Manual de Oncología Interactivo – basado en guías NCCN y ESMO 2024/2025
Cáncer de cuello uterino
Una visión clínica rápida y actualizada.
1) ETAPIFICACIÓN FIGO 2018 / TNM (AJCC 8.ª)
FIGO 2018 permite asignar estadio con hallazgos de imagen (r) y/o patología (p) además del examen clínico; introduce IIIC por metástasis ganglionares (IIIC1 pélvicos, IIIC2 paraaórticos). La definición de IA se basa solo en profundidad de invasión (<5 mm). (bgcs.org.uk)
Mapeo TNM (AJCC 8.ª): I=T1N0M0; II=T2N0M0; III=T3N0M0 o N1; IVA=T4N0-1M0; IVB=M1. (Concordante con el esquema FIGO 2018). (bgcs.org.uk)
Esquema FIGO 2018 (resumen rápido)
- 0: in situ.
- IA (T1a): invasión <5 mm (IA1 ≤3 mm; IA2 >3–<5 mm).
- IB (T1b): confinado a cérvix, ≥5 mm; IB1 <2 cm, IB2 2–<4 cm, IB3 ≥4 cm.
- II (T2): más allá del útero, no pared pélvica/⅓ inferior vaginal; IIA sin parametrio (IIA1 <4 cm; IIA2 ≥4 cm), IIB con parametrio.
- III (T3/N1): pared pélvica, ⅓ inferior vaginal, hidronefrosis/riñón no funcional, y/o N+ (IIIA, IIIB, IIIC1 pélvicos, IIIC2 paraaórticos).
- IV: IVA invasión vesical/rectal; IVB metástasis a distancia. (bgcs.org.uk)
2) ESTADIFICACIÓN POR IMAGEN Y PROCEDIMIENTOS
Recomendaciones prácticas
- Exploración ginecológica + rectal por oncoginecología; Rx tórax básica.
- RM con contraste (abdomen–pelvis) desde IB: mejor para tamaño tumoral, parametrio y relación ureteral; superior a TC en varias métricas de estadificación. (CNB)
- PET–TC: considerar en >IB2/IB3–IVA y ante sospecha ganglionar; apoya planeamiento de RT y tiene valor pronóstico pre/postratamiento. En enfermedad muy temprana su rendimiento para N− es limitado. (PMC)
- Cistoscopia/rectosigmoidoscopia solo si la imagen sugiere invasión vesical o rectal. (PMC)
Perlas diagnósticas
- La RM supera a la TC en exactitud global y sensibilidad para parametrio/nódulos; la especificidad es similar. (CNB)
- La PET–TC mejora la detección de N pélvicos/paraaórticos en estadios localmente avanzados; en estadios precoces puede tener VP− subóptimo. (PMC)
3) HISTOLOGÍA Y PRONÓSTICO
El manejo recomendado aplica a escamosos y no escamosos (adenoescamosos/adenocarcinomas); no obstante, múltiples series muestran peor supervivencia en adenocarcinoma/adenoescamoso frente a escamoso, especialmente en IB tratados. (gynecologiconcology-online.net)
4) CLASIFICACIÓN DE RIESGO PATOLÓGICO (postcirugía)
- Alto riesgo: márgenes positivos y/o parametrio+ y/o ganglios pélvicos/paraaórticos+.
- Riesgo intermedio (criterios tipo “Sedlis ampliados” por combinación de tamaño, profundidad e invasión linfovascular [ILV]): ver matriz inferior.
- Bajo riesgo: no cumplen intermedio/alto.
Evidencia moderna sugiere que la localización de ILV satélite (>10 mm del tumor) y la histología afinan la predicción de recurrencia (nomograma “Beyond Sedlis”). (PubMed)
Matriz de riesgo intermedio (ejemplos frecuentes)
| ILV | Profundidad estromal | Tamaño tumoral |
|---|---|---|
| − | >⅓ | ≥4 cm |
| + | >⅔ | cualquier |
| + | >⅓ y <⅔ | ≥2 cm |
| + | <⅓ | ≥5 cm |
Uso clínico: esta estratificación guía adyuvancia (p. ej., RT/CRT en intermedio-alto; CRT en alto riesgo). El nomograma Beyond Sedlis permite estimar el riesgo específico por histología (escamoso vs adenocarcinoma) para personalizar la indicación. (PMC)
5) Tablas de evidencia (estudios clave)
1) Cambios FIGO 2018 y desempeño de imagen
| Estudio | Fase/diseño | Población | Hallazgos principales | Implicación clínica | Enlace |
|---|---|---|---|---|---|
| FIGO 2018 – actualización | Consenso/guía | Cáncer cérvix | Permite imagen (r) y patología (p) para estadiar; introduce IIIC por N+. | Mejora precisión de estadio y planeamiento oncológico. | (bgcs.org.uk) |
| Bipat 2003 | Revisión sistemática | Estadiaje por CT vs RM | RM > CT en exactitud global; especificidades comparables. | Use RM para T/parametrio; CT limitada. | (CNB) |
| Choi 2010 | Meta-análisis | Detección de N+ por CT, RM, PET(/CT) | PET(/CT) con mejor rendimiento general para N+; limitado en estadios muy iniciales. | PET–CT útil en IB3–IVA y planeamiento RT. | (PMC) |
| Bansal 2011 | Revisión | PET–CT en estadios tempranos | VP− no aceptable para excluir N+ en enfermedad inicial. | Evitar sobreconfiar en PET–CT en IB1–IB2. | (PMC) |
2) Histología y pronóstico / Riesgo intermedio moderno
| Estudio | Fase/diseño | Población | Outcome principal | Resultado clave | Enlace |
|---|---|---|---|---|---|
| Chou 2012 | Cohorte | IB–IVB | SG por histología | Adeno/adenoscamoso con peor SG vs escamoso. | (gynecologiconcology-online.net) |
| Yamauchi 2014 | Cohorte | IB | SG/RCA | D peor que SCC tras tto. postop. | (PMC) |
| Beyond Sedlis 2021 | Análisis NRG/GOG | Estadio I post-Hx | Nomogramas por histología | Predice riesgo 3 años; factores difieren SCC vs AD. | (PMC) |
6) Apéndice y Puntos Clave
Apéndice útil: Tabla puente FIGO 2018 ↔ TNM (AJCC 8.ª)
| FIGO | TNM | Comentarios |
|---|---|---|
| IA1 | T1a1N0M0 | ≤3 mm profundidad |
| IA2 | T1a2N0M0 | >3–<5 mm |
| IB1 | T1b1N0M0 | <2 cm |
| IB2 | T1b1N0M0 | 2–<4 cm |
| IB3 | T1b2N0M0 | ≥4 cm |
| IIA1/IIA2 | T2a1/2N0M0 | Sin parametrio |
| IIB | T2bN0M0 | Con parametrio |
| IIIA | T3aN0M0 | ⅓ inferior vaginal |
| IIIB | T3bN0/1M0 | Pared pélvica/hidronefrosis |
| IIIC1/2 | T1–3N1 (pélv/paraaórt)M0 | “r” por imagen / “p” por patología |
| IVA | T4N0/1M0 | Vejiga/recto |
| IVB | T1–3N0/1M1 | A distancia |
Puntos de práctica
- Estadiar con RM; añadir PET–CT cuando el riesgo de N+ es alto (≥IB3) o para planificar RT. (CNB)
- Integrar histología en la adyuvancia de riesgo intermedio; nomograma Beyond Sedlis ayuda a personalizar en SCC vs AD. (PMC)
- Documentar r/p al reportar IIIC (p. ej., IIIC1p si confirmado histológicamente). (thebagp.org)
Cáncer de cuello uterino — Tratamiento
(resumen clínico, edición oncológica)
7) Tratamiento: Estadio clínico IA1
Recomendaciones (visión práctica)
- Sin deseo reproductivo: Histerectomía simple.
- Si hay invasión linfovascular (ILV): realizar ganglio centinela (GC) bilateral con ultraestadificación (si disponible) o linfadenectomía pélvica bilateral. (gynecologiconcology-online.net)
- Con deseo reproductivo: Conización (márgenes negativos).
- Si márgenes positivos → re-conización o traquelectomía.
- Si hay ILV: GC bilateral con ultraestadificación (o linfadenectomía pélvica). (gynecologiconcology-online.net)
- Preservación ovárica: razonable en enfermedad temprana; la afectación ovárica es infrecuente y la preservación no empeora SG/SLP en pacientes seleccionadas (incluido adenocarcinoma temprano). (PMC+2, ScienceDirect+2)
Justificación (puntos clave)
- Curabilidad ~95% con cirugía en estadio I. En IA1 sin ILV, el riesgo de N+ <1%, por lo que no se indica linfadenectomía sistemática. La conización y la histerectomía ofrecen supervivencias a 5 años ~98–99% en cohortes amplias. (Lippincott)
- Técnica de GC en estadios iniciales: alta sensibilidad (~90–92%) y VPN ~98%; permite detectar drenajes atípicos y, con ultraestadificación, incrementa el hallazgos de N1 (micro/macro) en ~40% adicional de casos inicialmente N0 por imagen. (PubMed+2, gynecologiconcology-online.net+2)
Tabla de evidencia — IA1
| Estudio | Fase/diseño | Población | Ramas/intervención | Outcomes clave | Resultado principal | Enlace |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Alberton 2023 | Serie retrospectiva | IA1 sin ILV, márgenes (conización) | Conización vs seguimiento | Recurrencia, SG | Resultados excelentes con manejo conservador; bajas recurrencias. | (PMC) |
| Obstet Gynecol 2010 | Cohorte (n≈1400) | IA1 | Conización vs histerectomía | SG 5 años | 98% vs 99%, sin diferencias significativas. | (Lippincott) |
| SENTICOL / JCO 2011 | Prospectivo multicéntrico | IA1 (con ILV)–IB2 | GC | Sensibilidad, VPN | 92% y 98.2% respectivamente. | (PubMed) |
| SENTIX 2024 | Prospectivo internacional | IA1 (con ILV)–IB1 | Ultraestadificación GC | Rendimiento diagnóstico | +43% detección adicional de N1 (MIC/MAC) vs evaluación estándar. | (gynecologiconcology-online.net+1) |
| Revisión/Meta preservación ovárica | RS/Meta | Temprano (incl. ADC) | Preservación ovárica | SG/SLP, recurrencia ovárica | Segura en seleccionadas, baja recaída ovárica. | (PMC+1) |
8) Tratamiento: Estadios clínicos IA2, IB1 e IB2
Recomendaciones
Sin deseo reproductivo:
- IA2–IB1 (tumor <2 cm, bajo riesgo): Histerectomía simple (no radical) + GC/linfadenectomía según disponibilidad con ultraestadificación. El ensayo SHAPE demostró no inferioridad vs histerectomía radical con menos morbilidad urológica y mejor calidad de vida. (New England Journal of Medicine+1)
- IB2 (≥2–<4 cm): Histerectomía radical con GC/linfadenectomía. (La cirugía sigue siendo opción preferida frente a RT en seleccionadas; múltiples series favorecen cirugía cuando es posible). (ScienceDirect)
Con deseo reproductivo:
- IA2–IB1 (<2 cm, N0): Conización (IA2) o traquelectomía con GC/linfadenectomía y ultraestadificación. (gynecologiconcology-online.net)
- Tumores >2 cm y ≤4 cm, N0: puede considerarse QT neoadyuvante (NACT) basada en platino → cirugía conservadora en casos altamente seleccionados; discutir mayor riesgo de recurrencia y ausencia de estándar de régimen. (PubMed+2, ScienceDirect+2)
Consideraciones técnicas y oncológicas
- Cirugía mínimamente invasiva (MIS) para histerectomía radical: No recomendada por peor DFS/OS vs abordaje abierto (LACC: NEJM 2018; actualización OS JCO 2024). No extrapolar estos datos a traquelectomía. (cancerologiegynecologique.com)
- Cirugía vs RT en estadios tempranos (históricos): equivalencia en SG, pero en la práctica moderna la cirugía suele preferirse en candidatas aptas; altas tasas de adyuvancia si factores de riesgo. (PubMed)
- Ganglio centinela (GC): estrategia válida en estadios precoces; SENTICOL I–II: SLR/SG similares a linfadenectomía y menor morbilidad; micro-metástasis impactan negativamente (tratar como macro). (PubMed)
- NACT para preservación de fertilidad (IB2 2–4 cm): tasas de respuesta altas (~92%), recurrencia ~6% en series seleccionadas, pero la evidencia es no aleatorizada y persiste controversia (peores resultados cuando la cirugía subsecuente no es radical). Ensayos en curso (p.ej., CONTESSA). (ScienceDirect+1)
Tabla de evidencia — IA2–IB1–IB2 (selección de estudios clave)
| Estudio | Fase/diseño | Población | Ramas/intervención | Outcomes clave | Resultado principal | Enlace |
|---|---|---|---|---|---|---|
| SHAPE (NEJM 2024) | Fase III, no inferioridad | IA2–IB1, ≤2 cm, invasión estromal <10 mm o <50% | Histerectomía simple vs radical (ambas con GC/linfadenectomía) | Recurrencia pélvica 3a, QOL | No inferioridad; menos morbilidad urológica y mejor QOL con simple. | (New England Journal of Medicine+1) |
| LACC (NEJM 2018; JCO 2024) | Fase III | IA1 (con ILV)–IB1 (≤4 cm) | Radical abierta vs MIS (lap/robot) | DFS/OS | Peor DFS/OS con MIS; análisis final OS confirma hallazgo. | (cancerologiegynecologique.com) |
| Landoni 1997 (Lancet) | RCT | IB–IIA | Cirugía vs RT | SG, complicaciones | Eficacia similar; perfiles de morbilidad distintos. | (PubMed) |
| SENTICOL I–II (multicéntrico) | Prospective | IA1 (con ILV)–IIA1 | GC bilateral ± linfadenectomía | SLR/SG, morbilidad | Resultados oncológicos similares con menor morbilidad; micro-metástasis ↓pronóstico. | (PubMed) |
| SENTIX 2024 | Prospectivo internacional | IA1 (ILV)–IB1 | Ultraestadificación GC | Rendimiento diagnóstico | +43% detección N1 adicional con protocolos intensificados. | (gynecologiconcology-online.net) |
| NACT + cirugía conservadora | RS/Meta 2021–2022 | IB2 (2–4 cm), N0, deseo fértil | Platino±taxano → traquelectomía/RT vaginal | Respuesta, recurrencia, obstétricos | RR 92%, recurrencia ~6%; evidencia no estandarizada; resultados peores si cirugía no radical. | (ScienceDirect+2, MDPI+2) |
9) Esquemas/decisiones rápidas y Consideraciones
Elección del procedimiento y manejo ganglionar en estadios precoces
| Escenario | Cirugía cervical | Manejo ganglionar | Notas |
|---|---|---|---|
| IA1 sin ILV (deseo fértil) | Conización (márgenes −) | No LND rutinaria | Curabilidad ≈95–99%. (Lippincott) |
| IA1 con ILV | Hx simple o conización/traquelectomía (según deseo) | GC bilateral (ultraestadificación) o LND pélvica | GC: sens 90–92%, VPN ≈98%. (PubMed) |
| IA2–IB1 <2 cm | Hx simple (si criterios SHAPE) o traquelectomía (deseo fértil) | GC bilateral (ultraestadificación) ± LND | Evitar MIS para histerectomía radical. (New England Journal of Medicine+1) |
| IB2 (2–<4 cm) | Hx radical (abierta) | GC/LND pélvica | NACT+cirugía conservadora: selección estricta. (MDPI) |
Consideraciones especiales
- Abordaje quirúrgico: si se realiza histerectomía radical, preferir abierto (lap/robot asociados a peor DFS/OS en LACC y actualización 2024). (cancerologiegynecologique.com)
- Embarazo: en tumores <2 cm sin sospecha ganglionar y 2.º–3.º trimestre tardío, puede diferirse el tratamiento hasta posparto con vigilancia estrecha; no se asocia a peor pronóstico en series históricas. (PMC)
10) Tabla de estudios (panorama resumido con enlaces)
| Estudio | Diseño/Fase | Ramas | Outcomes | Resultado | Enlace |
|---|---|---|---|---|---|
| SHAPE (NEJM 2024) | Fase III no inferioridad | Hx simple vs radical en IA2–IB1 ≤2 cm | Recurrencia pélvica 3a, QOL | No inferioridad; menos toxicidad con Hx simple. | (New England Journal of Medicine+1) |
| LACC (NEJM 2018; JCO 2024) | Fase III | Radical abierta vs MIS | DFS, OS | MIS inferior en DFS/OS; OS 2024 confirma. | (cancerologiegynecologique.com) |
| Landoni 1997 (Lancet) | RCT | Cirugía vs RT (IB–IIA) | SG, complicaciones | SG similar; morbilidades distintas. | (PubMed) |
| SENTICOL I–II (prospectivos) | Multicéntricos | GC bilateral ± LND | SLR/SG, morbilidad | Oncología comparable a LND, ↓morbilidad. | (PubMed) |
| SENTIX / Kocián 2024 | Prospectivo internacional | Ultraestadificación GC | Detección N1 | +43% N1 adicional vs estándar. | (gynecologiconcology-online.net) |
| NACT + cirugía conservadora (IB2) | RS / Meta 2021–2022 | Platino±taxano → cirugía fertilidad | Respuesta, recurrencia, obstétricos | RR ~92%, recurrencia ~6%, evidencia heterogénea. | (ScienceDirect+1) |
| Conización vs Hx (IA1) | Cohorte grande | Conización vs Hx | SG 5a | 98–99%, sin diferencias. | (Lippincott) |
| Preservación ovárica | RS/Meta | Preservación vs no | SG/SLP | Segura en seleccionadas; baja recaída ovárica. | (PMC) |
Cáncer de cuello uterino — Adyuvancia postoperatoria
(resumen clínico, edición oncológica)
11) Adyuvancia: Estadios IA2 e IB de bajo riesgo
Recomendación
Observación (sin tratamiento complementario).
Fundamentos
La curabilidad global tras cirugía en estos subgrupos ronda ~90%; no se ha demostrado beneficio de terapia adyuvante en bajo riesgo. (acsjournals.onlinelibrary.wiley.com)
Tabla de evidencia — Bajo riesgo (IA2–IB)
| Estudio | Fase/diseño | Población | Intervención | Outcomes | Resultado clave | Enlace |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Grisaru 2003 (Cancer 97:1904) | Cohorte retrospectiva | IA2–IB1–IB2 operadas | Cirugía sola (estratificada por score histopatológico) | RFS/OS | Alta curabilidad sin adyuvancia en bajo riesgo; identifica factores histológicos adversos. | (acsjournals.onlinelibrary.wiley.com) |
12) Adyuvancia: Estadio IB de riesgo intermedio
Recomendación
- Radioterapia pélvica externa (preferentemente IMRT/IG-IMRT) ± braquiterapia.
- En pacientes jóvenes sin comorbilidades y, en particular, con adenocarcinoma/adenoescamoso, puede considerarse quimiorradioterapia (cisplatino semanal 40 mg/m², 6 semanas) concomitante con la RT, individualizando. (PubMed)
Puntos clave para la práctica
- El ensayo aleatorizado clásico en riesgo intermedio (criterios tipo Sedlis) mostró ↓recurrencia locorregional con RT adyuvante vs observación, sin mejora de SG. (PubMed)
- IMRT guiada por imagen (IG-IMRT) reduce de forma significativa la toxicidad tardía GI/urinaria respecto a 3D-CRT, sin detrimento oncológico. (PubMed)
- Evidencia contemporánea (cohortes internacionales tipo SCCAN/SCANN) no demuestra beneficio en DFS/OS de añadir (quimio)RT en intermedio tras cirugía cuando se ajusta por confusores; el beneficio locorregional existe pero no siempre se traduce en supervivencia. Decisión debe ser individualizada. (PMC)
Tabla de evidencia — Riesgo intermedio (selección)
| Estudio | Fase/diseño | Ramas | Outcomes | Resultado | Enlace |
|---|---|---|---|---|---|
| Sedlis/GOG-92 1999 | RCT | RT pélvica vs observación | Recurrencia, SG | ↓recidiva con RT; sin beneficio en SG. | (PubMed) |
| Cochrane 2012 | Revisión sistemática | Adyuvancia vs no | Progresión, SG | RT ↓progresión, no mejora SG. | (PubMed) |
| SCCAN/SCANN 2023 | Cohorte multicéntrica | Cirugía sola vs (quimio)RT | DFS/OS | Sin diferencias tras ajuste; apoya desescalada en IR. | (PMC) |
| IG-IMRT (PARCER) 2021 | Fase III RCT | IG-IMRT vs 3D-CRT | Toxicidad tardía ≥G2 | Menos toxicidad con IG-IMRT; control oncológico similar. | (PubMed, ascopubs.org) |
| Propensión 2023 | Puntuación de propensión | RT vs observación | Recurrencia pélvica, SG | ↓recurrencia pélvica con RT; sin mejora clara en SG. | (ejgo.org) |
Perlas prácticas
- IMRT/IG-IMRT es la técnica preferida cuando se indica RT adyuvante por mejor perfil de toxicidad. (PubMed)
- En IR con adenocarcinoma/adenoescamoso, el control pélvico con RT puede ser más relevante; discutir riesgos/beneficios y comorbilidades. (PubMed)
13) Adyuvancia: Estadios de alto riesgo (IB, IIA, IIB)
(alto riesgo = ganglios pélvicos positivos y/o márgenes positivos y/o parametrio microscópico positivo)
Recomendación
- Quimiorradioterapia adyuvante con platino: cisplatino 40 mg/m² semanal 5–6 semanas concomitante con RT externa (preferir IMRT/IG-IMRT) ± braquiterapia según factores locales.
- Si cisplatino contraindicado, alternativa secuencial: carboplatino AUC 5 + paclitaxel 175 mg/m² cada 3 semanas × 4 ciclos seguido de RT. (ascopubs.org)
Fundamentos
- El ensayo aleatorizado Peters et al., JCO 2000 demostró que añadir cisplatino (±5-FU) a la RT en alto riesgo mejora PFS y OS frente a RT sola. El beneficio fue mayor con tumores > 2 cm y ≥ 2 ganglios positivos. (ascopubs.org)
- Estudios observacionales y meta-análisis confirman ventaja de CRT sobre RT sola en alto riesgo, especialmente cuando hay N+. (PubMed)
- Regímenes secuenciales (quimio→RT→quimio) pueden mejorar DFS frente a RT sola y a veces frente a CRT en ITT, pero presentan limitaciones metodológicas y no son estándar; considerar en no aptas a cisplatino concomitante. (JAMA Network)
- Ensayos recientes no muestran ventaja por añadir más quimioterapia tras CRT concomitante estándar en alto riesgo. (JAMA Network)
Tabla de evidencia — Alto riesgo (selección)
| Estudio | Fase/diseño | Ramas | Outcomes | Resultado | Enlace |
|---|---|---|---|---|---|
| Peters 2000 (JCO) | RCT | CRT (cisplatino±5-FU + RT) vs RT sola | PFS/OS | ↑PFS/OS con CRT; mayor beneficio en >2 cm y ≥2 N+. | (ascopubs.org) |
| Subanálisis 2005 | Cohorte del RCT | Estratificación por tamaño y N+ | OS | Ganancia absoluta 5a +19% (>2 cm) y +20% (≥2 N+). | (PubMed) |
| Revisión 2015/2011–2015 | Meta/series | CRT vs RT sola | OS/recurrencia | CRT superior, sobre todo en N+. | (PubMed) |
| STARS 2021 (JAMA Oncol) | Fase III | Secuencial (Carbo-Pacli→RT→Carbo-Pacli) vs CRT vs RT | DFS/OS | Secuencial > RT y CRT en DFS 3a; sesgos impiden adopción como estándar. | (JAMA Network) |
| IG-IMRT (PARCER) 2021 | Fase III | IG-IMRT vs 3D-CRT (adyuvancia) | Toxicidad tardía | ↓Toxicidad con IG-IMRT; mantener control. | (PubMed) |
Detalles técnicos importantes
- Evitar retrasos: iniciar CRT ≤8 semanas tras cirugía y completar el curso ≤7 semanas cuando sea factible. (PMC)
- Braquiterapia: discutirla en tumores primarios voluminosos, márgenes positivos o parametrio afecto, como refuerzo local. (PMC)
14) Resumen ejecutivo (Adyuvancia)
Qué hacer, cuándo y por qué
- IA2–IB bajo riesgo → Observación. No hay evidencia de beneficio con adyuvancia. (acsjournals.onlinelibrary.wiley.com)
- IB riesgo intermedio → considerar RT (IMRT/IG-IMRT) ± braqui para ↓recurrencia pélvica; SG sin cambio y datos modernos cuestionan beneficio en DFS/OS → decisión individualizada (edad, histología no escamosa, LVSI, tamaño, preferencias, toxicidad). (PubMed)
- Alto riesgo (N+, márgenes+, parametrio+) → CRT con cisplatino semanal + IMRT/IG-IMRT (± braqui) = estándar por mejoría PFS/OS. Alternativa secuencial (Carbo-Pacli→RT) sólo si no candidata a cisplatino concomitante. (ascopubs.org)
Referencias clave (acceso rápido)
- Sedlis/GOG-92 (riesgo intermedio, RT vs observación) — reducción de recidiva, sin OS. (PubMed)
- Cochrane 2012 — confirma ↓progresión con RT adyuvante, sin mejora OS. (PubMed)
- Peters 2000 (alto riesgo, CRT vs RT) — ↑PFS/OS con CRT. (ascopubs.org)
- PARCER 2021 (IG-IMRT) — ↓toxicidad tardía vs 3D-CRT. (PubMed)
- SCCAN/SCANN 2023 (intermedio) — no beneficio de (quimio)RT en DFS/OS tras ajuste. (PMC)
Si quieres, puedo convertir este resumen en una hoja de bolsillo en PDF con: 1) algoritmo de decisión, 2) tabla de dosis (cisplatino semanal, calendarios de IMRT/braqui), y 3) un checklist de factores de riesgo (Sedlis, ganglios, márgenes, parametrio) para adjuntar al consentimiento.
Cáncer de cuello uterino — Tratamiento Enfermedad Localmente Avanzada
15) Tratamiento: Estadios clínicos IB3, IIA y IIB
Recomendación práctica (de primera línea)
Estrategia preferente (apta/fit):
QT de inducción semanal (carboplatino AUC 2 + paclitaxel 80 mg/m² × 6 semanas) → a los 7 días quimiorradioterapia (QRT) con cisplatino semanal (40 mg/m² durante 5–6 semanas) + braquiterapia si la anatomía lo permite. Esta secuencia mejoró SSP y SG a 5 años frente a QRT estándar sola. (The Lancet+2, PubMed+2)
Alternativa (frágiles/≥comorbilidades o si la inducción retrasaría la QRT):
QRT estándar directamente (RT externa preferentemente IMRT ± braquiterapia con cisplatino semanal). (Cochrane+1)
Si ganglio positivo se detecta intraoperatoriamente durante cirugía inicial:
Abandonar histerectomía radical y derivar a QRT definitiva (no mejora SG completar la cirugía). (PubMed+2, ejcancer.com+2)
Comentarios editoriales
- El beneficio de añadir QT a la RT es robusto en enfermedad localmente avanzada y reduce el riesgo de muerte/recidiva; el mayor beneficio se observó en estadios I–II voluminosos. (Cochrane)
- La QT neoadyuvante seguida de cirugía no supera a la QRT definitiva en IB2–IIB (dos ensayos fase III). Por ello, QRT continúa siendo el estándar en localmente avanzada. (PubMed+1)
- IMRT reduce toxicidad GI/GU sin comprometer control oncológico frente a RT 3D; preferirla cuando esté disponible. (ascopubs.org)
Tabla de evidencia (IB3–IIA–IIB)
| Estudio | Fase / N | Población / Brazos | Resultado principal | Supervivencias clave | Enlace |
|---|---|---|---|---|---|
| INTERLACE | Fase III / 500 | QT inducción semanal (Carbo AUC2 + Pacli 80 mg/m² ×6) → QRT con Cis semanal vs QRT con Cis semanal | Mejora de SSP (HR 0,65) y SG (HR 0,60) a 5 años | SSP 73% vs 64%; SG 80% vs 72% | (The Lancet+1) |
| Gupta 2018 (India) | Fase III / 635 | NACT (Carbo AUC5–6 + Pacli 175 q3w ×3) → cirugía vs QRT (Cis semanal) | QRT superior en SSP (HR 1,38 a favor de QRT) | 5-años SSP 76,7% vs 69,3% | (PubMed) |
| EORTC 55994 | Fase III / 624 (pub 2023) | NACT → cirugía vs QRT (estadios IB2–IIB) | No superioridad de NACT → cirugía | Tendencia a favor de QRT en control sistémico | (ascopubs.org) |
| Meta-análisis Cochrane | IPD / 13 ECA | QRT vs RT sola | +6% SG a 5 años con QRT; ↓recurrencia | HR SG 0,81 | (Cochrane+1) |
| ABRAX | Cohorte internacional | Nodo pélvico + intraop durante cirugía | No mejora SG completar histerectomía; preferir QRT | — | (PubMed+1) |
| IMRT vs 3D | Fase III / 300+ | IG-IMRT adyuvante vs 3D | Menos toxicidad GI/GU con IG-IMRT | Sin diferencias en SG/SSE | (ascopubs.org) |
16) Tratamiento: Estadios clínicos III y IVA
Recomendación práctica (de primera línea)
- Estándar actual (si disponible): QRT con cisplatino semanal + pembrolizumab (200 mg c/3 sem durante la QRT, luego 400 mg c/6 sem hasta 1 año adicional), con IMRT 50,4 Gy + braquiterapia 3D. Mejoró SSP y SG vs QRT sola en población de alto riesgo (IB2–IIB con ganglios + o III–IVA). Aprobado por FDA (12-ene-2024) y por ANVISA (29-abr-2024) para enfermedad localmente avanzada. (annalsofoncology.org+1)
- Si no hay acceso/contraindicación a pembrolizumab:
- Opción 1: QT de inducción semanal (Carbo AUC2 + Pacli 80 mg/m² ×6) → QRT con cisplatino + braquiterapia (beneficio en SG/SSP frente a QRT sola). (The Lancet+1)
- Opción 2: QRT clásica con cisplatino semanal (cuando la inducción pudiera retrasar la QRT). (Cochrane)
Comentarios editoriales
- La QRT basada en platino supera consistentemente a RT sola en SG, control locorregional y RC (varios metaanálisis). (Cochrane+1)
- Quimioterapia adyuvante tras QRT no aporta beneficio (OUTBACK negativo); no estándar. (ascopubs.org)
- Calidad de RT importa: ~90% de pacientes en KEYNOTE-A18 recibieron IMRT y braquiterapia 3D, probablemente explicando mejores resultados en el brazo control vs históricos. (annalsofoncology.org)
- Ganglios paraaórticos: confieren peor pronóstico (SG 3–5 años ~25–40%); considerar campo extendido electivo en casos seleccionados con ilíaca común/alto riesgo. (MDPI+1)
Tabla de evidencia (III–IVA)
| Estudio | Fase / N | Población / Brazos | Resultado principal | Supervivencias clave | Enlace |
|---|---|---|---|---|---|
| KEYNOTE-A18 (ENGOT-cx11/GOG-3047) | Fase III / 1060 | QRT con Cis + Pembrolizumab → mantenimiento vs QRT + placebo | +SSP (HR 0,70) y +SG (HR 0,67) a 36 meses | OS 36 m: 82,6% vs 74,8% | (annalsofoncology.org) |
| INTERLACE | Fase III / 500 | Inducción semanal (Carbo+Pacli) → QRT (Cis) vs QRT (Cis) | +SSP y +SG a 5 años | SG 80% vs 72% | (The Lancet+1) |
| Cochrane QRT vs RT | Meta-análisis / 13 ECA | QRT vs RT | +6% SG a 5 años; ↓recurrencia | HR SG 0,81 | (Cochrane) |
| OUTBACK | Fase III / 926 | QRT (Cis) ± Carbo-Pacli adyuvante | Negativo para SSP/SG | — | (ascopubs.org) |
| IMRT guiada por imagen | Fase III | IG-IMRT vs RT 3D conformacional | ↓Toxicidad GI/urinaria | — | (ascopubs.org) |
17) Perlas de implementación
- Evitar retrasos: iniciar QRT adyuvante/definitiva ≤8 semanas poscirugía (cuando aplique) y no prolongar >7 semanas totales; impacta resultados. (Principio general apoyado por series históricas y guías contemporáneas).
- Braquiterapia tridimensional es crítica para escalar dosis al cérvix y optimizar control local; planificar desde el inicio de la QRT. (annalsofoncology.org)
- IMRT como técnica estándar para reducir toxicidad sin perder eficacia. (ascopubs.org)
- Cirugía tras QRT (histerectomía “de rescate”) no añade beneficio y aumenta morbilidad en ensayos; reservar para situaciones muy seleccionadas. (PubMed)
18) Referencias clave rápidas (en contexto)
- Landoni 1997 (cirugía vs RT en IB–IIA): eficacia similar; distinta morbilidad. Basal para entender que la elección de modalidad depende de volumen, riesgo y logística. (PubMed+1)
- Peters 2000 (adyuvancia alto riesgo): cimentó platino concurrente en escenario postoperatorio alto riesgo; hoy se usa cis semanal por mejor tolerancia. (ascopubs.org+1)
Cáncer de cuello uterino — Tratamiento Sistémico (1ª Línea, Recurrencia/Metástasis)
19) Tratamiento sistémico de primera línea
Recomendación práctica
- PD-L1 positivo (CPS ≥ 1): Pembrolizumab 200 mg IV c/3 sem + quimioterapia con platino (cisplatino 50 mg/m² o carboplatino AUC 5) + paclitaxel 175 mg/m²; añadir bevacizumab 15 mg/kg si no hay contraindicaciones. Mantener pembrolizumab hasta 35 ciclos o progresión/toxicidad. Esta combinación mejora SSP y SG de forma significativa. (PubMed)
- Opción independiente de PD-L1 (si disponible): Atezolizumab 1200 mg IV c/3 sem + quimioterapia con platino (cis o carbo) + paclitaxel + bevacizumab 15 mg/kg hasta progresión o intolerancia. Mejora SSP y SG versus estándar. (PubMed)
- Si PD-L1 negativo o inmunoterapia contraindicada: Cisplatino + paclitaxel + bevacizumab (preferible frente a topotecán + paclitaxel) c/3 sem. Alternativa cuando no puede usarse platino: bevacizumab + (topotecán D1–3 + paclitaxel D1), sabiendo que el doblete con topotecán es menos favorable que cisplatino + paclitaxel. (New England Journal of Medicine)
- Si no se puede usar cisplatino (nefrotoxicidad, etc.): Carboplatino + paclitaxel es no inferior globalmente a cisplatino + paclitaxel, pero en pacientes naïve a cisplatino puede rendir peor que cisplatino + paclitaxel. Individualizar. (ascopubs.org)
Comentarios editoriales
- Bevacizumab añadido a dobletes con platino mejora SG, SSP y respuestas; riesgo mayor de fístulas (especialmente en pelvis irradiada). (New England Journal of Medicine)
- En KEYNOTE-826, el beneficio de pembrolizumab se mantuvo en ITT y en CPS ≥ 10; el análisis final mostró mediana de SG 28,6 vs 16,5 meses en CPS ≥ 1. (PubMed)
- BEATcc estableció que atezolizumab + quimioterapia + bevacizumab mejora SSP (13,7 vs 10,4 meses) y SG (32,1 vs 22,8 meses), opción válida cuando se dispone del fármaco. (The Lancet)
Tabla de evidencia – Primera línea (metastásica/recidivada)
| Estudio | Fase / N | Brazos | Resultados principales | Supervivencias clave | Enlace |
|---|---|---|---|---|---|
| KEYNOTE-826 | Fase III / 617 | Pembrolizumab + QT (cis/carbo + pacli) ± bev vs placebo + QT ± bev | ↑SSP y ↑SG en ITT y CPS ≥ 1/≥ 10 | SG mediana (CPS ≥ 1): 28,6 vs 16,5 m; HR 0,60. SSP (CPS ≥ 1): 10,4 vs 8,2 m; HR 0,62 | (PubMed) |
| BEATcc (atezolizumab) | Fase III / 410 | Atezolizumab + QT + bev vs QT + bev | ↑SSP y ↑SG | SSP 13,7 vs 10,4 m; HR 0,62. SG 32,1 vs 22,8 m; HR 0,68 | (The Lancet) |
| GOG 240 (bevacizumab) | Fase III / 452 | QT (cis+pacli o topo+pacli) ± bev | ↑SG, SSP y ORR con bev; ↑ fístulas | SG 17,0 vs 13,3 m; HR 0,71; SSP 8,2 vs 5,9 m; fístula 15% vs 1% (cualquier grado) | (New England Journal of Medicine) |
| GOG 204 | Fase III / 513 | Varios dobletes con cisplatino | Sin diferencias significativas en SG; tendencia a mejor desempeño con cis + pacli | Mejor PFS/ORR tendencial con cis+pacli | (PMC) |
| JCOG0505 | Fase III / 253 | Carbo+pacli vs cis+pacli | No inferioridad de carbo+pacli globalmente | En naïve a cisplatino, cis+pacli > carbo+pacli (SG 23,2 vs 13 m) | (ascopubs.org) |
| Topotecán + paclitaxel | Fase III (análisis final) | Topo+pacli vs Cis+pacli | No superior a cis+pacli; no mejora SG | — | (gynecologiconcology-online.net) |
| CECILIA (Carbo+pacli+bev) | Fase II / 150 (brazo único) | Carbo+pacli+bev | ORR 61%, SSP 10,9 m, SG 25 m; seguridad concordante con GOG 240 | — | (PubMed) |
20) Estrategia de segunda línea y más allá (resumen rápido)
Tras 1ª línea con ICI: valorar re-desafío de platino si intervalo libre y función renal lo permiten; considerar tisotumab vedotina si disponible localmente, ensayos clínicos, y terapias de soporte proactivas.
21) Selección práctica del régimen (esquema rápido)
Comprobar PD-L1 (CPS):
- CPS ≥ 1 → pembro + (cis/carbo + pacli) ± bev. (PubMed)
- CPS < 1 o ICI contraindicado → cis + pacli + bev (preferente). (New England Journal of Medicine)
Cisplatino no viable:
- Carboplatino + paclitaxel ± bev (no inferior globalmente; ojo si nunca recibió cis). (ascopubs.org)
- Evitar topotecán + paclitaxel como sustituto de cis + pacli (sin beneficio de SG; usar sólo si no puede usarse cis y se busca opción con bevacizumab por contraindicación a cis). (gynecologiconcology-online.net)
22) Consideraciones de seguridad y práctica
- Bevacizumab: mayor riesgo de fístulas (especialmente en pelvis irradiada); monitorizar sangrado/HTA/proteinuria; seleccionar pacientes con cuidado. (The Lancet)
- Inmunoterapia (pembro/atezo): vigilar EA inmunomediados (tiroiditis, hepatitis, neumonitis); coordinar manejo con protocolos de esteroides. (PubMed)
- Elección del platino: cis preferible en naïve a cis si la función renal/performance lo permiten; carbo preferible en FR/edad/tolerancia. (ascopubs.org)
23) Tabla de esquemas y dosis (orientativa)
| Esquema | Dosis y calendario | Comentarios |
|---|---|---|
| Pembro + (cis/carbo + pacli) ± bev | Pembro 200 mg IV c/3 sem hasta 35 ciclos + Cis 50 mg/m² o Carbo AUC 5 + Pacli 175 mg/m² D1 c/3 sem × ≤6 ± Bev 15 mg/kg D1 c/3 sem | 1ª línea estándar en CPS ≥ 1; añadir bev si elegible. (PubMed) |
| Atezo + QT + bev | Atezo 1200 mg IV c/3 sem + Platino (cis/carbo) + pacli + Bev 15 mg/kg hasta progresión | Opción válida independiente de PD-L1; mejora SSP/SG. (The Lancet) |
| Cis + pacli + bev | Cis 50 mg/m² + Pacli 135–175 mg/m² D1 c/3 sem + Bev 15 mg/kg | Beneficio en SG/SSP/ORR vs QT sola; vigilar fístulas. (New England Journal of Medicine) |
| Carbo + pacli ± bev | Carbo AUC 5 + Pacli 175 mg/m² D1 c/3 sem (± Bev 15 mg/kg) | No inferior globalmente a cis+pacli; peor si naïve a cis. (ascopubs.org) |
| Topo + pacli ± bev | Topo 0,75 mg/m² D1–3 + Pacli 175 mg/m² D1 c/3 sem (± Bev) | Menor rendimiento vs cis+pacli; reservar si cis contraindicado. (gynecologiconcology-online.net) |
24) Perlas clínicas rápidas
- Valorar profilaxis antiemética (platinos), G-CSF según riesgo (alto con dobletes densos o número de líneas), y control de PA/proteinuria con bevacizumab. (Apoya evidencia de GOG 240 y práctica estándar). (New England Journal of Medicine)
- Continuidad del ICI: mantener hasta progresión o toxicidad limitante; considerar pseudoprogresión si clínica estable/mejor. (Basado en principios generales de ICI; los ensayos contemplaron tratamiento hasta progresión o 2 años/35 ciclos). (PubMed)
25) Referencias clave (acceso rápido)
- KEYNOTE-826 (NEJM 2021; JCO 2023 final SG; JAMA Oncol 2024 subgrupos). (PubMed)
- BEATcc (Lancet 2024). (The Lancet)
- GOG 240 (NEJM 2014; Lancet 2017 análisis final). (New England Journal of Medicine)
- GOG 204 (JCO 2009). (PMC)
- JCOG0505 (JCO 2015). (ascopubs.org)
- Análisis final topotecán + pacli (Gynecol Oncol 2023). (gynecologiconcology-online.net)
Manejo Post-Platino y de la Recurrencia
26) Enfermedad metastásica refractaria a 1ª línea con platino
Recomendación práctica
- Si NO recibió inmunoterapia en 1ª línea: preferir cemiplimab 350 mg IV cada 3 semanas hasta 2 años (o progresión/toxicidad).
- Si YA recibió inmunoterapia en 1ª línea: preferir tisotumab vedotin 2 mg/kg IV cada 3 semanas (cuando disponible).
- Otras opciones de quimioterapia paliativa (selección según PS, comorbilidades y órganos previos irradiados): paclitaxel semanal; vinorelbina semanal; ifosfamida (con mesna); irinotecán; gemcitabina; pemetrexed; eribulina.
- Si HER2 IHQ 3+ (o amplificación): considerar trastuzumab deruxtecán 5,4 mg/kg IV cada 3 semanas.
Comentario del editor
- Cemiplimab demostró supervivencia global (SG) superior vs monoterapia de QT a elección del investigador, independiente de PD-L1; con mejor mantenimiento de calidad de vida. (The Lancet)
- Tisotumab vedotin mostró beneficio en SG, SLP y tasa de respuesta en fase III frente a QT a elección; confirmar y vigilar toxicidad oftalmológica. (PubMed)
- T-DXd (trastuzumab deruxtecán) ofrece actividad relevante en tumores HER2 3+. (ScienceDirect)
- La mayoría de monoterapias citotóxicas logran ORR modestos y menor eficacia en áreas previamente irradiadas; priorizar fármacos con mejor señal y tolerancia. (snconnect.survivornet.com)
Tabla de evidencia clave — post-platino
| Estudio | Fase | Población / brazos | Principales resultados | Señales de SG/SLP | Referencia |
|---|---|---|---|---|---|
| EMPOWER-Cervical-1 (cemiplimab vs QT monodroga a elección) | III | 608 pts, CECx metastásico tras platino; cemiplimab vs pemetrexed/gemcitabina/topotecán/irinotecán/vinorelbina | SG global 11.7 vs 8.5 meses (HR 0.66); histología escamosa 10.9 vs 8.8 m (HR 0.69); ORR 16.4% vs 6.3% | Beneficio consistente independientemente de PD-L1 | (The Lancet) |
| innovaTV-301 / ENGOT-cx12 / GOG-3057 (tisotumab vedotin vs QT a elección) | III | 502 pts, ≤2 líneas previas | SG 11.5 vs 9.5 m (HR 0.70); SLP 4.2 vs 2.9 m (HR 0.67); ORR 17.8% vs 5.2% | Beneficio clínicamente significativo | (PubMed) |
| innovaTV-204 (tisotumab vedotin) | II | 101 pts, 1–2 líneas previas | ORR 24% (RC 7%); control de enfermedad prolongado en subgrupo | Señal positiva con toxicidad ocular manejable | (PMC) |
| DESTINY-PanTumor02 (cohorte cérvix) (trastuzumab deruxtecán) | II | 40 pts HER2 3+ o 2+ | ORR 50% (75% si HER2 3+) | SLP/SG no comparativas; opción dirigida en HER2+ | (ScienceDirect) |
| GOG-204 (comparación combinaciones con platino) | III | 513 pts | Sin diferencias de SG entre 4 combinaciones; tendencia a mejores métricas con cisplatino+paclitaxel | Guía de selección cuando se requiera re-QT | (PubMed) |
27) Recidiva locorregional tras tto. con intención curativa
Recomendación práctica
- Tras quimiorradioterapia previa y recaída central resecable: exenteración pélvica en centros expertos.
- Tras cirugía previa en territorio no irradiado: radioterapia externa ± braquiterapia concomitante con cisplatino semanal (o alternativas si contraindicado: capecitabina; carboplatino+paclitaxel).
Comentario del editor
- La exenteración pélvica puede curar recidivas centrales cuidadosamente seleccionadas; series contemporáneas reportan SG a 5 años ~27–56%; margen negativo y ausencia de pared pélvica predicen mejor pronóstico. (ScienceDirect)
- RT de rescate (EBRT ± braquiterapia, con o sin cisplatino) controla recurrencia vaginal/cúpula con tasas de control y supervivencia alentadoras; la concomitancia con platino mejora resultados frente a RT sola en series históricas. (BioMed Central)
- PET-CT es útil para delimitar extensión en sospecha de recaída y puede cambiar conducta; sensibilidad alta en escenarios de sospecha clínica. (Society of Gynecologic Oncology)
Tabla de evidencia — recidiva locorregional
| Estudio/serie | Diseño | Población | Procedimiento | Resultados clave | Referencia |
|---|---|---|---|---|---|
| Exenteración pélvica (series contemporáneas) | Observacionales | Recidiva central tras RT/QT-RT | Exenteración | SG 5a 27–56%; R0 y sin pared pélvica → mejor SG | (ScienceDirect) |
| Salvage RT tras cirugía (no irradiadas) | Retrospectivo | Recidiva vaginal/pélvica | EBRT ± braquiterapia (± cisplatino) | Control locorregional y SG relevantes; ventaja de QT/RT vs RT sola en series | (BioMed Central) |
| PET-CT en sospecha de recaída | Guía/series | Post-tratamiento | ^18F-FDG PET/CT | Alta sensibilidad; impacta decisiones terapéuticas | (Society of Gynecologic Oncology) |
28) Recurrencia paraaórtica (territorio no irradiado)
Recomendación práctica
Tratamiento preferente: RT externa de campo extendido concomitante con cisplatino semanal (ajustar campo según estadificación por imagen y/o estadificación quirúrgica selectiva).
Comentario del editor
- Dosis ≥50 Gy se asocian a mejor supervivencia en series de recurrencia paraaórtica. La concomitancia con cisplatino mejora los resultados frente a RT sola (aunque la evidencia es retrospectiva y con pocos pacientes). (PubMed)
Tabla de evidencia — recurrencia paraaórtica
| Estudio/serie | Diseño | Intervención | Resultados | Referencia |
|---|---|---|---|---|
| RT en recaída paraaórtica | Retrospectivo (n=84) | EBRT (algunas con QT adyuvante) | SG 5a 31%; dosis >50 Gy → mejor SG 3a (58% vs 42.8%) | (PubMed) |
| QT+RT en recaída paraaórtica | Retrospectivo (n=14) | Cisplatino concomitante + RT | SG 5a 51%; QT o RT aisladas: SG 0% | (gynecologiconcology-online.net) |
29) Pautas de selección y perlas operativas
- Secuenciación post-platino: verificar histología, previa exposición a IO, estado HER2, áreas irradiadas y objetivo clínico (paliación vs máxima respuesta).
- Toxicidad ocular con tisotumab vedotin: profilaxis/monitorización estricta con equipo de oftalmología. (PMC)
- HER2 3+: priorizar T-DXd por ORR elevada en cohorte cérvix. (ScienceDirect)
- Recidiva central tras QT/RT: discutir exenteración solo si resecable R0 y sin pared pélvica afectada. (ejgo.org)
- Planificación de RT en recurrencias: preferir IMRT y braquiterapia cuando factible; integrar PET-CT para definición de volumen. (Society of Gynecologic Oncology)