Estadificación del Cáncer de Páncreas Exocrino (AJCC 8ª ed.)

Manual de Oncología Interactivo – basado en guías NCCN y ESMO 2024/2025

Estadificación del Cáncer de Páncreas Exocrino Basado en la 8ª edición de la AJCC (2017)

Definiciones Clave (TNM)

T (Tumor Primario)

N (Ganglios Regionales)

M (Metástasis a Distancia)

Agrupación por Estadios

0:Tis N0 M0
IA:T1 N0 M0
IB:T2 N0 M0
IIA:T3 N0 M0
IIB:T1–T3 N1 M0
III:T1–T3 N2 M0 o T4 cualquier N M0
IV:Cualquier T, cualquier N, M1

Mensajes Clave (8ª ed.)

T1 subdividido (a/b/c) para capturar tumores mínimamente invasivos con mejor pronóstico.
T2/T3 definidos solo por tamaño para mayor objetividad.
N estratificado por conteo ganglionar (N1/N2) por su fuerte valor pronóstico.
Se elimina el concepto de «resecabilidad» del sistema de estadificación.

Contexto Clínico Esencial

Pronóstico

Resecabilidad: Principal determinante. Supervivencia a 5 años hasta 43% (resecable) vs. <1% (irresecable).
Supervivientes a 10 años (~4%): Favorecidos por R0, N0, adyuvancia, T temprano y alto grado de diferenciación.

Consideraciones

Adenocarcinoma ductal: Constituye ~90% de los casos.
«Borderline resecable»: Alto riesgo de márgenes positivos, frecuente en cabeza pancreática.
Lesiones en cuerpo/cola suelen debutar más avanzadas.

Supervivencia Mediana (aprox.)

IA: 38m | IB: 24m | IIA: 18m | IIB: 17m | III: 14m

Tabla Rápida de Referencia

Componente	Criterio
Tis	In situ (PanIN III, IPMN/ITPN/MCN de alto grado)
T1a / b / c	≤0,5 cm / >0,5–<1 cm / ≥1–≤2 cm (limitado al páncreas)
T2 / T3	>2–≤4 cm / >4 cm
T4	Invasión AMS / A. hepática común / plexo celíaco (cualquier tamaño)
N0 / N1 / N2	0 / 1–3 / ≥4 ganglios positivos
M0 / M1	Sin / Con metástasis a distancia
Estadios	0: TisN0M0 · IA: T1N0M0 · IB: T2N0M0 · IIA: T3N0M0 · IIB: T1–3N1M0 · III: T1–3N2M0 o T4anyNM0 · IV: anyT anyN M1

Cómo Estadificar el Cáncer de Páncreas Exocrino

1. Qué Pedir de Entrada

Clínica y Labs: Examen físico completo, CA 19-9 y CEA.
Imágenes Base: TC de tórax, abdomen y pelvis con protocolo pancreático (multidetector, cortes finos). Es la prueba central.

2. Estudios Complementarios

RM abdomen (Colangio-RM): Alternativa a TC si alergia a yodo, masa dudosa o lesiones pequeñas.
Ultrasonido Endoscópico (EUS): Principalmente para biopsia (FNAB/FNA), útil si masa <2 cm.
PET-CT: Para detectar metástasis ocultas. Recomendable si TC/RM sugieren resecabilidad pero hay dudas.
Laparoscopia diagnóstica: Selectiva en tumores de cuerpo/cola o CA 19-9 alto para hallar metástasis peritoneales.

3. Cómo Juzgar la Resecabilidad en la Imagen

Resecable: Sin enfermedad extra-pancreática; confluencia VMS-porta permeable; sin contacto arterial relevante.

Contacto vascular:

Plano graso presente: sin compromiso.
«Pilar» vascular: pérdida del plano <180°.
«Encapsulamiento»: ≥180° de contacto (alta probabilidad de irresecabilidad).

¡Atención!

No explorar quirúrgicamente tumores con invasión arterial clara salvo buena respuesta a neoadyuvancia. Una resección R2 tiene un pronóstico similar a los no resecados.

4. Tejido y Marcadores

Diagnóstico Tisular

Metastásico: Biopsia con TC/US.
Resecable (sin neoad.): Se puede operar sin biopsia previa.
Candidato a neoadyuvancia: Confirmación histológica previa (preferir EUS-FNA).

Marcadores Tumorales

CA 19-9: Elevado en ~90%. Útil para pronóstico y seguimiento. No se eleva en 5-10% (Lewis a/b negativos).
CEA: Complementario, menos específico.

5. Puntos Finos

Diferenciales: Pancreatitis crónica/autoinmune, pseudotumor, linfoma, TNE.
Riesgo peritoneal: Más alto en tumores de cuerpo/cola y con CA 19-9 elevado.

Tabla «Qué-Para-Cuándo»

Herramienta	Para qué	Cuándo priorizar	Rendimiento/Notas clave
TC páncreas	Eje de estadificación y resecabilidad	Siempre al inicio	>80% para definir resecabilidad.
RM/CPRM	Caracterizar lesiones, vía biliar	Alergia a yodo, masa dudosa	Similar a TC; superior en escenarios seleccionados.
EUS ± FNA	Diagnóstico histológico	Masa no concluyente; antes de neoadyuvancia	Alta sensibilidad.
PET-CT	Buscar metástasis ocultas	Resecabilidad dudosa	Cambia manejo en una fracción relevante.
Laparoscopia	Detectar metástasis peritoneales	Selectiva (cuerpo/cola, CA 19-9 alto)	Evita laparotomía innecesaria.
CA 19-9 / CEA	Pronóstico, seguimiento	En todos los pacientes	5–10% no secretan CA 19-9.

Idea fuerza: TC pancreática de alta calidad + labs es la base. Añade el resto de pruebas según las dudas de resecabilidad/riesgo oculto.

Secuenciación de la Línea Germinal en Adenocarcinoma de Páncreas

A Quién y Rendimiento

A quién: A todos los pacientes con adenocarcinoma pancreático, en cualquier estadio.
Qué buscar: Paneles para síndromes hereditarios de predisposición a cáncer.
Rendimiento: La secuenciación detecta variantes patogénicas en ~10–20% de los casos.

Genes Más Frecuentes (HRR)

BRCA2: Asociación más fuerte (OR ≈ 9.07).
ATM: OR ≈ 8.96.
BRCA1: OR ≈ 2.95.
Síndrome de Lynch (MMR): ~1% (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2).

Por Qué Importa (Clínica)

Impacto terapéutico: Alteraciones en HRR y MMR pueden orientar la elección de tratamiento.
Consejería genética: Obligatoria para todo paciente con variante patogénica o con antecedentes familiares.

Idea Clave: Realizar testing germinal universal desde el diagnóstico. 1–2 de cada 10 pacientes portarán una alteración hereditaria clínicamente relevante que guía la terapia y permite el asesoramiento familiar.

Manejo de Adenocarcinoma de Páncreas Clínicamente Resecable

Cirugía Inicial (Sin Neoadyuvancia)

Criterios

Tumor < 3 cm.
CA 19-9 < 100 UI/mL (sin colestasis).
Sin adenopatías regionales en imagen.
Buen estado general.

Técnica Quirúrgica

Cabeza: Duodenopancreatectomía cefálica.
Cuerpo/cola: Pancreatectomía distal.

Adyuvancia (Post-Resección)

Esquema Preferido: mFOLFIRINOX

Cada 14 días × 12 ciclos

Oxaliplatino 85 mg/m² IV
Leucovorina 400 mg/m² IV
Irinotecán 180 mg/m² IV
5-FU 2,400 mg/m² infusión 46h

Alternativa: Gemcitabina + Capecitabina

Durante 24 semanas (ciclos de 28 días)

Gemcitabina 1,000 mg/m² IV D1, D8, D15
Capecitabina 1,660 mg/m²/día VO D1–21

Radioterapia Adyuvante

Considerar si margen positivo (R1) tras completar quimioterapia.

Convencional: 50,4 Gy con 5-FU.
IMRT: 45 Gy con capecitabina concurrente.

Neoadyuvancia (Preoperatoria)

¿Cuándo Considerarla? (Alto Riesgo)

Tumor > 3 cm
CA 19-9 > 100 UI/mL
Ganglios regionales sospechosos/positivos
Pérdida ponderal marcada y/o dolor significativo

Esquemas Recomendados

mFOLFIRINOX (como en adyuvancia).
Gemcitabina + paclitaxel nanoparticulado.

Puntos Clave (Detalle)

Cirugía, Adyuvancia y Pronóstico

Cirugía sola es insuficiente: Sin terapia adicional, la supervivencia a 5 años es solo 8–12%.
Experiencia del centro es crucial: Los resultados mejoran drásticamente en centros de alto volumen (≥20 Whipple/año), con menor mortalidad (1,6% vs 6,7%) y mejor estadificación ganglionar.
Beneficio claro de la adyuvancia: No recibirla tras la cirugía se asocia a peor supervivencia (HR≈1,76).
Técnica oncológica crítica: El margen positivo (R1), frecuente en la adventicia de la AMS, empeora el pronóstico. Una linfadenectomía adecuada (>10 ganglios) es estándar.
CA19-9 como herramienta de selección: Un valor >150 UI/mL (con buen drenaje biliar) predice irresecabilidad con alta probabilidad (~88%).
Acceso a adyuvancia es un reto: Hasta un 40% de los pacientes no la recibe y ~⅓ de los que inician no la completan, lo que refuerza el rol de la neoadyuvancia.

Evidencia Neoadyuvante

Cuándo (NCCN v3.2024): Tumores «grandes», CA19-9 muy elevado, adenopatías, pérdida de peso o dolor significativo.
PREOPANC-1: Demostró que la quimiorradioterapia neoadyuvante (con gemcitabina) mejoró la supervivencia global vs. cirugía inmediata (20,5% vs 6,5% a 5 años).
Estrategia preferida en alto riesgo: Aunque ensayos recientes no muestran superioridad universal de FOLFIRINOX neoadyuvante, sigue siendo la estrategia preferida en pacientes de alto riesgo.
Marcador de respuesta: La normalización del CA19-9 post-neoadyuvancia predice una supervivencia más larga.

Estándares en Adyuvancia

mFOLFIRINOX (PRODIGE 24): Es el estándar de oro si el estado funcional lo permite. Aumentó la SG a 53,5 meses vs 35,5.
Gemcitabina + Capecitabina (ESPAC-4): Opción válida cuando FOLFIRINOX no es factible (SG 28 meses).
S-1 (JASPAC-01): Superior a gemcitabina en población asiática.
Radioterapia adyuvante: No es estándar universal, pero puede considerarse en casos de alto riesgo local como márgenes positivos (R1).

Tabla Comparativa Detallada

Tema	Hallazgo/Medida	Impacto en Resultados	Implicancias Prácticas
Cirugía sin adyuvancia	SG 5 años 8–12%	Curación rara	Planificar terapia sistémica siempre
Volumen quirúrgico	≥20 Whipple/año	Menos mortalidad y complicaciones	Referir a centros de alto volumen
No adyuvancia	HR≈1,76	Peor SG	Indicarla salvo contraindicación
Margen R1 (AMS)	Sitio más frecuente de R1	Peor pronóstico	Técnica meticulosa; considerar RT si R1
Linfadenectomía	>10 ganglios examinados	Mejor SG en N0	Estándar de calidad patológica
CA19-9 >150	VPP ~88% para irresecabilidad	Predice irresecabilidad	Puede evitar cirugías fútiles
Neoadyuvancia (PREOPANC-1)	SG 5a: 20,5% vs 6,5%	Mejor SG	Estrategia válida en alto riesgo
mFOLFIRINOX adyuvante	SG 53,5 vs 35,5 meses	Mejor supervivencia	Estándar si buen PS
GemCap adyuvante	SG 28 vs 25,5 meses	Beneficio modesto	Alternativa a FOLFIRINOX
Entrega de sistémica	30–40% no recibe adyuvancia	Menor control sistémico	Neoadyuvancia asegura tratamiento

Consideraciones Prácticas Adicionales

Inicio de QT Adyuvante

El retraso en el inicio (más allá de las 12 semanas) no parece reducir el beneficio. Prioriza la recuperación y el estado funcional adecuados del paciente antes de empezar.

Insuficiencia Pancreática Exocrina

Es muy frecuente (>94% post-cirugía). Inicia reemplazo enzimático empírico si hay síntomas (esteatorrea, pérdida de peso).

Dosis inicial orientativa (lipasa):

Comidas principales: 25.000–75.000 UI
Snacks: 10.000–25.000 UI
Tomar ½ dosis al inicio y el resto durante la ingesta. Ajustar según síntomas.

Deficiencia de DPD y Fluoropirimidinas

Recomendada la evaluación de DPD (gen DPYD) antes de iniciar 5-FU/capecitabina.

Reducción de dosis inicial si hay variantes:

DPYD*2A o c.1679T>G: Reducir dosis al 50%.
c.2846A>T o c.1236G>A: Reducir dosis al 75% (cautela).
Escalar dosis posteriormente si hay buena tolerancia.

CA 19-9 y Radioterapia

CA 19-9: La obstrucción biliar puede elevarlo falsamente. Medirlo tras la descompresión biliar para valores confiables.
Radioterapia: Evitarla si el centro no tiene experiencia en páncreas por riesgo de toxicidad. Derivar a centros expertos.

En síntesis: optimiza la recuperación antes de la adyuvancia, trata la insuficiencia pancreática proactivamente, interpreta el CA 19-9 post-drenaje, usa RT solo en centros expertos y ajusta fluoropirimidinas según DPD.

Enfermedad Limítrofe Resecable (Borderline Resectable)

1. Qué Hacer (Conducta Recomendada)

Estrategia Base (Preferida): Neoadyuvancia con mFOLFIRINOX en pacientes con buen estado funcional.
Alternativas de Quimioterapia: Si no es candidato a mFOLFIRINOX, considerar Gemcitabina + nab-paclitaxel o Gemcitabina + capecitabina.
QT/RT en Casos Seleccionados: Si tras la quimioterapia persiste el compromiso vascular, se puede considerar radioterapia para consolidar la respuesta antes de la cirugía.
Reevaluación: Tras la neoadyuvancia (~8 ciclos), reevaluar para cirugía con intención R0.

2. Definición (Quién es «Borderline»)

Criterios Anatómicos (NCCN)

Contacto con SMV-PV ≥180°.
Oclusión corta de SMV-PV reconstruible.
Contacto limitado con arteria hepática reconstruible.
Contacto con AMS o tronco celíaco <180°.

Consenso Ampliado

A (Anatómico): Criterios NCCN.
B (Biológico): CA19-9 > 500 y/o N+ en PET.
C (Condicional): ECOG ≥ 2.

4. Cómo Reevaluar la Resecabilidad

Los criterios radiológicos (RECIST) subestiman la resecabilidad post-neoadyuvancia.
Incorporar marcadores biológicos (caída sostenida de CA19-9) y respuesta metabólica en PET-TC.
La decisión final debe tomarse en un comité multidisciplinario con cirujanos de alto volumen.
BRCA1/2 germinal: Pueden tener una respuesta más profunda a FOLFIRINOX (mayor probabilidad de CRp).

3. Por Qué Neoadyuvancia (Bases y Datos)

Meta Principal: Aumentar la tasa de resecciones R0 y seleccionar mejor a los pacientes para evitar cirugías no terapéuticas.
ESPAC-5F: Estrategias neoadyuvantes mostraron mejor supervivencia libre de enfermedad a 12 meses vs. cirugía inmediata (59% vs 33%).
PREOPANC-1 (subgrupo): Demostró beneficio en supervivencia global para la radioquimio neoadyuvante.
A021501 (Alliance): mFOLFIRINOX solo fue superior en SG a añadir RT (29,8 vs 17,1 meses).
Conclusión Actual: mFOLFIRINOX es el esquema preoperatorio de referencia. Añadir RT de rutina no mejora la SG y se reserva para casos seleccionados.

En Síntesis (Take-Home)

La neoadyuvancia con mFOLFIRINOX es la primera elección en borderline.
La RT no es de rutina; se reserva para persistencia de compromiso vascular tras QT.
La decisión de operar no debe basarse solo en TC: sumar CA19-9 y PET-TC.
La meta absoluta es una resección R0 en un centro de alto volumen.

Tabla de Estrategias en Enfermedad Limítrofe

Estrategia	Candidatos Típicos	Esquema (Resumen)	Ventajas	Resultados Esperables	Comentarios Prácticos
mFOLFIRINOX neoadyuvante (preferida)	< 70–75 años, ECOG 0–1, borderline anatómico/biológico	Oxaliplatino, Irinotecán, Leucovorina, 5-FU cada 14 días × ~8 ciclos	Mayor tasa de R0; controla micrometástasis; selecciona no respondedores	R0 altos (≈70–90% en resecados); SG mediana ~24–30 m	Vigilar CA 19-9: su caída apoya resecabilidad
Gemcitabina + nab-paclitaxel	No candidatos a mFOLFIRINOX, ECOG 0–2	Gem 1000 mg/m² + nab-P 125 mg/m² D1,8,15 q28d	Buena actividad con tolerancia relativa	R0 elevados en seleccionados; respuestas patológicas útiles	Considerar de-escalado/pausas por neuropatía
Gemcitabina + capecitabina	Intolerancia a otros esquemas; preferencia VO	Gem 1000 mg/m² D1,8,15 + Cap VO D1–21 q28d	Oral/IV mixto; logística sencilla	R0 aceptables si buena respuesta	Monitorizar toxicidad cutánea y GI
QT/RT corta (secuencial)	Persistencia de contacto vascular tras QT	RT 36 Gy/15 fr con Gemcitabina concurrente/secuencial	Mejora control local; puede “secar” borde vascular	Puede aumentar R0 en persistencia vascular	Selectiva, no de rutina; requiere centro experto
QT/RT curso largo	No resecable tras 6–8 ciclos de QT	IMRT ~50 Gy + Capecitabina VO	Buena radiosensibilización oral	Puede estabilizar y permitir resección	Decisión caso a caso en comité
Cirugía tras neoadyuvancia	Respuesta clínica/biológica, equipo experto	Pancreatectomía ± reconstrucción vascular	Curación potencial; mejor selección de pacientes	R0 altos; SG superior vs cirugía inmediata	No basar decisión solo en RECIST

Claves Finales (Borderline)

Primera línea en borderline: mFOLFIRINOX neoadyuvante.
RT no es estándar de entrada; úsala selectivamente cuando, tras QT óptima, persista compromiso vascular.
La decisión de operar no depende solo de RECIST: integra CA 19-9, PET-TC y experiencia quirúrgica.
Objetivo quirúrgico = R0 en centros de alto volumen; planear reconstrucción vascular si es necesario.
BRCA1/2 germinal: pueden tener respuestas más profundas a FOLFIRINOX.

Enfermedad Clínicamente Irresecable (Localmente Avanzada)

Estrategia de Base (Inducción con Quimioterapia)

Primera Elección: mFOLFIRINOX en pacientes con buen estado funcional (ECOG 0-1).
Alternativas: Gemcitabina + nab-paclitaxel; gemcitabina + capecitabina; o monoterapia en casos frágiles.
Objetivos: Control sistémico, reducción tumoral y selección biológica. En respondedores/estables, se puede intentar la conversión a cirugía o consolidar con radioquimioterapia (QT/RT).

Papel de la Radioterapia (Consolidación)

Mejora el control local y ofrece más tiempo libre de tratamiento, pero sin mejora consistente en supervivencia global frente a continuar solo con QT (Evidencia de ensayos como LAP07 y CONKO-007).
Se usa como consolidación en enfermedad estrictamente local después de una buena inducción con QT y sin progresión.

Conversión a Resecabilidad

Con FOLFIRINOX o gem+nab-paclitaxel, un subgrupo puede convertir a cirugía (tasas del 15% al 44% según series).
La selección para cirugía no debe depender solo de RECIST; se debe integrar la respuesta clínica, la caída de CA 19-9 y la valoración de un equipo de alto volumen.
Qué evitar: Añadir Erlotinib a gemcitabina no aporta beneficio y aumenta la toxicidad.

Tabla Comparativa Detallada (Estrategias en LRA Irresecable)

Estrategia	Candidatos	Esquema Típico	Ventajas	Limitaciones / Toxicidad	Indicaciones Prácticas
mFOLFIRINOX (inducción)	Jóvenes, ECOG 0–1	Oxaliplatino, irinotecán, 5-FU	Potente, mayor probabilidad de respuesta y conversión	Toxicidad hematológica/GI/neuropatía	Primera línea si el estado general lo permite
Gemcitabina + nab-paclitaxel (inducción)	No candidatos a FFX; ECOG 0–2	Gemcitabina + nab-paclitaxel	Alternativa fuerte con perfil de tolerancia aceptable	Neuropatía, mielosupresión	Opción preferida si FFX no es posible
QT/RT de consolidación	Tras inducción sin progresión; no operable	IMRT 50–54 Gy con capecitabina o 5-FU	Mejora control local, puede facilitar R0 en conversión	Beneficio en SG no consistente; toxicidad GI	Considerar solo si no hay progresión y no son candidatos a cirugía
Continuar QT vs pasar a QT/RT	Respondedores/estables tras 3–4 meses	Mismo doblete vs QT/RT	Individualiza según riesgo (local vs sistémico)	Evitar RT si hay dudas de micrometástasis	Si riesgo local → QT/RT; si riesgo sistémico → QT
Conversión a cirugía	Respuesta clínica/biológica; ↓CA19-9	Resección pancreática ± reconstrucción vascular	Única vía curativa potencial	Morbilidad de alto nivel; requiere centro experto	Reevaluar siempre a respondedores en comité

Puntos Prácticos Clave (Irresecable)

Secuencia preferida: Inducción sistémica (mFOLFIRINOX o gem+nab-pac) → revaluación → cirugía si es posible.
Si no es candidato a cirugía pero no progresa, considerar QT/RT de consolidación para control local.
La caída sostenida de CA 19-9 y la ausencia de progresión sistémica son señales para considerar la conversión.
Evitar añadir erlotinib a gemcitabina en LRA (más toxicidad, sin beneficio claro).
Las decisiones deben ser personalizadas en un comité multidisciplinario, priorizando centros de alto volumen.

Estadio IV (Metastásico) de Adenocarcinoma de Páncreas

Objetivos y Marco General (1ª Línea)

Objetivo Principal: Control de síntomas (dolor, anorexia, ictericia) y prolongar supervivencia manteniendo calidad de vida.
Pacientes para Regímenes Intensivos: ECOG 0–1, función orgánica preservada (Bilirrubina <1,5× LSN) y buen soporte.

Esquemas Preferidos (1ª Línea)

mFOLFIRINOX (Estándar más activo)

Para pacientes con buen PS. Duración: al menos 8 ciclos, luego mantenimiento.

NALIRIFOX (Opcional)

Sustituye irinotecán convencional por liposomal.

Gemcitabina + nab-paclitaxel

Alternativa de alta actividad cuando FOLFIRINOX no es adecuado.

Gemcitabina + capecitabina (GemCap)

Para centros sin nab-paclitaxel o si FOLFIRINOX no es opción.

Puntos Prácticos y de Selección

Bilirrubina elevada: Optimizar drenaje biliar antes de QT intensiva.
Secuencia típica: 8 ciclos → revaluación → continuar, ajustar o pasar a mantenimiento.
Fragilidad/comorbilidades: Considerar dobletes menos intensivos o monoterapia.
Soporte integral: Analgesia, enzimas pancreáticas, soporte nutricional, manejo de náuseas y cuidado psicooncológico son cruciales.

Manejo del Dolor y Mantenimiento

Manejo del Dolor (Plexo Celíaco): SBRT dirigida o neurolisis del plexo celíaco para disminuir opioides.
Mantenimiento: Tras control inicial, desescalar (p. ej., 5-FU/LV o capecitabina) para sostener beneficio con menor toxicidad.

Primera Línea en Adenocarcinoma de Páncreas Metastásico (Detalle)

Regímenes Clave 1

Gemcitabina sola: Referencia histórica. Uso actual limitado a pacientes frágiles.
FOLFIRINOX: Estándar más activo (SG 11,1 vs 6,8 m vs Gem). Para ECOG 0-1, Bilirrubina <1,5×LSN.
NALIRIFOX: Alternativa a FOLFIRINOX (SG 11,1 vs 9,2 m vs GnP). Coste elevado.

Regímenes Clave 2

Gemcitabina + nab-paclitaxel (GnP): Alternativa robusta a FFX (SG 8,7 vs 6,6 m vs Gem).
Gemcitabina + capecitabina (GemCap): Opción si no hay nab-paclitaxel, con beneficio en subgrupos con buen PS.
S-1 (Asia): Opción sólida en población oriental, no inferior a gemcitabina.

Poblaciones y Estrategias Especiales

Población HRR+ (BRCA/PALB2): Regímenes con platino (Gem-Cis) son una opción prioritaria.
Estrategia Secuencial: Alternar GnP ↔ FOLFOX (SEQUENCE) es prometedor pero requiere monitorización estrecha.
No Recomendado: Gemcitabina + oxaliplatino.

Tabla Comparativa Detallada (1ª Línea Páncreas Metastásico)

Estrategia	Población/Selección	Eficacia (ORR / PFS / SG)	Toxicidad Destacada	Comentarios Prácticos
FOLFIRINOX (mFFX)	ECOG 0–1, Bili <1,5×LSN, jóvenes	31% / 6,4 m / 11,1 m	Neutropenia G3–4 >45%, NF 5,4%	Estándar más activo; −30% dosis sin perder eficacia.
NALIRIFOX	Alternativa a FFX	41,8% / 7,4 m / 11,1 m (vs GnP)	↑Diarrea, náuseas; ↓anemia/neutropenia vs GnP	Eficacia similar a FFX; coste alto.
Gemcitabina + nab-paclitaxel (GnP)	Candidato a doblete, FFX no idóneo	SG 8,7 vs 6,6 m (vs Gem)	Neuropatía, mielosupresión, fatiga	Alternativa robusta de 1ª línea.
Gemcitabina + capecitabina (GemCap)	ECOG bueno (KPS 90-100%)	ORR 19,1%; tendencia a ↑SG	Aumento leve G3–4	Útil donde no hay nab-paclitaxel.
Gemcitabina + cisplatino (HRR+)	BRCA1/2 / PALB2 (germinal)	SG 15,5–16,4 m	Nefro/oto, náuseas, mielo	Preferente en HRR+; no útil en no seleccionados.
Estrategia secuencial GnP↔FOLFOX	Centros con logística; ECOG 0–1	SG 13,2 vs 9,7 m (vs GnP)	Acumulación de toxicidad	Data prometedora; requiere monitorización estrecha.

Notas Cruzadas Útiles

Candidatura Real: Muchos pacientes no cumplen criterios estrictos; optimizar drenaje biliar, soporte y ajustes de dosis amplía la elegibilidad.
Coste/Valor: mFOLFIRINOX suele ser preferible a NALIRIFOX si el paciente es apto y el presupuesto es un factor.
Biomarcadores: En BRCA/PALB2, los platinos son una opción prioritaria.
Calidad de Vida: A pesar de mayor toxicidad, FOLFIRINOX mantuvo mejor QoL que gemcitabina en el estudio pivotal.
Ajuste Fino: Metaanálisis apoyan reducciones de dosis de mFFX (hasta -30%) sin perder eficacia, lo cual es clave para la tolerabilidad.

TIPS: Cáncer de Páncreas en Estadio IV (Manejo Paliativo)

Control del Dolor (Pilar del Manejo)

Opioides: Base del tratamiento. Iniciar con laxantes desde el día 1 para prevenir estreñimiento.
Neurólisis del Plexo Celíaco (NPC): Muy útil para dolor por infiltración del plexo. Se puede realizar por vía percutánea (guiada por TC) o endoscópica (EUS).
SBRT al Plexo Celíaco: Opción no invasiva si la NPC fracasa o no es factible.
Analgésicos Intratecales: Para dolor refractario, considerar bomba implantable para mejor control y menos toxicidad sistémica.

Soporte Digestivo y Nutricional

Cribado sistemático de pérdida de peso y esteatorrea.
Considerar enzimas pancreáticas si hay insuficiencia exocrina.
Valoración dietética temprana y suplementos hipercalóricos/proteicos.

Ictericia y Trombosis

Ictericia (65-75%): Drenaje biliar por CPRE es de elección. Usar stent metálico si la expectativa de vida >4 meses.
Trombosis (riesgo muy alto): Evitar eritropoyetina. Valorar HBPM profiláctica de forma individualizada en alto riesgo (no de rutina).

Salud Mental y Situaciones Especiales

«Recall» por radiación: Vigilar en pacientes que reciben gemcitabina tras RT previa.
Salud Mental: La depresión es frecuente (10-20%). Implementar cribado regular (PHQ-9), derivación a psicooncología y soporte social.

Conducta Práctica Resumida (Checklist)

Dolor:

Opioides + laxantes.
Si dolor por plexo → NPC.
Si falla/no viable → SBRT.
Refractario → Bomba intratecal.

Ictericia:

CPRE + Stent metálico (>4m).
Percutáneo si CPRE falla.

Nutrición:

Valorar insuficiencia exocrina.
Soporte dietético precoz.

Trombosis:

No EPO.
Profilaxis HBPM caso a caso.

Psicooncología:

Cribado de depresión/ansiedad.
Tratamiento y soporte.

Cáncer de Páncreas en Estadio IV (Manejo Integral Detallado)

1. Control del Dolor (Pilar Paliativo)

Opioides: Base del tratamiento. Prevenir estreñimiento (laxantes desde el día 1). Rotación si es necesario.
Neurólisis del Plexo Celíaco (NPC): Para dolor intenso por infiltración. Vías percutánea (TC/eco) o endoscópica (EUS). La elección depende de la experiencia local.
SBRT al Plexo: Opción no invasiva si la NPC no es posible o fracasa.
Analgesia Intratecal: Para dolor refractario, considerar bomba implantable.

2. Soporte Digestivo y Nutricional

Cribado de pérdida de peso, esteatorrea, gastroparesia.
Añadir enzimas pancreáticas si hay insuficiencia exocrina.
Valoración nutricional precoz y suplementos.

3. Ictericia y Trombosis

Ictericia (≈70%): CPRE es de elección. Stent metálico si expectativa de vida >4 meses.
Trombosis (riesgo alto): Evitar eritropoyetina. HBPM profiláctica no rutinaria, individualizar según riesgo.

4. Toxicidades y Salud Mental

«Recall» por radiación: Vigilar en pacientes que reciben gemcitabina tras RT previa. Tratar con suspensión, corticoides y soporte.
Salud Mental: Alta prevalencia de depresión (~20%) y riesgo de suicidio. Realizar cribado regular (PHQ-9/HADS) y derivar a psicooncología.

5. Checklist Práctico (Conducta)

Dolor: opioides + laxantes → si dolor por plexo: NPC (percutánea/EUS) → si falla/no viable: SBRT → refractario: bomba intratecal.
Ictericia: CPRE con stent metálico si > 4 meses; percutáneo si CPRE no posible.
Nutrición: evaluar insuficiencia exocrina y suplementar; dieta con soporte especializado.
Trombosis: sin EPO; valorar HBPM caso a caso.
RT previa: alerta de recall con gemcitabina.
Psicooncología: cribado, intervención y seguimiento.

Tabla Comparativa Detallada (Manejo Integral en Estadio IV)

Dominio	Intervención	Indicaciones Clave	Beneficios Esperados	Limitaciones / Cuándo NO	Logística/Notas
Dolor	Opioides sistémicos	Dolor moderado-severo	Analgesia rápida, escalable	Hipersensibilidad no manejable	Rotación si EA; objetivos funcionales; profilaxis estreñimiento.
	NPC (percutánea/EUS)	Infiltración del plexo	↓ Dolor a 4 sem; ↓ consumo opioides	Coagulopatía, infección local	Elegir por experiencia local.
	SBRT plexo celíaco	NPC no factible/fracaso	↓ Opioides, ↑ calidad de vida	Tumores cercanos con riesgo toxicidad	Planificación RT; no invasivo.
	Analgesia intratecal	Dolor refractario	Control sostenido con menos EA	Infección, mala adherencia	Requiere prueba e implante.
Nutrición/Exocrina	Enzimas pancreáticas	Esteatorrea, pérdida de peso	↑ Absorción grasa, ↑ peso	Mala adherencia	25–75 mil UI con comidas; ajustar.
Nutrición/Exocrina	Soporte nutricional	Riesgo/malnutrición	↑ Aporte calórico/proteico	Intolerancias	Dietista temprano; metas realistas.
Colestasis	CPRE + stent metálico	Ictericia; esperanza > 4 meses	↓ Reobstrucción, ↓ reintervención	Canalización imposible	Primera elección.
Colestasis	Drenaje biliar percutáneo	CPRE no factible	Descompresión eficaz	Coagulopatía no corregible	Alternativa útil.
Trombosis	Profilaxis HBPM (selectiva)	Riesgo alto (Khorana ≥2, etc.)	↓ ETEV	Riesgo hemorrágico alto	No rutinaria; balance riesgo-beneficio.
Salud mental	Cribado + manejo	Prevalencia alta; riesgo suicida	↑ Adherencia, calidad de vida	—	PHQ-9/HADS periódicos; psicooncología.

Terapia de Segunda Línea y Subsiguientes en Adenocarcinoma Avanzado/Metastásico

Principios y Regímenes por Contexto

La elección de 2ª línea depende del esquema previo, estado funcional y biomarcadores.
En ausencia de dianas, cambiar de clase de fármacos.

Tras progresión a Gemcitabina ± nab-paclitaxel:

Preferido: Nal-IRI + 5-FU/LV (si disponible).
Alternativas: 5-FU/LV, mFOLFOX6/XELOX (datos mixtos).

Tras progresión a FOLFIRINOX:

Gemcitabina ± nab-paclitaxel.

Inmunoterapia y Terapias Dirigidas

MSI-H/dMMR (~2%): Pembrolizumab.
BRCA1/2/PALB2: Sensibilidad a platinos. PARP (olaparib) útil en mantenimiento.
KRAS G12C (1-2%): Sotorasib o Adagrasib.
NTRK fusión (<1%): Larotrectinib.
NRG1 fusión: Zenocutuzumab.

Tabla Comparativa (Segunda Línea y Posteriores)

Escenario Clínico	Esquema Preferido	Evidencia Principal	Beneficios (Aprox.)	Comentarios Prácticos
Progresión tras Gem±Nab	Nal-IRI + 5-FU/LV	NAPOLI-1	↑SG 6,1 vs 4,2 m; ↑SSP 3,1 vs 1,5 m	Estándar si disponible; optimizar soporte.
Progresión tras Gem±Nab (sin Nal-IRI)	5-FU/LV ± Oxaliplatino	CONKO-003, PANCREOX	Control modesto; beneficio de Ox no uniforme	Vigilar neurotoxicidad con Ox; en frágiles, 5-FU/LV solo.
Progresión tras FOLFIRINOX	Gemcitabina + nab-paclitaxel	AGEO (vida real)	ORR ~15–20%; SG ~7–9 m	Reducir dosis si neuropatía persistente de Ox.
MSI-H/dMMR	Pembrolizumab	Series multi-tumor	Respuestas profundas y duraderas	Confirmar biomarcador por PCR/IHQ/NGS.
BRCA1/2/PALB2 pretratados	PARP (mantenimiento)	Series/POLO	Beneficio claro como mantenimiento tras platino	Priorizar platinos en 1ª línea.
KRAS G12C	Sotorasib / Adagrasib	CodeBreaK100 / KRYSTAL-1	ORR 21–33%, SSP ~5–7 m	Considerar combinaciones en ensayo.
NRG1 fusión	Zenocutuzumab	Fase II (eNRGy)	ORR ~39% en cohorte páncreas	Testear por RNA-NGS preferentemente.

Mini-Algoritmo de Uso (Práctico)

Tras Gem±Nab → Nal-IRI + 5-FU/LV (si hay acceso). Si no: 5-FU/LV ± Ox (con cautela).
Tras FOLFIRINOX → Gem + Nab-Pac (o GemCap si Nab no está disponible).
Biomarcadores: Si MSI-H → Pembrolizumab. Si KRAS G12C → Sotorasib/Adagrasib. Si NRG1 → Zenocutuzumab. Si BRCA/PALB2 → priorizar platino (PARP sobre todo en mantenimiento).
Síntomas locales (sin progresión sistémica) → valorar RT para control local.

Seguimiento tras Cirugía por Adenocarcinoma de Páncreas

Esquema de Seguimiento Recomendado (NCCN v3.2024)

0–24 meses postcirugía (Cada 3–6 meses)

Consulta clínica: historia y examen físico.
Laboratorio: hemograma, perfil hepático y CA 19-9.
Imagen: TC abdominal con contraste (protocolo pancreático).

25–60 meses (Cada 6–12 meses)

Mismos componentes: clínica + laboratorio + TC abdominal.

>5 años

Individualizar según riesgo, biología y preferencias del paciente.

Uso e Interpretación de CA 19-9

Monitorizar si fue elevado inicialmente y el paciente no es Lewis negativo.
Disminuciones >20–50% durante la QT se correlacionan con mejor supervivencia.
Alzas suelen preceder o coincidir con la recurrencia (≈85%), indicando la necesidad de acelerar las imágenes.

Perlas y Precauciones

Neumonitis por gemcitabina

Sospecha: disnea de causa no clara durante/tras el tratamiento.
Diagnóstico: TC de tórax de cortes finos.
Manejo: suspender gemcitabina + corticosteroides.

Consejos Operativos

Alinear el calendario de visitas, analíticas e imagen el mismo día para reducir la carga asistencial.
Si el CA 19-9 no es interpretable (Lewis a/b negativos, colestasis), priorizar la clínica y la imagen.
Tras 5 años, pasar a un seguimiento personalizado: más espaciado si bajo riesgo; mantener estrecho si hubo márgenes positivos, N+, o biología agresiva.

Cuestionario de Autoevaluación