzalutamida intermitente.
- EV corta / Comorbilidades: Observación y TH en progresión.
Evidencia Clave y Puntos Finos
- Pronóstico: tdPSA es el predictor más potente.
- Cirugía de rescate: Opción con más evidencia pero alta morbilidad.
- Opciones no quirúrgicas: Ofrecen control bioquímico variable con diferentes perfiles de toxicidad.
- EMBARK Trial: LHRH+Enza mejora SLM en RB de alto riesgo vs LHRH solo.
Algoritmo Práctico
- Confirmar RB → PSMA-PET.
- Enfermedad local: Evaluar rescate si EV >10a y tdPSA ≥10m.
- tdPSA <10m / Alto riesgo: Iniciar TH. Considerar LHRH + Enza intermitente.
- EV corta: Observar y tratar en progresión radiológica.
Calculadoras Interactivas
Nomograma de Cáncer de Próstata
Calculadora de probabilidad de supervivencia libre de progresión a 6 años
Puntos Totales
0
Probabilidad a 6 años
100.0%
Esta es una herramienta interactiva basada en un nomograma. No reemplaza el juicio clínico profesional.
Cinética del PSA
Tablas de Partin
Declive del marcador después del BEP
HCG
AFP
Resumen sobre Recurrencia Bioquímica (RB) en Cáncer de Próstata
Guía rápida de manejo y estratificación
Puntos Clave
- RB post-RP: PSA ≥0,2 ng/mL confirmado en ≥3 mediciones.
- RB post-RT: nadir+2 o nadir+3 ng/mL, o ≥2 ascensos ≥0,5 ng/mL.
- Imagen: PSMA PET (CT/MRI) + mpMRI del lecho. Cambia conducta en ≈56–64%.
- Estrategia: “Rescate precoz” ≈ adyuvancia en control, con menos toxicidad.
- Tratamiento: RT rescate + HT corta (4–6 m) mejora control; añadir pelvis y HT es superior (SPPORT).
- Alto Riesgo: En no candidatos a local, HT ± enzalutamida (EMBARK) es superior a HT sola.
A) DEFINICIONES Y ESTADIFICACIÓN
[Tabla A1] Definiciones de recurrencia bioquímica (RB)
| Escenario | Criterio |
|---|---|
| Post-prostatectomía radical (RP) | PSA ≥0,2 ng/mL confirmado en ≥3 mediciones separadas |
| Post-radioterapia externa (RT) | a) PSA nadir + 2 ng/mL b) PSA nadir + 3 ng/mL c) ≥2 ascensos ≥0,5 ng/mL sobre el nadir |
[Tabla A2] Imagen recomendada en RB
| Modalidad | Utilidad/Notas |
|---|---|
| PSMA PET-CT/PET-MRI | Mayor sensibilidad en PSA bajo; F-18 ≈ Ga-68; superior a colina/fluciclovina; modifica conducta ≈56–64% |
| mpMRI lecho | Alta sensibilidad para recidiva local tras RP/RT |
[Tabla A3] Rendimiento de PSMA PET por nivel de PSA post-RP
| PSA (ng/mL) | Detección aproximada | VPP/CLR aproximado |
|---|---|---|
| <0,5 | 36–38% | ~73–75% |
| 0,5–<1,0 | 51–57% | ~75% |
| 1,0–<2,0 | 66–84% | ~83% |
| 2,0–<5,0 | ~85% | ~91% |
| ≥5,0 | ~97% | ~96% |
B) POST-PROSTATECTOMÍA: ADYUVANCIA VS RESCATE
[Tabla B1] Ensayos comparativos clave
| Estudio (fase) | N | Población | Ramas | Resultados principales | Conclusión práctica |
|---|---|---|---|---|---|
| RADICALS-RT (III) | 1396 | pT3/4 o G7–10 o margen+, PSA<0,2 | RT adyuvante vs observación (rescate a PSA≥0,1/3 asc.) | SLRB HR 1,10 (ns); MFS 10a 93% vs 90% (ns); ↑incontinencia urinaria/fecal con adyuvancia | Rescate precoz ≈ adyuvancia; menos toxic. |
| GETUG-17 (III) | 424 | ≥pT3a y/o margen+, PSA<0,1 | RT adyuvante vs rescate | 5a SLE 92% vs 90% (ns); más GU ≥3 con adyuvancia | Rescate preferible si riesgo intermedio |
| RAVES (III) | 333 | pT3 o SV+ o margen+, PSA<0,1 | RT adyuvante vs rescate | 5a SLRB 86% vs 87% (no inf.); menos GU ≥3 con rescate | No inferioridad del rescate |
| ARTISTIC (metaanálisis) | 2153 | Combinación de 3 ensayos | Adyuvante vs rescate | FFS HR 0,95 (sin ventaja adyuvancia); ~60% evitó RT | “Salvage-first” como estándar |
C) RT DE RESCATE: ADT, CAMPO Y DOSIS
[Tabla C1] RT al lecho prostático (PBRT) con/sin HT y extensión pélvica
| Estudio (fase) | N | Ramas / Esquemas | Endpoint(s) | Resultados | Conclusión |
|---|---|---|---|---|---|
| RTOG-9601 (III) | 760 | PBRT 64,8 Gy ± bicalutamida 150 mg por 24 m | OS 12a; tox. | OS 76,3% vs 71,3% (HR 0,77); GU/GI ≥3 similares; ↑ginecom. | ADT 24 m mejora OS en seleccionados (beneficio mayor con PSA pre-RT >0,6) |
| GETUG-16 (III) | 743 | PBRT 66 Gy (± pelvis 46) ± goserelina 6 m | SSP; MFS; OS | SSP 5a 80% vs 63% (HR 0,54); MFS HR 0,73; OS ns | HT 6 m mejora control; considerar pelvis según riesgo |
| SPPORT / RTOG-0534 (III) | 1792 | 1) PBRT solo 2) PBRT+HT 4–6 m 3) PBRT+pelvis 45 Gy + HT 4–6 m | SLP 5a; MFS; OS | SLP 5a: 70,9% vs 81,3% vs 87,4% (PBRT vs PBRT+HT vs PBRT+pelvis+HT). MFS mejor PBRT+pelvis+HT vs PBRT (HR 0,52) | Añadir HT y pelvis ↑control; MFS mejor vs PBRT solo |
| RADICALS-HD (III) | 3003* | Comp. A: RT ± HT 6 m. Comp. B: RT+HT 6 m vs 24 m | MFS; OS | A) RT vs RT+HT 6 m: MFS HR 0,89 ns; OS ns. B) HT 6 m vs 24 m: MFS HR 0,77; OS ns | 24 m ↑MFS vs 6 m; OS ns. Individualizar por toxicidad/riesgo |
| SAKK 09/10 (III) | 350 | PBRT 64 Gy vs 70 Gy (sin HT fija) | SSP | Dosis alta no mejoró SSP (HR 1,14) | No beneficio claro de 70 Gy vs 64 Gy |
[Tabla C2] Intensificación con nuevos hormonales
| Estudio (fase) | N | Ramas | Endpoint(s) | Resultados | Utilidad práctica |
|---|---|---|---|---|---|
| SALV-ENZA (II) | 86 | PBRT + enzalutamida 6 m vs PBRT + placebo | SSP-PSA | HR 0,42 (mejor con enzalutamida) | Señal positiva; tamaño pequeño |
| FORMULA-509 (II) | 345 | PBRT+HT 6 m vs PBRT+HT+apalutamida+ABI 6 m | SSP; MFS | Tendencia global SSP HR 0,71; beneficio claro si PSA>0,5 | Intensificar si PSA pre-RT >0,5 |
[Tabla C3] Factores pronósticos útiles (post-RP)
| Factor | Impacto |
|---|---|
| Gleason primario 4/5 | ↑ riesgo RB |
| Margen positivo ≥3 mm / multifocal | ↑ riesgo RB (HR ~2 si >3 mm) |
| Patrón cribiforme | Peor RB y mortalidad específica |
| PSA pre-rescate menor | Mejor MFS (5a: 71% si 0,01–0,20; 37% si >2,0) |
| Uso de HT con RT | ↑RBFS y MFS |
D) POST-RT PRIMARIA: OPCIONES DE RESCATE LOCAL
[Tabla D1] Selección de candidatos a rescate local tras RT
| Candidato ideal |
|---|
| Vida >10 a; T1–T2 inicial; PSA rescate ≤10; riesgo bajo/intermedio; sin comorbilidades |
[Tabla D2] Procedimientos de rescate locales — eficacia y morbilidad
| Procedimiento | Control oncológico | Morbilidad principal | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Prostatectomía de rescate | B-PFS ~30% a 15 a; series con M0: metástasis 15–16% | Incontinencia 61–74%; estenosis 30%; lesión rectal ~2% (centros expertos) | Mejores resultados vs crioterapia; alta experiencia requerida; paliativa en obstrucción. |
| Crioterapia | B-PFS 5 a ~59%; mejor si PSA<4 ng/mL | Impotencia 72–100%; dolor pélvico; incontinencia 4–83%; fístula ≤3% | Candidato ideal PSA<4; fístula 0–3%; incontinencia 4–83% |
| Braquiterapia LDR/HDR | B-PFS 5 a: LDR 20–77%, HDR 51–68% | GU ≥3: 5–10% aprox.; GI bajas | Estudio fase II (100 p): SG 10 a 70%; fracaso bioq 46% |
| RT estereotáctica | SLE 2–3 a: 40–82% | GU/GI menores que braquiterapia | Útil en focos localizados; datos intermedios |
| HIFU | SLRB 3–5 a: 25–53% (series); SG 7 a 72% | Incontinencia 7–60% (G3 0–9,5%); estenosis 13–30%; fístula 0–9% | Meta: peor control y más incontinencia vs braquiterapia |
[Tabla D3] Metaanálisis comparativo de rescates no quirúrgicos
| Técnica | Control bioq 1 a | Control bioq 5 a | Toxicidad GU ≥3 (aprox.) |
|---|---|---|---|
| Braqui LDR | 88% | — | ~10% |
| SBRT | 68% | — | ~6% |
| Crioterapia | — | 52% | ~9% |
| Braqui HDR | — | 23% | ~5% |
| HIFU | — | — | ~22% |
E) MANEJO SISTÉMICO EN RB (NO CANDIDATOS A LOCAL)
[Tabla E1] HT inmediata vs diferida — evidencia mixta
| Estudio (fase) | N | Comparación | Resultado global |
|---|---|---|---|
| CaPSURE (retrosp.) | 2096 | HT inmediata (<3 m) vs diferida | OS 10 a similar (~70%); CSS similar |
| TOAD (III) | 293 | HT inmediata vs tardía (≥2 a o progresión) | OS global mejor con inmediata; en subgrupo solo RB, OS no sig |
[Tabla E2] Intensificación en RB de alto riesgo (tdPSA ≤9 m)
| Estudio (fase) | N | Ramas | Endpoint(s) | Resultados | Conducta sugerida |
|---|---|---|---|---|---|
| EMBARK (III) post-RP y post-RT | 1068 | HT sola vs HT+enzalutamida vs enza sola (régimen intermitente) | MFS; OS (temprano) | MFS: superior HT+enza (HR 0,42) y enza sola (HR 0,63) vs HT; tendencia OS favorable; QoL mantenida; función sexual mejor con enza sola | En alto riesgo sin opción local: HT+enza, o enza sola si se desea evitar/test contra HT; esquema intermitente |
F) “REGLAS DE BOLSILLO” (ALGORITMO)
Confirmar RB:
- Post-RP: PSA ≥0,2 ng/mL ×3.
- Post-RT: nadir+2/3 o ≥2 ascensos ≥0,5.
Imagen:
- PSMA PET (ideal ≤0,5–1 ng/mL si es posible) + mpMRI lecho.
Si post-RP y candidato a local (vida >10–15 a):
- PBRT temprana (cuanto menor PSA, mejor) + HT 4–6 m (riesgo intermedio) o 24 m si alto riesgo/PSA>0,6 (sopesar toxicidad).
- Considerar pelvis + HT 4–6 m si riesgo ganglionar o PET positiva (SPPORT).
- Dosis: 64–66 Gy típicos; >70 Gy no demostró ventaja clara (SAKK 09/10).
Si post-RT:
- Elegir rescate local (RP, braqui, SBRT, etc.) SOLO si criterios favorables; discutir morbilidad.
- Si no candidato a local y alto riesgo (tdPSA ≤9 m): HT + enzalutamida (o enza sola intermitente).
Factores que empujan a intensificar:
Gleason primario 4/5, margen ≥3 mm o multifocal, patrón cribiforme, PSA pre-rescate alto, SV+ o pT3b/4.
G) MINI-CALCULADORA VISUAL
Probabilidad de MFS 5 años tras PBRT según PSA pre-rescate:
0.01–0.20: ~71%
0.21–0.50: ~63%
0.51–1.0: ~54%
1.01–2.0: ~43%
>2.0: ~37%
Señal para añadir/intensificar HT:
- Riesgo intermedio → HT 4–6 m.
- PSA pre-RT >0,5 o alto riesgo → considerar 24 m y/o nuevos hormonales.
Extender campo a pelvis:
PET PSMA con N1 pélvico o riesgo clínico alto → PBRT + pelvis + HT (mejor SLP/MFS vs PBRT).
Cáncer de Próstata: Cuestionario de Recidiva Bioquímica
Test de conocimientos sobre el manejo de la recidiva bioquímica.