Manual de Oncología: Tumor Germinal de Testículo

Manual de Oncología Interactivo – basado en guías NCCN y ESMO 2024/2025

Tumor germinal de testículo

Etapificacion

La etapificación del cáncer testicular se basa en el sistema TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC), actualmente en su 8ª edición. Este sistema evalúa la extensión del tumor primario (T), la afectación de ganglios linfáticos regionales (N), la presencia de metástasis a distancia (M) y, de forma única para este tumor, los niveles séricos de marcadores tumorales (S).

T (Tumor Primario): Describe la extensión del tumor dentro y fuera del testículo.
- Tis: Neoplasia germinal in situ, una lesión precursora no invasiva.
- T1: Tumor confinado al testículo y rete testis, sin invasión linfovascular. Para seminomas, se subdivide en T1a (<3 cm) y T1b (≥3 cm), reflejando el impacto pronóstico del tamaño en esta histología.
- T2: Tumor confinado al testículo pero con invasión linfovascular o invasión del epidídimo, hilio o la túnica vaginal. La invasión linfovascular es un factor de riesgo clave para metástasis ocultas.
- T3: Invasión directa del cordón espermático.
- T4: Invasión directa del escroto.
N (Ganglios Linfáticos Regionales – Retroperitoneo): Se evalúa tanto clínica (cN) por imagen como patológicamente (pN) tras cirugía.
- Clínico (cN): Basado en el tamaño máximo del conglomerado ganglionar en TC: cN1 (≤2 cm), cN2 (>2-5 cm), cN3 (>5 cm).
- Patológico (pN): Más preciso, basado en la linfadenectomía: pN1 (≤5 ganglios positivos, ninguno >2 cm), pN2 (>5 ganglios positivos o masa >2-5 cm), pN3 (masa >5 cm).
M (Metástasis a Distancia):
- M1a: Metástasis en ganglios no regionales o en pulmón.
- M1b: Metástasis en órganos viscerales no pulmonares (ej. hígado, cerebro, hueso), lo cual confiere un peor pronóstico.
S (Marcadores Tumorales Séricos): Se miden post-orquiectomía, respetando la vida media de los marcadores. Unos niveles persistentemente elevados indican enfermedad residual.
- S0: Normales.
- S1: Ligeramente elevados (LDH <1.5×LSN, β-hCG <5,000, AFP <1,000).
- S2: Moderadamente elevados (LDH 1.5-10×LSN, β-hCG 5,000-50,000, AFP 1,000-10,000).
- S3: Marcadamente elevados (LDH >10×LSN, β-hCG >50,000, AFP >10,000).

Agrupación por Estadio Clínico

La combinación de las categorías T, N, M y S define el estadio clínico global, que va desde el Estadio I (enfermedad localizada) hasta el Estadio IIIC (enfermedad avanzada), guiando el tratamiento y el pronóstico.

Estadio	Agrupamiento (TNM)
IA	T1N0M0S0
IB	T2-4N0M0S0
IS	qqTN0M0S1-3
IIA	qqTN1M0S0-1
IIB	qqTN2M0S0-1
IIC	qqTN3M0S0-1
IIIA	qqTqqNM1aS0-1
IIIB	qqTqqN1-3M0S2 o qqTqqNM1aS2
IIIC	qqTN1-3M0S3 o qqTqqNM1aS3 o qqTqqNM1bqqS

Nota Importante: Dada la alta tasa de curación de los tumores germinales, incluso en estadios avanzados, el sistema de etapificación AJCC no utiliza la categoría de «Estadio IV». La enfermedad metastásica se clasifica dentro del Estadio III.

Perlas sobre marcadores

La interpretación correcta de los marcadores tumorales es crucial. Tras la orquiectomía, es imperativo esperar a que los niveles de AFP (vida media de 5-7 días) y β-hCG (vida media de 18-24 horas) se estabilicen antes de tomar decisiones terapéuticas, ya que una normalización tardía puede indicar enfermedad microscópica residual. La LDH es un marcador de proliferación celular pero es inespecífico. Es fundamental considerar causas no malignas de elevación de β-hCG, como hipotiroidismo, consumo de cannabis, hipogonadismo o la presencia de anticuerpos heterófilos, para evitar diagnósticos erróneos y tratamientos innecesarios.

Histología (OMS 2016)

Los tumores de células germinales se dividen en dos grandes grupos con comportamiento y tratamiento distintos:

Seminoma: Generalmente menos agresivos, muy sensibles a la radioterapia y quimioterapia. Histológicamente, pueden presentar células sincitiotrofoblásticas que producen β-hCG.
No seminomatosos: Un grupo heterogéneo que incluye varios subtipos, a menudo más agresivos y con mayor potencial metastásico.
- Carcinoma embrionario: Células indiferenciadas y agresivas.
- Tumor del seno endodérmico (o del saco vitelino): Produce AFP.
- Coriocarcinoma: Muy agresivo, con alta tendencia a la diseminación hematógena y produce niveles muy elevados de β-hCG.
- Teratoma: Puede ser maduro (tejidos bien diferenciados, generalmente benigno post-pubertad), inmaduro o con transformación maligna somática. Es resistente a la quimio y radioterapia.
Tumores Mixtos: Son comunes y contienen componentes tanto de seminoma como de no seminoma, o múltiples subtipos no seminomatosos. Se tratan según el componente más agresivo presente.

Estratificación pronóstica (IGCCCG)

Clasificación del International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG)

La clasificación IGCCCG, publicada en 1997, es el sistema pronóstico estándar para la enfermedad metastásica. Estratifica a los pacientes en grupos de riesgo (bueno, intermedio y pobre) basándose en la histología, la localización del tumor primario, los sitios de metástasis y los niveles de marcadores tumorales. Esta clasificación es fundamental para definir la intensidad del tratamiento y predecir la supervivencia.

Para tumores no seminomatosos, la presencia de metástasis viscerales no pulmonares (hígado, cerebro) o un tumor primario mediastínico son factores de mal pronóstico que sitúan al paciente en el grupo de riesgo «pobre». Los niveles de AFP, β-hCG y LDH definen los límites entre los grupos de «buen» e «intermedio» riesgo. Para los seminomas, no existe un grupo de «mal pronóstico»; se clasifican solo como «bueno» o «intermedio», siendo las metástasis viscerales no pulmonares el único factor que define el riesgo intermedio.

Actualización IGCCCG–Seminoma (2021)

Una actualización reciente ha refinado la clasificación para seminomas. Se demostró que, dentro del grupo de «buen pronóstico», un nivel de LDH mayor a 2.5 veces el límite superior de la normalidad se asocia con una supervivencia libre de progresión (SLP) y una supervivencia global (SG) significativamente peores, similares a las del grupo de riesgo intermedio. Este hallazgo es crucial para el asesoramiento del paciente y el diseño de ensayos clínicos, ya que identifica a un subgrupo de pacientes que podrían beneficiarse de un tratamiento más intensivo o de nuevas estrategias terapéuticas.

Cómo estadificar (imágenes y laboratorio)

Estudio estándar inicial: La Tomografía Computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis con contraste intravenoso es el pilar para la estadificación. Ofrece una evaluación detallada de los pulmones, el mediastino y el retroperitoneo, los sitios más comunes de diseminación. Junto con la TC, se deben medir los marcadores séricos (AFP, β-hCG, LDH) antes de la orquiectomía y repetirlos después para establecer el nadir.
Resonancia Magnética (RM): Es una alternativa valiosa a la TC para el abdomen y la pelvis, especialmente en pacientes con contraindicación al contraste yodado (alergia, insuficiencia renal). Para el sistema nervioso central, la RM cerebral es la modalidad de elección si hay síntomas neurológicos o en pacientes con histología de coriocarcinoma y/o niveles muy elevados de β-hCG, dado el alto riesgo de metástasis cerebrales.
PET-CT (FDG): Su uso en la estadificación inicial no está recomendado de forma rutinaria. Su principal utilidad se encuentra en la re-estadificación del seminoma después de la quimioterapia. En pacientes con una masa residual de más de 3 cm, un PET-CT negativo tiene un alto valor predictivo negativo, lo que permite optar por la observación en lugar de la cirugía o radioterapia. Sin embargo, no es útil para los tumores no seminomatosos residuales, ya que el teratoma, un componente quimiorresistente común, no suele captar FDG.

Tratamiento inicial del tumor no seminomatoso — Estadio I e IS

Estadio clínico I (EC I)

Definición: Tumor confinado al testículo, sin evidencia de diseminación en imágenes y con marcadores tumorales normalizados post-orquiectomía.

Opciones de manejo: La decisión se basa en una discusión compartida con el paciente, evaluando los factores de riesgo de recaída (principalmente la invasión linfovascular – ILV), la adherencia esperada al seguimiento y las preferencias del paciente.

Vigilancia activa: Es la estrategia preferida para pacientes de bajo riesgo (sin ILV) y con alta motivación y capacidad para cumplir un riguroso calendario de seguimiento. El riesgo de recaída es de aproximadamente 12-19%, pero casi todas las recaídas se rescatan con quimioterapia estándar y tienen un excelente pronóstico.
Quimioterapia adyuvante (BEP ×1 ciclo): Reduce drásticamente el riesgo de recaída a menos del 5%. Es la opción recomendada para pacientes de alto riesgo (con ILV) o para aquellos en quienes se duda de una adherencia estricta a la vigilancia. Aunque expone al paciente a toxicidad aguda y potencial a largo plazo, evita la necesidad de 3-4 ciclos de BEP en caso de recaída.
Linfadenectomía Retroperitoneal Primaria (RPLND): Es una opción tanto diagnóstica como terapéutica. Se considera en centros de alto volumen, especialmente si hay un componente de teratoma en el tumor primario (resistente a la quimio) o si el paciente desea evitar la quimioterapia. Puede curar a un subgrupo de pacientes con metástasis ocultas (pN1) sin necesidad de quimio, pero es una cirugía mayor con morbilidad asociada.

Estadio clínico IS (EC IS)

Definición: Pacientes sin enfermedad visible en imágenes tras la orquiectomía, pero con marcadores tumorales que permanecen elevados.

Esta situación indica la presencia de enfermedad micrometastásica sistémica. Por lo tanto, el tratamiento estándar es la quimioterapia sistémica, como si fuera una enfermedad avanzada de buen pronóstico según IGCCCG. Generalmente se administran 3 ciclos de BEP o 4 ciclos de EP. La RPLND no es una opción inicial, ya que la enfermedad rara vez está confinada al retroperitoneo en este escenario.

Tratamiento inicial del tumor no seminomatoso — Estadio clínico II (EC II)

Definición operativa

Presencia de adenopatías retroperitoneales (>1 cm en su eje corto) en la TC/RM de estadificación, tras la orquiectomía.

Subgrupo A — EC IIA con Marcadores Normales (IIA Mk−)

Corresponde a pacientes con un único ganglio entre 1 y 2 cm y marcadores normales. Es un escenario clínico complejo, ya que puede tratarse de un falso positivo (ganglio reactivo) o de una metástasis de bajo volumen.

Estrategia recomendada: Realizar una TC de control en 6-8 semanas. Si el ganglio disminuye de tamaño o se mantiene estable, se puede manejar como un EC I de alto riesgo (vigilancia o BEP x1). Si crece pero se mantiene ≤2 cm, las opciones son RPLND primaria (preferida si hay teratoma) o quimioterapia (BEP x3). Si el crecimiento es mayor, aparecen nuevas lesiones o se elevan los marcadores, la quimioterapia de primera línea es el estándar.

Subgrupo B — EC IIB/IIC o EC IIA/IIB con Marcadores Elevados (Riesgo Bueno IGCCCG)

Incluye a pacientes con ganglios >2 cm o con cualquier tamaño de ganglio pero marcadores elevados (siempre dentro del grupo de buen pronóstico de la IGCCCG).

Tratamiento estándar: Quimioterapia de primera línea con 3 ciclos de BEP (bleomicina, etopósido, cisplatino) o, si hay contraindicación para la bleomicina, 4 ciclos de EP (etopósido, cisplatino). Tras la quimioterapia, la reevaluación es clave:

Respuesta Completa (RC): Si los marcadores se normalizan y no hay masas residuales o estas son ≤1 cm, el manejo es la observación.
Masa Residual >1 cm: Si persiste una masa >1 cm con marcadores normales, la RPLND posquimioterapia es mandatoria. Esto se debe a que un porcentaje significativo de estas masas contienen teratoma maduro (resistente a la quimio, ~40%), tumor viable (cáncer activo, ~10-15%) o solo fibrosis/necrosis (~45%). La cirugía es la única forma de determinar la histología y resecar la enfermedad residual.

Tumor germinal no seminomatoso — Estadio clínico III (EC III)

Definición

EC III: metástasis en ganglios no regionales (mediastino, supraclavicular) y/o viscerales (pulmón, hígado, hueso, cerebro). La conducta se estratifica por IGCCCG.

Esquema de primera línea según riesgo IGCCCG

Riesgo bajo: BEP×3 (preferente) o EP×4 cuando se evita bleomicina. Ensayos y series confirman alto control y SG con ambos; la mayoría de centros prefiere BEP×3.
Riesgo intermedio/alto: BEP×4 estándar; VIP×4 es alternativa no pulmonar con eficacia similar y más mielosupresión (usar G-CSF). TIP×4 es opción válida en centros expertos.
Estrategia personalizada por caída temprana de marcadores (D1–D21): si desfavorable, intensificar según GETUG-13 (paquetes con paclitaxel–BEP–oxaliplatino → cisplatino/ifosfamida/bleomicina continua + G-CSF) mejora SLP vs continuar BEP; beneficio en SG no concluyente; requiere alto expertise.

Primario mediastínico (PM-NSGCT)

Tratar como riesgo alto; evitar bleomicina por morbilidad torácica perioperatoria al planear resección pulmonar/mediastínica: preferir VIP×4 (con G-CSF) o TIP×4. Series torácicas muestran más insuficiencia respiratoria y mortalidad posoperatoria si se usó bleomicina; en cohortes recientes, no-bleo reduce complicaciones.

Conducta pos-quimioterapia

Marcadores normales y masa residual >1 cm → pcRPLND de rutina (teratoma 30–45%, tumor viable 10–15%). PET-TC no discrimina histología de residuo en no seminoma.
RC radiológica (≤1 cm) y marcadores normales → observación razonable (recaída ~5–9% en series seleccionadas).
Enfermedad residual extra-RP y RP: resecar primero abdomen; la concordancia histológica RP-extraRP es alta para necrosis, baja para teratoma/viable → planificar resecciones escalonadas.
Viable ≥10% en pieza pcRPLND → considerar adyuvancia (EP×2–4 o VIP/TIP), individualizando risco/beneficio.

Rescate cuando hay progresión/marcadores en ascenso (enfermedad resistente)

Quimioterapia de rescate (p.ej., TIP, VeIP) y, en respondedores, HDCT + rescate de células madre puede lograr curaciones del 25–60% en series modernas y de referencia. Selección y experiencia del centro son clave.

Toxicidades y soporte (perlas para la práctica)

Bleomicina: vigilar toxicidad pulmonar hasta años; uso perioperatorio se asocia a eventos respiratorios (evitar altas FiO₂, fluidos excesivos). Observacionales muestran consulta por síntomas respiratorios ~23% y fibrosis ~2% en 2 años.
Volumen del centro: tratar en centros de alto volumen mejora resultados (especialmente en avanzado).
Cardiovascular: incremento de enfermedad cardiovascular tras QT con cisplatino; reforzar prevención secundaria.
Segundos tumores: riesgo aumentado de tumores sólidos a largo plazo, con relación dosis-dependiente para GI tras cisplatino.
PET-TC en no seminoma pos-QT: no guía la conducta sobre residuos.

Tablas de resumen por capítulo importante

1) Primera línea EC III por IGCCCG (no seminoma)

Escenario	Esquema(s)	Resultados/Notas
Riesgo bajo	BEP×3 (1ª opción) / EP×4	Altas SLP/SG; muchos centros prefieren BEP×3
Intermedio/alto	BEP×4 (estándar)	Eficaz, referencia histórica
Alternativa si evitar bleo	VIP×4 (+ G-CSF)	Equieficaz; más mielosupresión
Centros expertos	TIP×4	RC ~68%, SLP 3a ~72%
Declive marcador desfavorable	GETUG-13 intensificado	SLP 5a 60% vs 47%

2) Primario mediastínico

Punto	Recomendación/Resultado
QT de elección	VIP×4 o TIP×4 (evitar bleo)
Cirugía torácica pos-QT	Mayor morbilidad con BEP; menor sin bleo

3) Pos-QT (residuo)

Hallazgo	Conducta	Sobrevidas/Recurrencia
>1 cm y Mk−	pcRPLND	Teratoma 30–45%, viable 10–15%
≤1 cm y Mk−	Observación	Recaída 5–9% en series
PET-TC	No útil para decidir en no seminoma	—
Viable ≥10%	Considerar EP/VIP/TIP adyuvante	Mejora SLP en subgrupos

4) Rescate

Línea	Estrategia	Resultado
2ª/3ª	HDCT + autotrasplante	25–60% curación en series

Consejos prácticos

Marcadores: medir D1 y D21 del 1er ciclo; usar fórmula logarítmica (TTN) para clasificar declive favorable/desfavorable e informar decisiones (GETUG-13).
Protección peri-bleomicina: limitar FiO₂ y evitar sobrecarga hídrica en cirurgías posteriores; preferir esquemas sin bleo si es previsible cirugía torácica compleja.
TLS en gran carga tumoral (CE/coriocarcinoma): hidratación y alopurinol antes de QT (buena práctica clínica).
Fertilidad: criopreservación de semen antes de iniciar QT (reiterado en todos los estadios).

Tratamiento inicial del seminoma — Estadio clínico I (EC I)

Definición

EC I: imágenes y marcadores normales tras orquiectomía.

Conducta recomendada (visión general)

Pauta preferente: vigilancia activa para todos los pacientes con EC I, dado que la curación supera el 95–99% y el rescate de las recaídas es altamente efectivo.
Adyuvancia (si riesgo de recaída y/o baja adherencia): carboplatino AUC 7 en 1–2 ciclos cada 3 semanas. En EC I contemporáneo, RT profiláctica se reserva para quienes no puedan recibir carboplatino.

Factores de riesgo de recaída (para individualizar)

Tamaño >4–5 cm, invasión vascular linfática e invasión de rete/tejido hiliar; la evidencia multivariada sostiene sobre todo tamaño >4 cm e invasión vascular. La presencia combinada de factores puede elevar la recaída a ~30–44% a 5 años en cohortes recentes.

Estudio/Guía	Año	Fase/Diseño	Ramas	Outcome principal	Sobrevida/recurrencia
MRC/EORTC	2005	Fase III	RT vs Carboplatino AUC 7 ×1	No inferioridad de carboplatino	SLE 5 a 96% (RT) vs 94.7% (Carbo); ↓segundo TGCT contralateral con Carbo
Mortensen et al., Eur Urol	2014	Cohorte n=1,954	Vigilancia	Seguridad oncológica	DSS 15 a 99.3%; recaída 18% mediana 13.7 m
TRISST (JCO)	2022	Fase III	TC vs RM; 7 vs 3 estudios	RM no inferior a TC; estrategia menos intensiva no inferior	Menos eventos con RM; seguimiento reducido aceptable
SWENOTECA VII	2016	Cohorte n=1,118	Vigilancia (0–1 FR) vs Carbo AUC 7 ×1 (2 FR)	Riesgo-adaptado	CSS 99.7%; recaída baja en ambos

Fundamentación de la vigilancia

Curación y rescate: la gran mayoría de recaídas ocurre en los primeros 2–3 años, casi todas de pronóstico IGCCCG favorable y con rescate eficaz.
Marcadores séricos en vigilancia: tienen bajo rendimiento para detectar recaída precoz en seminoma EC I; el diagnóstico es radiológico en la inmensa mayoría.

Estudio	Año	Diseño	Hallazgos clave
Kollmannsberger et al.	2015	Serie multicéntrica	92% de recaídas de seminoma dentro de 3 años; raras recaídas avanzadas
Vesprini et al. (Cancer)	2012	Cohorte	Marcadores no adelantaron el diagnóstico en casi ningún caso

¿Cuándo considerar carboplatino adyuvante?

Indicaciones prácticas: pacientes con factores de riesgo (p. ej., >5 cm, rete/ILV) y adherencia dudosa al control.
Evidencia: el carboplatino AUC 7 (×1) fue no inferior a RT y con menor exceso de segundas neoplasias a corto-medio plazo; ×2 ciclos puede reducir más las recaídas en subgrupos de riesgo (datos no aleatorizados). Toxicidad tardía existe (p. ej., hipogonadismo/segundas neoplasias), aunque series comparativas modernas no muestran diferencias claras frente a vigilancia.

Estudio	Año	Fase	Ramas	Outcome	Sobrevida/seguridad
MRC/EORTC	2005/2011	III	RT vs Carbo AUC 7 ×1	No inferioridad	↓segundo TGCT contralateral; toxicidad global menor
Estudios de riesgo-adaptado (España, SWENOTECA)	2011/2016	Cohortes	Carbo ×1–2 en alto riesgo vs vigilancia	Recaídas menores con Carbo en FR múltiples	CSS ≈100% en ambos
Series tardías	2019	Retrosp.	Carbo	Factible; segundas neoplasias ~5%, hipogonadismo ~13%	—

Papel actual de la radioterapia adyuvante

No es estándar en EC I; reservada si no puede usarse carboplatino. En tal caso, paraaórtica 20 Gy/10 fr (extender a pelvis ipsilateral si T4 o cirugía inguinoescrotal previa). Riesgo de segundas neoplasias a largo plazo sustenta su menor uso contemporáneo.

Estudio	Año	Diseño	Hallazgo
BJU Int (SEER)	2012	Poblacional	↑ riesgo de segundas neoplasias tras RT en EC I
Urol Oncol (SEER)	2017	Poblacional	RT en EC I/II: excelente CSS, ↑SMN tardías
J Natl Cancer Inst	2011	Meta/MRC	Patrones de recaída: campos paraaórticos vs dog-leg

Consideraciones patológicas y de marcadores

Revisión de láminas por patólogo experto para informar tamaño e ILV/tejido hiliar/rete; su reporte es frecuentemente incompleto en la práctica. (Buena práctica sustentada por guías).
AFP elevada con histología de seminoma ⇒ tratar como no seminomatoso (discordancia frecuente en ~8% de “seminomas puros” en bases poblacionales).
Seminoma espermatocítico: prácticamente no metastatiza → solo seguimiento tras orquiectomía (consensos internacionales).

Seguimiento del EC I

Sin adyuvancia (vigilancia):

Consultas + examen del testículo contralateral cada 3–6 m (año 1), cada 6 m (año 2), cada 6–12 m (año 3) y anual hasta año 5.
Imagen: RM abdominopélvica (o TC de baja dosis) en meses 3, 6, 12 (año 1), cada 6 m (año 2), cada 6–12 m (año 3) y cada 12–24 m hasta año 5.
ECO testicular solo si anormalidad clínica.

Con adyuvancia (QT/RT): controles clínicos 6–12 m en años 1–2, luego anuales hasta año 5; RM/TC-LD anual años 1–3.

Razonamiento: TRISST demuestra que RM es no inferior a TC y que 3 estudios (6, 18, 36 m) pueden ser suficientes en muchos centros, reduciendo irradiación acumulada.

Estudio	Año	Diseño	Comparaciones	Conclusión práctica
TRISST (JCO)	2022	Fase III	RM vs TC; 7 vs 3 estudios	RM no inferior; menos estudios aceptables
J Natl Cancer Inst	2011	Ensayos/MRC	Campos RT y sitios de recaída	Guía de sitios diana en controles
Cancer	2012	Cohorte	Valor de marcadores en vigilancia	Baja utilidad de marcadores séricos

Perlas editoriales para la práctica

Preferir vigilancia cuando el paciente es adherente: minimiza toxicidad tardía sin comprometer curación.
Carboplatino AUC 7 ×1–2: opción sencilla para alto riesgo no adherente; discutir toxicidad tardía y expectativas de control (beneficio absoluto modesto, CSS ≈100%).
RT: reserva; el exceso de segundas neoplasias a largo plazo sustenta su declive de uso.

Tratamiento inicial del seminoma — Estadio clínico II (EC II)

Definición

EC II: adenopatía retroperitoneal > 1 cm en TC (o RM) abdominal tras orquiectomía.
EC IIA: ganglios ≤ 2 cm. EC IIB: > 2–5 cm. EC IIC: > 5 cm.

EC IIA (≤ 2 cm)

Recomendación editorial.

Primera opción: radioterapia “dog-leg” (paraaórtica + ilíaca ipsilateral).
Segunda opción: quimioterapia (BEP × 3 o EP × 4).
Contraindicaciones a RT (p. ej., riñón en herradura, EII activa, campo pélvico previo): elegir QT.
RPLND primaria: opción de excepción en centros de alto volumen seleccionados.

Fundamento.

En IIA, RT “dog-leg” logra control excelente en series prospectivas; diseños modernos y campos paraaórtico-pélvicos son estándar en este estadio.
QT con cisplatino (BEP × 3 o EP × 4) ofrece supervivencias y SLP altas; cohorte prospectiva (n = 72) reportó RC 83%, SLP 5 a 90%, SG 5 a 95%.
En práctica poblacional (SWENOTECA), IIA con RT tuvo más recaídas que IIA/B con QT (10.9% vs 0%, p = 0.011).
RPLND primaria: resultados heterogéneos; series prospectivas/observacionales muestran SLR 70–90% y SG cercana a 100% a corto plazo; aún no estándar fuera de centros expertos.

Estudio	Año	Fase/Diseño	Ramas/Intervención	Outcome principal	Resultados clave
Classen JCO	2003	Prospectivo multicéntrico	RT “dog-leg” IIA/B	Control regional	Alta tasa de control y baja recaída
García-del-Muro JCO	2008	Prospectivo observacional (n=72)	BEP × 3 o EP × 4	RC/SLP/SG	RC 83%, SLP 5 a 90%, SG 5 a 95%
SWENOTECA JCO	2011	Poblacional	IIA RT vs IIA/B QT	Recaída	10.9% vs 0% (a favor de QT)
Tachibana JCO	2023	Serie multicéntrica (n=67)	RPLND primaria	SLR/SG	SLR ~80%, sin muertes por cáncer (mediana 22 m)
COTRIMS EUO	2024	Fase II (n=30)	RPLND primaria IIA/B	SLR	SLR 90% (mediana 22 m)
SEMS JCO	2023	Fase II (n=55)	RPLND primaria	SLR/SG	SLR 81% (2 a), SG 100% (2 a)
Meta-análisis Urol Oncol	2024	8 estudios (n=355)	RPLND IIA/B	Recaída	14% a 38 m

EC IIB ( > 2–5 cm ) y EC IIC ( > 5 cm )

Recomendación editorial.

Primera línea: QT con BEP × 3 o EP × 4.
RT: puede considerarse en IIB ≤ 5 cm, pero preferimos QT; contraindicada en IIC (> 5 cm) por alto riesgo de recaída a distancia.

Fundamento.

Poblacional SWENOTECA: más recaídas con RT en IIA frente a QT en IIA/B; apoya QT en volúmenes mayores.
Revisión/Meta-análisis: RT y QT similares en IIA/IIB para respuesta global, pero toxicidades tardías/segundos tumores mayores con RT; tendencia a mejor respuesta con QT en IIB.
En IIC, series clásicas muestran recaídas ~50% con RT; QT con cisplatino preferible.

Estudio	Año	Fase/Diseño	Ramas	Outcome	Resultados
SWENOTECA JCO	2011	Poblacional	IIA RT vs IIA/B QT	Recaída	10.9% vs 0%
Giannatempo Ann Oncol	2015	Meta-análisis 13 estudios	RT vs QT (IIA/B)	Respuesta/Toxicidad	Eficacia global similar; más efectos tardíos/segundos primarios con RT; tendencia a favor de QT en IIB
Warde JCO	1998	Serie/guía clásica	RT vs QT (IIC)	Recaída	IIC: recaídas hasta ~50% con RT; QT estándar

Masa residual pos-tratamiento en seminoma EC II

a) Masa < 3 cm

Conducta: observación con imagen seriada (RM/TC), controles clínicos regulares; no resecar de rutina. Base histórica: con < 3 cm, fallos del sitio ~3%; tamaño es el predictor principal.

b) Masa ≥ 3 cm

Conducta escalonada con PET-TC (≥ 6–8 semanas tras QT/RT):

PET-TC negativo: alto VPN (~90–95%) → observar y re-imagen a 3 m.
PET-TC positivo: repetir PET-TC a 4–8 semanas (falsos positivos no triviales); si SUV/volumen↑ → resección y/o RT si hubo QT previa, o QT (BEP × 3 / EP × 4) si la previa fue RT; biopsia guiada es alternativa diagnóstica.

Notas críticas.

VPN muy alto del PET-TC apoya no intervenir cuando negativo, pero VPP es limitado; evitar decisiones terapéuticas solo por PET positivo.
Series recientes subrayan tasa relevante de falsos positivos; preferir confirmación con repetición/biopsia.

Estudio	Año	Diseño	Población	Hallazgos clave
MSKCC JCO	1996	Serie clásica	Seminoma avanzado pos-QT	< 3 cm: fallos del sitio 3%; ≥ 3 cm mayor riesgo
SEMPET JCO	2004	Prospectivo multicéntrico	Residuales ≥ 3 cm	PET mejor predictor de tumor viable
Eur J Radiol	2005	Validación	Residuales seminoma	PET superior a TC (sens./esp. ↑)
Ann Oncol	2012	Actualización	Residuales seminoma	Alta especificidad y VPN de PET; realizar ≥ 6 sem post-QT
Urol Int	2018	Revisión	Seminoma avanzado	Cuidado com falsos positivos; ajustar algoritmo

Consideraciones sobre RPLND en EC II

Rol actual: opción selectiva para bajo volumen (≤ 3 cm) cuando se busca evitar toxicidad tardía de RT/QT, en centros expertos; resultados variables (SLR 70–90%, SG ~100% corto plazo).
Experiencias poblacionales (SWENOTECA) y meta-análisis recentes consolidan que no reemplaza a RT/QT como estándar, pero amplía opciones en escenarios concretos.
Vía quirúrgica (abierta vs robótica) no cambia desenlaces oncológicos en series comparativas.

Estudio	Año	Fase/Diseño	N	SLR/Recidiva	SG
JCO (Indiana)	2023	Serie multicéntrica	67	SLR 80%	100% libre de muerte por cáncer
SEMS JCO	2023	Fase II	55	SLR 81% (2 a); Rec. 22%	100% (2 a)
COTRIMS EUO	2024	Fase II	30	SLR 90% (22 m)	—
SWENOTECA EU Open Sci	2024	Poblacional	62	Rec. 10% (23 m)	100% (2 a)
Meta-análisis Urol Oncol	2024	8 estudios	355	Rec. 14% (38 m)	—

Seguimiento (EC II tratado)

Clínica: examen y testículo contralateral cada 3 m (año 1), luego cada 6 m hasta año 5.
Imagen: RM/TC a 3, 6 y 12 meses el primer año; después anual hasta año 3 (ajustar si RT/QT previas).
Masa residual: ver algoritmo PET-TC arriba; en negativo, observar; en positivo, repetir/biopsiar antes de tratar.

Perlas editoriales para la práctica

En IIA, RT dog-leg sigue siendo válida; QT es preferible cuando se busca minimizar segundos tumores o hay contraindicaciones a RT.
En IIB/IIC, QT con cisplatino (BEP × 3/EP × 4) es estándar; evitar RT en IIC por alto fracaso sistémico.
RPLND primaria: no estándar; considerar solo en centros expertos y volumen bajo, tras discusión de riesgos/beneficios y plan de rescate.

Tratamiento inicial del SEMINOMA – Estadio clínico III

Definición

Enfermedad con metástasis ganglionares no regionales (mediastínicas o supraclaviculares) y/o metástasis viscerales (pulmón, hueso, hígado, cerebro). La estratificación pronóstica IGCCCG para seminoma solo contempla riesgo bueno e intermedio (no existe “alto”/“poor” en seminoma).

Recomendación de primera línea (según IGCCCG)

Riesgo bueno (good):

BEP × 3 (elección preferente) o EP × 4 (si se desea evitar bleomicina o riesgo pulmonar). La evidencia comparativa sugiere resultados muy similares; algunos análisis muestran ventaja numérica de BEP×3 pero sin diferencia estadística consistente.

Riesgo intermedio:

BEP × 4 como estándar. Alternativa sin bleomicina cuando se evita toxicidad pulmonar: VIP × 4 (eficacia comparable a BEP×4, con más mielosupresión; usar G-CSF profiláctico) o TIP × 4 en centros expertos.

Estrategias de desescalada guiadas por PET (seleccionadas, centros com experiencia):

SEMITEP: en seminoma metastásico de buen pronóstico, tras 2 ciclos de EP se realiza PET-TC; si PET negativo, administrar un ciclo único de carboplatino (AUC 7) en lugar de completar EP×4. Con seguimiento mediano ~34–36 meses, la SLP a 3 años ~90% y reducción de neurotoxicidad acumulada. A usar solo en grupos bien seleccionados y con PET cronometrado correctamente.

Cirugía post-QT y manejo de masa residual

En seminoma, la conducta estándar ante masa residual es imagen + marcadores.
≥ 3 cm: realizar PET-TC ≥ 6–8 semanas tras terminar la QT; NPV alto (si PET negativo, observación con TC/RM seriada). Evitar tratar únicamente por PET positivo dada la tasa de falsos positivos; considerar repetir PET, biopsia o resección seleccionada.
< 3 cm: seguimiento con imagen/ marcadores.

Seguimiento tras respuesta completa (RC) o RC bioquímica (IIB ≥3 cm/IIC/III)

Años 1–2: controles clínicos y marcadores frecuentes (cada 2–3 meses en año 1; cada 3–6 meses en año 2); tórax periódico y abdomen-pelvis cada 4–6 meses.
Años 3–5: espaciar a cada 6–12 meses (clínica/imagen), individualizando por volumen inicial y hallazgos residuales. (Basado en guías EAU/ESMO y consensos).

Consideraciones especiales

Evitar bleomicina cuando una merma de función pulmonar pueda comprometer cirugías complejas posteriores (p. ej., torácicas) o en atletas de alto rendimiento; VIP o TIP son opciones válidas en esos casos.
Metástasis cerebrales (seminoma o mixtos): priorizar QT sistémica inicial; valorar radiocirugía/cirugía si lesiones residuales limitadas; reservar RT de cerebro total para múltiples lesiones no abordables por técnicas focales, dados efectos cognitivos tardíos. Los resultados globales dependen del contexto (sincrónicas vs metacrónicas) y del control extracraneal.

Tabla | Esquemas de primera línea en seminoma EC III (según riesgo)

Escenario	Esquema	Componentes & ciclos	Resultados clave	Observaciones / Enlace
Riesgo bueno	BEP × 3	Bleomicina, Etopósido, Cisplatino; 3 ciclos	OS/SLP a largo plazo excelentes; referencia histórica estándar	Comparado con EP×4, diferencias no consistentes a favor de BEP×3.
Riesgo bueno	EP × 4	Etopósido, Cisplatino; 4 ciclos	No inferioridad clínica frente a BEP×3 en series grandes; opción cuando se evita bleomicina	Considerar mayor carga acumulada de EP.
Riesgo intermedio	BEP × 4	Bleomicina, Etopósido, Cisplatino; 4 ciclos	Estándar de cuidado	Vigilar toxicidad pulmonar por bleomicina.
Riesgo intermedio (evitar bleo)	VIP × 4	Etopósido, Ifosfamida, Cisplatino; 4 ciclos	Eficacia similar a BEP×4; más mielosupresión	Usar G-CSF primario.
Riesgo bueno (seleccionados)	EP×2 → PET → Carbo AUC7 ×1 si PET negativo	Desescalada SEMITEP	SLP 3 años ≈ 90%; menor neurotoxicidad; 72% PET-negativos tras EP×2	Requiere PET estandarizado y centros expertos.

Tabla | Manejo de masa residual tras QT en seminoma

Tamaño residual	Prueba clave	Conducta	Fundamentación / Enlace
< 3 cm	TC/RM seriada + marcadores	Observación	Riesgo muy bajo de tumor viable; no resecar de rutina.
≥ 3 cm (≥6–8 sem post-QT)	FDG-PET/TC	PET negativo: observar. PET positivo: repetir PET a 4–8 sem, o biopsiar/resecar/RT según contexto	Alto NPV de PET; falsos positivos no son infrecuentes → no tratar solo por PET+.

Tratamiento de la recidiva (seminoma) – líneas generales

Si el paciente NO recibió BEP/EP previamente (p. ej., vigilancia o RT en etapas tempranas): tratar como de novo según IGCCCG (BEP×3 o EP×4 si riesgo bueno; BEP×4 / VIP×4 si intermedio). En recidivas retroperitoneales pequeñas y marcadores negativos pueden considerarse RT (seminoma) o linfadenectomía (situaciones muy seleccionadas).
Recidiva tras BEP/EP con intervalo libre >4–6 sem:
- TIP × 4 como rescate convencional más utilizado; alternativa VeIP × 4. QT a dosis altas (HDCT) con carboplatino/etopósido + rescate de células madre es opción en centros de alto volumen, especialmente ante respuesta subóptima temprana al TIP o recaídas de peor pronóstico. La evidencia retrospectiva sugiere beneficio de HDCT frente a rescate convencional en varios subgrupos.

Tabla | Esquemas de rescate más utilizados

Escenario	Esquema	Resultados clave	Notas / Enlace
1ª/2ª línea de rescate	TIP × 4 (Paclitaxel-Ifosfamida-Cisplatino)	Tasas altas de RC duraderas en series fase II (MSKCC/otros)	Considerar en recaídas sensibles al platino y cuando se desea evitar bleomicina.
Alternativa CDCT	VeIP × 4 (Vinblastina-Ifosfamida-Cisplatino)	Evidencia clásica de eficacia como segunda línea	Útil si exposición previa a taxanos.
Estrategia intensiva	HDCT (carboplatino/etopósido) + autotrasplante	En análisis comparativos, mejor SG/SLP vs CDCT en múltiples grupos de riesgo	Requiere centro con experiencia y soporte de trasplante.

Puntos finos de práctica clínica

PET-TC en curso de tratamiento (de-escalada): la estrategia SEMITEP permite acortar QT en buen pronóstico con PET negativo tras EP×2 (carboplatino AUC7 ×1), manteniendo SLP ~90% a 3 años y menor neurotoxicidad acumulada. No aplicable fuera de ese marco.
Toxicidad pulmonar de bleomicina: si se anticipan toracotomías/cirugías complejas (p. ej., masas mediastínicas), prefiera VIP/TIP para minimizar complicaciones respiratorias perioperatorias.
Metástasis cerebrales: iniciar con QT; luego considerar radiocirugía/cirugía en lesiones residuales limitadas; reservar RT cerebral total para casos difusos no abordables, por toxicidad cognitiva.

Mini-calculadora (uso clínico rápido)

Elección de esquema inicial en EC III (seminoma):

Clasifique IGCCCG → bueno/intermedio (no hay “poor”).
¿Necesita evitar bleomicina?
- Sí: EP×4 (bueno) o VIP×4 / TIP×4 (intermedio).
- No: BEP×3 (bueno) o BEP×4 (intermedio).
¿Centro experto com PET temprano y buen pronóstico? → considere SEMITEP (EP×2→PET→Carbo×1 si PET−).

Referencias clave (selección)

IGCCCG actualización 2021: seminoma clasifica solo en bueno / intermedio.
BEP vs EP (riesgo bueno): resultados equiparables; BEP×3 ampliamente usado como estándar.
VIP vs BEP (evitar bleomicina): eficacia similar; más mielosupresión con VIP.
SEMITEP (de-escalada con PET): EP×2→PET; PET−: carboplatino ×1; SLP 3a ≈ 90%.
PET en masa residual ≥3 cm: recomendado; NPV alto en seminoma.
Rescate: TIP y VeIP (CDCT) vs HDCT con autotrasplante en centros expertos.

REGÍMENES DE QUIMIOTERAPIA EN TUMOR GERMINAL (seminoma y no seminomatoso)

Edición técnica, estructurada y utilitaria para práctica clínica diaria. Dosis expresadas por m². Ajustar por función renal/hepática y comorbilidades. Considerar profilaxis antiemética NK1/5-HT3/dexa en esquemas con cisplatino de alto potencial emetógeno.

1) Regímenes estándar de primera/segunda línea

BEP (bleomicina–etopósido–cisplatino)

Cisplatino 20 mg/m² en 1000 mL SSF + manitol 20% 200 mL IV, 2 h, D1–D5
Etopósido 100 mg/m² en 500 mL SSF IV, D1–D5
Bleomicina 30 UI IV push, D2, D9, D16
Ciclo: cada 21 días (×3 en riesgo bueno; ×4 en riesgo intermedio en seminoma)
Perlas: hidratación intensiva ≥1.5 L SSF pre/post cisplatino; considerar G-CSF si RT previa. Evidencia comparativa BEP×3 vs EP×4 sin diferencias robustas en riesgo bueno.

EP (etopósido–cisplatino)

Composición: BEP sin bleomicina (etopósido 100 mg/m² D1–D5 + cisplatino 20 mg/m² D1–D5)
Ciclo: cada 21 días (×4)
Uso típico: alternativa cuando se quiere evitar bleomicina (p. ej., riesgo pulmonar/posibles cirugías torácicas). Resultados equiparables a BEP×3 en “good risk”.

VIP (etopósido–ifosfamida–cisplatino)

Cisplatino 20 mg/m² IV 1 h, D1–D5
Ifosfamida 1200 mg/m² IV D1–D5 + mesna 400 mg/m² IV (−30 min, +4 h, +8 h)
Etopósido 75 mg/m² IV D1–D5
G-CSF 5 µg/kg/d SC hasta ANC >10 000/mm³
Ciclo: q21d (×4)
Notas: eficacia similar a BEP×4 en mal pronóstico; más mielosupresión; preferir cuando se evita bleomicina.

TIP (paclitaxel–ifosfamida–cisplatino)

Paclitaxel 120 mg/m² IV 3 h D1–D2
Ifosfamida 1200 mg/m² IV 1 h D1–D5 + mesna 120 mg/m² IV de carga antes de ifosfamida y mesna 1200 mg/m² concomitante
Cisplatino 20 mg/m² IV 1 h D1–D4
Pegfilgrastim 6 mg SC D6–D7
Ciclo: q21d (×4)
Apunte: versión modificada por reacciones a paclitaxel en el esquema original de altas dosis diarias; datos de fase II muestran alta tasa de RC en primera línea seleccionada y en rescate.

VeIP (vinblastina–ifosfamida–cisplatino) — rescate convencional

Cisplatino 20 mg/m² IV 1 h D1–D5
Ifosfamida 1200 mg/m² IV D1–D5 + mesna 400 mg/m² (−30 min, +4 h, +8 h)
Vinblastina 0.11 mg/kg IV push D1–D2
Ciclo: q21d
Rol: alternativa clásica a TIP en rescate (útil si exposición previa a taxanos).

2) Estrategia personalizada por caída de marcadores (GETUG-13 “desf-dosis-densa”)

Secuencia (q21d, con G-CSF excepto días de QT):

BEP ×1
Paclitaxel 175 mg/m² D1 + BEP D1 + Oxaliplatino 130 mg/m² D10 → ×2 ciclos
Cisplatino 100 mg/m² D1 + Ifosfamida 2 g/m² D10–12–14 + Bleomicina 25 UI/d (D10–14, total 100 UI/96 h) → ×2 ciclos
Monitoreo: DLCO antes de cada ciclo; no administrar bleomicina si DLCO <65%.
Evidencia: en pacientes con disminución desfavorable de AFP/β-hCG tras BEP×1, el intensificado mejoró SLP 5 años vs continuar BEP (60% vs 47%; HR 0.65). SG no alcanzó significación; régimen complejo reservado a centros expertos.

3) Regímenes predominantemente paliativos (post-rescate, politratados)

Usar en centros con experiencia; priorizar inclusión en ensayo clínico. Ajustar por neuro/nefro-toxicidad acumulada y estado funcional.

Irinotecán + Cisplatino: Fase II (n=18, refractarios ≥2 líneas): RO 50%, SG 5 años 53%.

Gemcitabina + Oxaliplatino (GEMOX): Fase II (n=35, 63% refractarios al platino, 89% post-HDCT): RR 46%, 3 RC duraderas.

GOP (Gemcitabina–Oxaliplatino–Paclitaxel): Fase II (n=41): RG 51% (RC 5%, RP-m− 34%, RP-m+ 12%); ~15–17% RC mantenidas en seguimientos prolongados/series ampliadas.

Paclitaxel + Gemcitabina: Fase II (ECOG E9897): activo y tolerable; series de Indiana tras HDCT muestran RC duraderas (12–13%) y supervivientes a largo plazo; cohorte 2015 confirma posible curación en seleccionados taxano/gem-naïve.

Oxaliplatino + Bevacizumab: Fase II (n=25, todos refractarios a autotrasplante): RO 27.6%, mediana de respuesta 5 m.

Epirrubicina + Cisplatino (EPI-CDDP): Fase II Indiana (n=30; 70% recaída tardía): 9 RC con SLE 25–48 m.

Etopósido oral: 50 mg/m²/d D1–D21; q28d. Series refractarias: respuestas ~25%; opción paliativa cuando otras no son viables.

Talidomida: 200–600 mg/d VO (escalada). Fase II (n=15, fuertemente pretratados): descenso de marcadores 33%; señales de actividad en refractarios.

Neoplasia Intratubular de Células Germinales (NIT/GCNIS)

Visión general (editorial técnico)

La NIT es la lesión precursora de la mayoría de los tumores germinales invasores del testículo. En ausencia de tratamiento, el riesgo acumulado de progresión a invasión es ≈ 50% a 5 años y ≈70% a 7 años, por lo que su hallazgo exige una decisión terapéutica informada y centrada en preservación endocrina y fertilidad.

En pacientes con cáncer testicular unilateral, la frecuencia de NIT contralateral ronda el 4–6%; no se recomienda biopsia contralateral sistemática, pero sí en alto riesgo (p. ej., volumen testicular <12 mL, edad joven, antecedente de criptorquidia/atrofia).

Claves prácticas

Objetivo de tratamiento local: erradicar NIT evitando hipogonadismo; la RT 18–20 Gy es el estándar con mayor tasa de erradicación comparado con QT sistémica.
Dosis: 20 Gy (10×2 Gy) es eficaz y segura para esterilizar NIT; 14–16 Gy reduce toxicidad de Leydig pero aumenta risco de fallo oncológico (recidiva de NIT). Individualizar.
Efecto endocrino: toda RT entre 14–20 Gy puede afectar función de Leydig → monitorizar testosterona y considerar TRT si precisa.

Estratificación y cuándo biopsiar el testículo contralateral

Ofrezca biopsia contralateral si uno o más de:

Volumen <12 mL (atrofia),
Edad <30–40 años (especialmente <30),
Criptorquidia/disgenesia testicular u otros marcadores de alto riesgo.

Fundamento: consenso europeo/series poblacionales; la estrategia dirigida captura la mayoría de NIT clínicamente relevantes evitando sobrebiopsiar.

Recomendación de manejo

NIT confirmada en testículo contralateral (o remanente tras enucleación)
- Opción preferente: RT 18–20 Gy (fraccionamiento típico 10×2 Gy).
- Alternativa: Observación en casos seleccionados (p. ej., deseo firme de fertilidad inmediata), con plan de RT diferida si persiste NIT o cambian prioridades reproductivas.
- Consejo: discutir criopreservación antes de RT; planificar seguimiento hormonal (testosterona total/SHBG, síntomas).
NIT como hallazgo incidental en pieza quirúrgica
Orquiectomía del testículo afectado suele ser definitiva; no hay indicación de RT contralateral salvo que se demuestre NIT en ese lado. Evitar RT innecesaria al testículo sano por el impacto endocrino/fértil.
Seguimiento si no se irradia
No existen cronogramas universales; práctica razonable: ECO testicular anual + evaluación clínica y marcadores según contexto. Educar sobre autoexploración.

Tabla | Evidencia clave en NIT/GCNIS

Estudio	Diseño/Fase	Intervención/Ámbito	Hallazgos principales
Hoei-Hansen 2005 (Ann Oncol)	Revisión	Historia natural de NIT	Progresión ≈50% a 5 a; ≈70% a 7 a
European Consensus 2008 (Eur Urol)	Consenso	Biopsia contralateral en alto riesgo (vol < 12 mL, edad joven, criptorquidia)	Recomendación dirigida, no biopsia universal
Petersen 2002 (JCO)	Serie prospectiva	RT 14–20 Gy	20 Gy (10×2) esteriliza NIT; 14 Gy con más fallos; impacto Leydig 14–20 Gy
Bang/Jørgensen 2009 (Int J Radiat Oncol Biol Phys)	Cohorte	16 Gy vs 20 Gy	16 Gy preserva mejor testosterona; 20 Gy con más hipogonadismo
Dieckmann 2013 (Ann Oncol)	Revisión	RT vs QT para NIT	RT 18–20 Gy altamente eficaz; QT menos efectiva
Heidenreich 2009 (BJU Int)	Revisión	Estrategia de biopsia	No biopsia rutinaria; sí en alto riesgo

Cuestionario de Autoevaluación

Manejo del Tumor Germinal de Testículo

Un resumen de las principales guías de tratamiento basadas en la estadificación, histología y grupos de riesgo.

Clasificación Pronóstica (IGCCCG)

Grupo de Riesgo	Histología	Criterios
Riesgo Bajo	Seminoma	Cualquier sitio primario, sin metástasis viscerales no pulmonares.
Riesgo Bajo	No Seminoma	Primario gonadal/retroperitoneal, sin metástasis viscerales no pulmonares, y marcadores: AFP < 1000 ng/mL, GCH < 5000 mU/mL, DHL < 1.5 x LSN.
Riesgo Intermedio	Seminoma	Cualquier sitio primario, con metástasis viscerales no pulmonares.
Riesgo Intermedio	No Seminoma	Primario gonadal/retroperitoneal, sin metástasis viscerales no pulmonares, y marcadores: AFP 1000-10000 ng/mL, GCH 5000-50000 mU/mL, o DHL 1.5-10 x LSN.
Riesgo Alto	Seminoma	No existe categoría de riesgo alto para seminoma.
Riesgo Alto	No Seminoma	Primario de mediastino, o presencia de metástasis viscerales no pulmonares, o marcadores: AFP > 10000 ng/mL, GCH > 50000 mU/mL, o DHL > 10 x LSN.

Tratamiento del Tumor No Seminomatoso

Estadio	Escenario Clínico	Tratamiento Recomendado	Notas Clave
EC I	Ausencia de invasión vascular.	Observación vigilante (adherente al seguimiento).	El riesgo de recaída es bajo (~14%). La mayoría de las recaídas son de buen pronóstico.
EC I	Presencia de invasión vascular.	Quimioterapia: BEP x 1 ciclo (preferencia) u observación vigilante si alta adherencia.	La invasión vascular aumenta el riesgo de recaída al ~50%. Un ciclo de BEP reduce este riesgo a <3%.
EC IS	Marcadores elevados post-orquiectomía sin evidencia radiológica de enfermedad.	Quimioterapia: BEP x 3 ciclos o EP x 4 ciclos.	Tratamiento como enfermedad metastásica de bajo riesgo.
EC II	EC IIA (LN 1-2 cm) con marcadores normales.	Repetir TC en 6 semanas. Si crece, Linfadenectomía Retroperitoneal (LND) o QT (BEP x 3).	Permite diferenciar enfermedad activa de cambios reactivos. La cirugía es preferida si hay teratoma.
EC II	EC IIB/C (LN > 2 cm) o marcadores elevados.	Quimioterapia: BEP x 3 ciclos o EP x 4 ciclos.	La QT es el tratamiento primario. La cirugía se reserva para masa residual > 1 cm post-QT.
EC III	Riesgo bajo/intermedio (IGCCCG).	BEP x 3 ciclos (bajo riesgo) o BEP x 4 ciclos (intermedio).	Alternativa para riesgo intermedio: VIP o TIP x 4 ciclos si hay contraindicación para bleomicina.
EC III	Riesgo alto (IGCCCG).	BEP x 4 ciclos o VIP/TIP x 4 ciclos.	En centros especializados, se puede considerar QT intensificada basada en la caída de marcadores.

Tratamiento del Seminoma

Estadio	Escenario Clínico	Tratamiento Recomendado	Notas Clave
EC I	Todos los casos.	Observación vigilante (preferencia).	Tasa de curación >99%. QT adyuvante (Carboplatino AUC7 x 1-2 ciclos) solo si hay factores de riesgo y baja adherencia.
EC II	EC IIA (LN ≤ 2 cm).	Radioterapia (RT) tipo dog-leg o QT (BEP x 3 / EP x 4).	La RT es altamente efectiva para enfermedad de bajo volumen. La QT es una alternativa sólida.
EC II	EC IIB/C (LN > 2 cm).	Quimioterapia: BEP x 3 ciclos o EP x 4 ciclos.	La QT es el estándar para enfermedad voluminosa debido al alto riesgo de recaída con RT sola.
EC III	Riesgo bajo (IGCCCG).	BEP x 3 ciclos o EP x 4 ciclos.	Pronóstico excelente con quimioterapia estándar.
EC III	Riesgo intermedio (IGCCCG).	BEP x 4 ciclos o VIP/TIP x 4 ciclos.	Requiere un tratamiento más intensivo debido a la presencia de metástasis viscerales no pulmonares.

Manejo de la Masa Residual Post-Quimioterapia

Histología	Hallazgo	Conducta Recomendada
No Seminoma	Masa residual ≤ 1 cm.	Observación vigilante.
No Seminoma	Masa residual > 1 cm.	Resección quirúrgica (LND).
Seminoma	Masa residual < 3 cm.	Observación vigilante.
	Masa residual ≥ 3 cm y PET-TC negativo.	Observación vigilante (repetir imagen en 3 meses).
	Masa residual ≥ 3 cm y PET-TC positivo.	Repetir PET-TC en 4-8 semanas. Si persiste positivo/crece, considerar biopsia, resección o RT.

Estudios Clínicos Relevantes

Estudio	Población / Patología	Fase / Diseño	Ramas	Principales Resultados	Tipo de Intervención
TUMOR NO SEMINOMATOSO: Adyuvancia y Vigilancia Estadio Clínico I
SWENOTECA DOI Análisis Crítico	TNS EC I (alto riesgo)	Prospectivo	BEP adyuvante vs Vigilancia	SLE con BEP: 96.5-100% vs 58.3% con vigilancia.	Adyuvancia
GTSCG DOI Análisis Crítico	TNS EC I	Aleatorizado	BEP x1 vs LND profiláctica	SLR a 2 años superior con BEP (99.4% vs 91.8%).	Adyuvancia (QT vs Cirugía)
Estudio 111 DOI Análisis Crítico	TNS EC I (n=517)	Prospectivo	BEP x1 adyuvante	Recaída a 5 años: 3.2% (con IVL) y 1.6% (sin IVL); CSS 100%.	Adyuvancia
TUMOR NO SEMINOMATOSO: Estadio Clínico II y Manejo de Masa Residual
MSKCC (Adyuvancia pN+) DOI Análisis Crítico	TNS Estadio Patológico II	Serie	EP x2 adyuvante post-LND	SSE a 10 años del 100%, SG 99%. Valida 2 ciclos de QT adyuvante.	Adyuvancia post-cirugía
Revisión Sistemática DOI Análisis Crítico	Masa residual TNS post-QT	Revisión	LND Post-quimio	Riesgo de teratoma/tumor viable 40-45% si masa >1cm.	Cirugía de consolidación
TUMOR NO SEMINOMATOSO: Enfermedad Avanzada (1ª Línea)
GETUG 13 DOI Análisis Crítico	TNS alto riesgo	Aleatorizado	BEP estándar vs Dosis Densa	Dosis densa mejoró SLP a 5 años (60% vs 47%) en mala respuesta inicial.	QT 1ª línea (Intensificación)
EORTC 30941 DOI Análisis Crítico	TNS riesgo malo	Prospectivo	VIP x4 vs BEP x4	Eficacia equivalente, mayor mielotoxicidad con VIP.	QT 1ª línea
SEMINOMA: Adyuvancia y Vigilancia Estadio Clínico I
MRC/EORTC DOI Análisis Crítico	Seminoma EC I (n=1,477)	Fase III Aleatorizado	RT adyuvante vs Carbo AUC7 x1	Carbo no inferior a RT. Menos tumores contralaterales.	Adyuvancia (RT vs QT)
Mortensen et al. DOI Análisis Crítico	Seminoma EC I (n=1,954)	Cohorte	Vigilancia	SSE a 15 años del 99.3%. Tasa de recaída del 18.8%.	Vigilancia
TRISST DOI Análisis Crítico	Seminoma EC I en vigilancia	Aleatorizado Factorial	TC vs RM; 7 vs 3 scans	RM no inferior a TC. Seguimiento reducido no inferior.	Seguimiento
SEMINOMA: Enfermedad Avanzada (EC II-III)
Classen et al. DOI Análisis Crítico	Seminoma EC IIA/B	Prospectivo	RT «dog-leg»	Alto control local, baja recaída.	Radioterapia
SEMS/COTRIMS/Tachibana DOI Análisis Crítico	Seminoma EC IIA/B	Fase II / Series	LND primaria	SLR a 2 años 80-90%. SG excelente. Opción a QT/RT.	Cirugía primaria
SEMPET DOI Análisis Crítico	Masa residual de Seminoma ≥3cm	Prospectivo	PET-TC post-QT	PET es mejor predictor de tumor viable que el tamaño en TC. Alto VPN.	Diagnóstico por imagen

Neoplasia Germinal Intratubular (NIT)

Estudio / Guía	Diseño	Intervención / Ámbito	Hallazgos Principales
Hoei-Hansen DOI Análisis Crítico	Revisión	Historia natural de NIT	Riesgo de progresión a tumor invasivo de ~50% a los 5 años y ~70% a los 7 años.
European Consensus DOI Análisis Crítico	Consenso	Biopsia contralateral	Recomienda biopsia en pacientes de alto riesgo (vol. testicular <12 mL, edad joven), no de forma universal.
Petersen et al. DOI Análisis Crítico	Serie prospectiva	Radioterapia (14-20 Gy)	Dosis de 20 Gy (10×2 Gy) erradica la NIT eficazmente, pero puede afectar la función de las células de Leydig.
Dieckmann et al. DOI Análisis Crítico	Revisión	RT vs. QT para NIT	La RT (18–20 Gy) es altamente efectiva. La quimioterapia sistémica es menos fiable para erradicar la NIT.

Interpretación General

Tumor No Seminomatoso

El manejo del estadio I se basa en el principal factor de riesgo: la invasión vascular. Su ausencia permite una observación segura, mientras que su presencia justifica quimioterapia adyuvante (BEP x 1) para minimizar la alta probabilidad de recaída. En enfermedad avanzada, el tratamiento se estratifica según los grupos de riesgo del IGCCCG. La resección de la masa residual >1 cm post-quimioterapia es crucial, ya que puede albergar teratoma o tumor viable.

Seminoma

El seminoma en estadio I tiene un pronóstico excelente, y la observación vigilante es el estándar de oro para evitar sobretratamiento. Para enfermedad ganglionar de bajo volumen (EC IIA), la radioterapia sigue siendo una opción curativa, aunque la quimioterapia es una alternativa válida y preferida para enfermedad más voluminosa (EC IIB en adelante). La masa residual en seminoma raramente contiene tumor viable, por lo que el manejo es más conservador, guiado por el tamaño y la captación en PET-TC.

Recidiva y Rescate

Los pacientes que recaen sin haber recibido quimioterapia previa se tratan según los criterios del IGCCCG como si fuera una presentación inicial. En cambio, la recaída post-quimioterapia requiere regímenes de rescate más intensivos (p. ej., TIP, VeIP). La quimioterapia a altas dosis con trasplante de células madre es una estrategia curativa para pacientes con enfermedad refractaria al platino o múltiples recaídas.

Este resumen destaca el enfoque altamente estratificado del cáncer de testículo, donde la histología, la estadificación y los marcadores tumorales definen con precisión el tratamiento, logrando altas tasas de curación incluso en etapas avanzadas.