Manual de Oncología Interactivo – basado en guías NCCN y ESMO 2024/2025
Enfermedad Trofoblástica Gestacional
Una visión clínica rápida y actualizada.
1) Panorama General y Epidemiología
Las ETG son un espectro poco frecuente de proliferaciones del trofoblasto placentario que abarcan lesiones benignas (mola hidatiforme completa y parcial, sitio trofoblástico exagerado, nódulos del sitio placentario) y neoplasias trofoblásticas gestacionales (NTG: coriocarcinoma, mola invasiva, tumor trofoblástico del sitio placentario [PSTT] y tumor trofoblástico epitelioide [ETT]). Su origen es único: tejido gestacional (no materno). Con el seguimiento y tratamiento contemporáneos las tasas de curación se aproximan al 98%.
Epidemiología y factores de riesgo
- Incidencia aproximada: 1–2/1.000 embarazos en Norteamérica/Europa; 2–3× mayor en algunos países de Asia, India y Brasil.
- Riesgo elevado en extremos de edad (<15 y >45 años), y tras mola previa (riesgo de recidiva 1–2%; 15–20% tras dos molas).
- Predisposición genética familiar (mutaciones NALP7, KHDC3L, MEI1, C11ORF80).
- FIV con ICSI podría asociarse a menor riesgo de NTG posmolar que la concepción espontánea (datos recientes).
2) Biología, Citogenética y Riesgo de Progresión
Biología y citogenética
- Mola completa: diploide androgénica (46,XX o 46,XY), partenogénica, sin embrión/tejido fetal.
- Mola parcial: triploide diándrica (69,XXX/XXY/XYY), con tejido embrionario/fetal.
- Mola invasiva: proliferación trofoblástica con invasión miometrial.
Riesgo de progresión a NTG
- Tras mola completa: ~20%.
- Tras mola parcial: ~4%.
- ~50% de NTG surgen después de embarazo no molar (aborto, ectópico, pretérmino o a término).
Factores pronósticos de mortalidad en NTG
- Histología de coriocarcinoma.
- Presentación con metástasis.
- Tratamiento fuera de centros de referencia y baja accesibilidad geográfica.
3) Diagnóstico y Seguimiento Posmolar
Monitorización de beta-hCG
- Tras evacuación uterina: beta-hCG semanal hasta 3 valores consecutivos normales (<5 UI/L; según kit).
- Luego:
- Mola completa: beta-hCG mensual por 6 meses.
- Mola parcial: una determinación mensual confirmatoria.
- Anticoncepción estricta (idealmente hormonal) durante el seguimiento; evitar DIU hasta remisión.
Criterios FIGO 2025 para diagnosticar NTG posmolar
- Meseta de beta-hCG: descenso <10% semanal en ≥4 valores durante ≥3 semanas.
- Ascenso de beta-hCG: aumento >10% semanal en ≥3 valores durante 2 semanas.
- Diagnóstico histológico de coriocarcinoma.
Matices clave
- No repetir biopsias para “confirmar” progresión por riesgo de sangrado.
- La beta-hCG detectable >6 meses no obliga per se a iniciar QT si sigue descendiendo.
- En coriocarcinoma no metastásico, vigilancia estrecha puede evitar QT en un subgrupo.
4) Tablas de Evidencia (Estudios Clave)
1) Epidemiología, riesgo y curación
| Estudio | Fase/diseño | Resultados clave | Supervivencia/curación |
|---|---|---|---|
| Revisión moderna de ETG (2020) | Revisión | Síntesis de series contemporáneas | Curabilidad global ~98% |
| Revisión de mola y NTG (2021) | Revisión | Base epidemiológica y factores de riesgo | — |
| Genética de molas recurrentes (2006) | Observacional | Mutaciones NALP7 (y KHDC3L, etc.) asociadas | — |
2) Seguimiento posmolar y criterios diagnósticos
| Estudio | Fase/diseño | Resultados | Implicación clínica |
|---|---|---|---|
| FIGO 2025 – criterios NTG | Consenso | Estandariza inicio de tratamiento | Evita tratamientos innecesarios. |
| Charing Cross (2012) – hCG > 6m | Retrospectivo | La mayoría normalizó sin QT | No tratar si hCG desciende. |
| Alta temprana tras normalización (2021) | Retrospectivo/guía | Seguridad demostrada en seleccionadas | Individualizar alta. |
| Coriocarcinoma no metastásico (2018) | Retrospectivo | 45% de observadas requirieron QT | Manejo expectante viable. |
| Riesgo hCG ≥20.000 (2018) | Retrospectivo | Mayor riesgo de NTG (VPP 80%) | Marcador de alto riesgo, no absoluto. |
5) Esquemas Prácticos de Actuación
Algoritmo de seguimiento posmolar (mola evacuada)
- hCG semanal → 3 valores normales consecutivos.
- Mola completa: hCG mensual × 6 meses.
- Mola parcial: 1 confirmación mensual.
- Anticoncepción hormonal; evitar DIU hasta remisión.
- Considerar alta anticipada (casos seleccionados).
- Iniciar QT si se cumple FIGO 2025 (meseta/ascenso) o histología de coriocarcinoma con criterios de progresión/alto riesgo.
- No basar QT solo en hCG detectable >6 meses si sigue descendiendo.
Perlas clínicas
- En NTG no posmolar, pensar en metástasis pulmonares o neurológicas con hCG positiva.
- Evitar biopsias de lesiones sangrantes; confirmar con hCG y imagen.
- Manejo y centralización en centros con experiencia mejoran la supervivencia.
6) Herramientas Rápidas de Práctica
Checklist de alta posmolar
- hCG negativa en 3 determinaciones semanales.
- Educación anticonceptiva (preferir hormonal; evitar DIU).
- Calendario de hCG mensual (según tipo de mola).
- Plan de alerta: sangrado, disnea, cefalea focal/neurológica → urgencias + hCG + TC.
- Considerar alta anticipada en candidatas (según criterios arriba).
Señales de alarma para NTG no posmolar
- Hemorragia uterina desproporcionada posaborto/posparto.
- Disnea/hemoptisis con hCG positiva.
- Déficits neurológicos + hCG detectable.
ETAPIFICACIÓN Y PRONÓSTICO EN NTG
(Resumen ejecutivo)
7) ¿Qué estudiar en el diagnóstico inicial?
Recomendación central: toda paciente con NTG debe recibir una valoración clínica integral, panel de laboratorio y estadificación por imágenes cuidadosamente dirigida, para evitar sobretratamientos y clasificaciones pronósticas erróneas.
Paquete mínimo de estadificación
- Clínica: examen físico completo + especuloscopia (descartar metástasis vaginales).
- Laboratorio: beta-hCG sérica, función tiroidea, hemograma, función hepática y renal.
- Imágenes de base:
- Ecografía pélvica (US).
- Tórax: radiografía (si hay dudas o hallazgos → TC de tórax).
- RM cerebral: indicada si hay síntomas neurológicos, diseminación vaginal y/o pulmonar, y en todo coriocarcinoma.
Perlas prácticas
- En ausencia de compromiso pulmonar y/o vaginal, las metástasis cerebrales o hepáticas son raras (excepto en coriocarcinoma) → no ampliar imágenes si la paciente está asintomática.
- La TC de tórax detecta micrometástasis con más sensibilidad que la Rx (≈43% con TC y Rx normal), pero esas micrometástasis no empeoran el pronóstico.
- Regla de oro para el score: contabilizar solo metástasis visibles en la Rx de tórax.
- PET-TC no añade valor en la estadificación inicial; sí puede ayudar a localizar enfermedad residual.
8) Sistema FIGO de Estadios y Puntuación OMS/FIGO
Sistema FIGO de estadios anatómicos
- Estadio I: enfermedad confinada al útero.
- Estadio II: más allá del útero, limitada al tracto genital (ovario, trompa, vagina, ligamentos).
- Estadio III: metástasis pulmonares (con o sin compromiso genital).
- Estadio IV: metástasis en otros sitios (cerebro, hígado, riñón, GI).
Puntuación pronóstica OMS/FIGO (riesgo)
| Factor | 0 | 1 | 2 | 4 |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | <40 | ≥40 | — | — |
| Embarazo antecedente | Mola | Aborto | Término | — |
| Intervalo fin embarazo–QT (meses) | <4 | 4–6 | 7–12 | >12 |
| Tamaño tumoral máx. | <3 cm | 3–5 cm | >5 cm | — |
| Sitio de metástasis | Pulmón | Bazo/riñón | GI | Cerebro/hígado |
| Nº de metástasis (Rx tórax) | 0 | 1–4 | 5–8 | >8 |
| QT previa fallida | — | — | 1 agente | ≥2 agentes |
| beta-hCG pretratamiento (UI/L) | <10³ | 10³–10⁴ | 10⁴–10⁵ | >10⁵ |
Interpretación
- Bajo riesgo: score <7 → monoquimioterapia.
- Alto riesgo: score ≥7 → poliquimioterapia.
- Riesgo ultralto: score ≥13 → mortalidad temprana elevada; se recomienda inducción con etopósido + cisplatino en dosis bajas.
Importante: La clasificación no está validada para PSTT y ETT.
9) Algoritmo de Decisión y Evidencias Clave
Algoritmo de decisión rápido
- Confirmación NTG (criterios FIGO).
- Laboratorio + imágenes base (US pélvica + Rx tórax).
- Estadiar (FIGO) + puntuar (OMS/FIGO) usando Rx de tórax.
- Asignar riesgo → planificar monoQT vs poliQT.
- Score ≥13 o mets cerebrales/hepáticas: inducir (VP-16 + CDDP baja dosis) y remitir.
- PSTT/ETT: discutir en comité.
Tabla de evidencias clave (estadificación y pronóstico)
| Estudio | Comparación | Hallazgos principales | Impacto clínico |
|---|---|---|---|
| Rx vs TC de tórax | Rx tórax vs TC tórax | TC detecta más mets, pero no empeoran pronóstico | Usar Rx para puntuar. |
| Estadificación recomendada | Guía/consenso | RM cerebral indicada en síntomas neuro, diseminación, y coriocarcinoma | Define a quién no pedir más imágenes. |
| Efecto de usar TC en score | Score con Rx vs TC | TC eleva score y puede forzar poliquimio innecesaria | Contar solo Rx para el score. |
| PET-TC en NTG | PET-TC vs convencional | Sin valor en estadificación inicial; útil si persiste hCG | Reservar PET-TC para fallo bioquímico. |
| Riesgo ultralto (≥13) | Inducción EP baja dosis | ↓ mortalidad temprana en alto/ultralto riesgo | Establece inducción y centralización. |
10) Tablas Esquemáticas y Mensaje Final
A) ¿Cuándo pedir cada estudio de imagen?
| Situación clínica | US pélvica | Rx tórax | TC tórax | RM cerebral | PET-TC |
|---|---|---|---|---|---|
| NTG confirmada (basal) | ✔️ | ✔️ | ⚠️ | ⚠️ | ⛔ inicial |
| Persistencia de hCG tras 1ª línea | ✔️ | ✔️ | ✔️ | ✔️ si clínica | ✔️ localizar foco |
| Asintomática (no coriocarcinoma) | ✔️ | ✔️ | ⛔ | ⛔ | ⛔ |
B) Interpretación rápida del score OMS/FIGO
| Puntuación | Riesgo | Tratamiento |
|---|---|---|
| <7 | Bajo | Agente único |
| 7–12 | Alto | Poliquimioterapia |
| ≥13 | Ultralto | Inducción EP + centro experto |
Mensaje final
Un uso disciplinado de imágenes y la aplicación estricta de FIGO + score OMS/FIGO evitan la sobre-intensificación terapéutica. Las pacientes alto/ultralto riesgo y las entidades PSTT/ETT deben manejarse en centros especializados.
Tratamiento inicial de la mola hidatiforme
(Resumen clínico)
11) Tratamiento inicial de la mola hidatiforme
Puntos clave
- Procedimiento de elección: evacuación uterina por aspiración (manual o eléctrica) idealmente guiada por ecografía.
- Alternativa quirúrgica: histerectomía en pacientes con paridad satisfecha.
- Gestaciones ≥16 semanas: tratar en centros especializados por mayor riesgo de complicaciones.
- Profilaxis Rh: inmunoglobulina anti-D en Rh negativo.
- Seguimiento bioquímico: monitorizar beta-hCG hasta normalizarse.
- Anticoncepción: aconsejar 6 meses tras normalización de hCG.
- Riesgo de progresión a NTG: 15–20% (completa); 0,5–1% (parcial).
- QT profiláctica: no de rutina; considerar en alto riesgo con seguimiento difícil (actinomicina D, bolo único).
Cómo evacuar la mola (y por qué)
- Aspiración logra la descompresión rápida, minimiza sangrado y reduce perforación.
- Guía ecográfica mejora la completitud y seguridad.
¿QT profiláctica sí o no?
- Evidencia clásica: reduce progresión a NTG, pero expone a sobretratamiento.
- Evidencia reciente: bolo único de actinomicina D redujo NTG posmolar ~52% (NNT≈5) en alto riesgo.
- Síntesis práctica: No si hay buen seguimiento. Considerar si alto riesgo + barreras de seguimiento.
Tabla de evidencia (estudios clave)
| Estudio | Fase/Diseño | Población / Ramas | Resultados de eficacia / seguridad |
|---|---|---|---|
| Técnica de evacuación | Observacional | Mola hidatiforme | Eficacia y perforación similares; más sinequias con eléctrica |
| Curva de hCG post-evacuación | Cohortes | Mola completa vs parcial | Normalización: 99 días (completa) vs 59 días (parcial) |
| Riesgo de NTG por tipo de mola | Revisión | Mola completa y parcial | Incidencia NTG: 15–20% (completa), 0,5–1% (parcial) |
| QT profiláctica – Cochrane | Revisión sistemática | Mola completa alto riesgo | ↓ NTG pero sobretratamiento y riesgos → no rutina |
| Actinomicina D profiláctica | Comparativo retrospectivo | 290 vs 136 (alto riesgo) | RR 0,48; NNT≈5; sin retrasar diagnóstico |
Conclusión
La aspiración uterina guiada por imagen y un seguimiento estructurado de hCG son la base. La QT profiláctica no es estándar; puede individualizarse (act-D en bolo) cuando confluyen alto riesgo y limitaciones de seguimiento. El triage a centros especializados es crítico en gestaciones avanzadas.
NTG – Mola invasiva y NTG de bajo riesgo
12) Mensajes Clave y Algoritmo Práctico
Mensajes clave
- Mola invasiva: entidad maligna, predominantemente locorregional. Estrategia: QT (deseo genésico) o histerectomía (paridad satisfecha).
- NTG de bajo riesgo (FIGO/OMS <7):
- Primera línea: Actinomicina D (Act-D) en pulsos (1,25 mg/m² IV c/2 sem).
- Alternativa: Metotrexato (MTX) 8 días + leucovorina.
- Consolidación: 2-3 ciclos tras normalizar hCG.
- Fallo primario (hCG <1.000): Cambiar al fármaco no usado (MTX ↔ Act-D).
Algoritmo práctico
- Confirmar NTG de bajo riesgo: FIGO/OMS estadio I–III, puntaje <7.
- Elegir estrategia: QT (Act-D pulsos) si deseo de fertilidad vs. Histerectomía si no.
- Monitoreo: hCG c/1–2 semanas. Fallo si caída <1 log en 18 días o meseta/ascenso.
- Consolidar: 2–3 ciclos tras remisión completa (3 hCGs <5).
13) Intensificación, Perlas Terapéuticas e Inmunoterapia
Cuándo intensificar (aunque “bajo riesgo”)
En subgrupo FIGO 5–6, considerar poliquimioterapia inicial si hay criterios de alto riesgo biológico (hCG muy alta, coriocarcinoma, metástasis).
Perlas terapéuticas y de seguridad
- Act-D en pulsos: eficacia superior a MTX con mejor tolerancia que Act-D 5 días.
- MTX: contraindicado en insuficiencia hepato-renal o derrame pleural/ascitis.
- Histerectomía: reduce ciclos de QT en enfermedad localizada.
- Segundo legrado: puede evitar QT en casos muy seleccionados (no metastásica, hCG <5.000).
- Inmunoterapia: Avelumab muestra respuestas sostenidas en 2ª línea (refractarios); TROPHAMET (Avelumab + MTX) es prometedor en 1ª línea.
14) Tablas de Evidencia (NTG Bajo Riesgo)
Estudios Principales
| Estudio | Fase/Diseño | Ramas | Resultados clave |
|---|---|---|---|
| Cochrane 2016 | Revisión sistemática | MTX vs Act-D | Act-D > MTX en control primario; pulsos mejor tolerados. |
| NRG/GOG275 | Fase III | Act-D pulsos vs MTX | Sin diferencias significativas en RC o SG; estudio cerrado temprano. |
| JCO 2002 / Br J Cancer 2012 | Series | Rescate con Act-D post-MTX | Tasas de RC del 85-95% si hCG baja. |
| TROPHAMET 2024 | 1 brazo | Avelumab + MTX 8 días | 96% normalización de hCG; prometedor, sin comparador. |
| Consorcio Internacional 2021 | Retrospectivo | FIGO 5-6 | Considerar poliquimio upfront por bajo rendimiento de monoQT. |
Conclusión editorial
La NTG de bajo riesgo es altamente curable. Act-D en pulsos ofrece el mejor balance eficacia-toxicidad. El subgrupo FIGO 5–6 exige estratificación fina, y la inmunoterapia abre una vía prometedora. El control riguroso con hCG es la piedra angular del manejo.
NTG de alto riesgo
15) Mensajes Clave y Recomendación Práctica
Mensajes clave
- Quiénes son alto riesgo: FIGO/OMS II–III con puntuación ≥7 o todo estadio IV.
- Eje terapéutico: poliquimioterapia intensiva (EMA-CO) + consolidación; añadir cirugía y/o RT selectivamente.
- Carga tumoral extrema / puntajes ≥13: inducción EP a dosis bajas (etopósido/cisplatino) para reducir mortalidad temprana.
- Metástasis hepáticas/SNC: manejo multidisciplinario específico.
Primera línea (alto riesgo, sin compromiso del SNC)
EMA-CO q14d:
- D1–2: Etopósido 100 mg/m², Actinomicina D 0,5 mg.
- D1: Metotrexato 100 mg/m² bolo → 200 mg/m²/12 h.
- Rescate: Leucovorina (DL 15 mg o L 7,5 mg) c/12h × 4 dosis, desde 24h post-MTX.
- D8: Vincristina 1 mg/m² (máx 2 mg) + Ciclofosfamida 600 mg/m².
Consolidación: 3 ciclos tras hCG negativa (o más si muy mal pronóstico).
16) Situaciones Especiales: SNC, TTSP/TTE y Perlas
Compromiso del SNC
EMA-CO con MTX a dosis altas (1.000 mg/m²) + MTX intratecal. Añadir RT cerebral (≥22 Gy) si riesgo hemorrágico o respuesta incompleta.
TTSP / TTE (Tumores Raros)
- Estadio I localizado: histerectomía (preferente).
- Estadios II–IV o alto riesgo: cirugía + EMA-EP (EMA + etopósido/cisplatino día 8).
Perlas de manejo
- Dosis-intensidad importa: evitar retrasos.
- Pulmón residual: la imagen residual tras QT no predice recaída; vigilar.
- hCG «low-level» persistente: si no hay progresión, observar; la mayoría normaliza sin más terapia.
17) Tablas de Evidencia (NTG Alto Riesgo)
Estudios de Referencia
| Tema | Estudio (Referencia) | Hallazgo Clave |
|---|---|---|
| 1ª Línea Alto Riesgo | Gynecol Oncol 2023 | EMA-CO logra 76% RR y 89% SG. |
| Inducción Ultra-Alto Riesgo | J Clin Oncol 2013 | EP a dosis bajas reduce muertes tempranas. |
| Compromiso SNC | Gynecol Oncol 2015 | SG 85% con EMA-CO + MTX alta dosis/intratecal; RT no rutinaria. |
| hCG «Low-Level» Persistente | J Reprod Med 2004, 2009 | Observación segura; la mayoría normaliza sin más QT. |
| TTSP / TTE | J Clin Oncol 2000 | EMA-EP es el estándar en enfermedad avanzada. |
Conclusión editorial
En NTG de alto riesgo, EMA-CO sigue siendo la piedra angular, alcanzando supervivencias cercanas al 90%. El manejo debe ser multidisciplinario y centralizado, integrando inducción EP para riesgo extremo y abordajes específicos para SNC o histologías raras como TTSP/TTE para sostener los excelentes desenlaces de esta entidad.
Terapias de rescate en NTG y seguimiento post-tratamiento
18) Mensajes Clave y Recomendaciones de Rescate
Mensajes clave
- Rescate estándar tras EMA-CO: EMA-EP (etopósido/cisplatino + EMA).
- Inmunoterapia: Pembrolizumab muestra altas tasas de RC sostenida en NTG multirresistente.
- Herramientas: PET-CT es útil para localizar enfermedad activa y guiar cirugía/RT.
- Seguimiento: hCG mensual por 12 meses (o más en alto riesgo). Fertilidad globalmente preservada.
Recomendación práctica (rescate tras fracaso a EMA-CO)
- Primera opción: EMA-EP con 3–4 ciclos de consolidación.
- Alternativas: FAEV o FA en centros expertos.
- Medidas locorregionales: Histerectomía o cirugía de rescate en lesión única/residual.
- Inmunoterapia (multirresistentes): Pembrolizumab 2 mg/kg c/21 días.
- Otras líneas: Carboplatino + paclitaxel o Capecitabina.
DPD y Fluoropirimidinas
Testear DPD antes de usar capecitabina/5-FU. Iniciar con dosis reducidas según la variante y ajustar por tolerancia para mitigar toxicidad.
19) Evidencia Clínica en Terapias de Rescate
| Régimen | Estudio (Referencia) | Resultado Clave |
|---|---|---|
| EMA-EP | J Clin Oncol 2000 | 88% SG a 15 años post EMA-CO. |
| FAEV | Ann Oncol 2011 | 60% RC, 29% RP en refractarias. |
| Carbo-Paclitaxel | Int J Gynecol Cancer 2015 | 75% respuesta; 62.5% LP a 30 meses. |
| Pembrolizumab | Metaanálisis 2025 | 71.6% RC sostenida en quimiorresistentes. |
| Avelumab (post-poliquimio) | Gynecol Oncol 2023 | Ineficaz; cohorte cerrada por futilidad. |
20) Seguimiento Post-NTG y Fertilidad
Esquema de monitorización y control de fertilidad
- Tras remisión: hCG mensual × 12 meses (extender a 2–3 años en alto riesgo).
- Anticoncepción: ACO combinados durante ≥1 año; no DIU.
- Embarazo futuro: Aconsejar ≥1 año post-QT. Fertilidad globalmente preservada, aunque poliquimio puede adelantar menopausia ~3 años.
| Aspecto | Recomendación | Evidencia/Observación |
|---|---|---|
| Fin de tratamiento | 3 hCG <5 UI/L | Definición de RC. |
| Controles hCG | Mensual ×12 m (extender si alto riesgo) | 72% recaídas en 1er año; ninguna >7 años. |
| Anticoncepción | ACO combinados ≥12 m; evitar DIU | Seguro incluso antes de negativizar hCG. |
| Fertilidad | Preservada; posible menopausia precoz | 98% mantiene ciclos; 83% logra embarazo. |