Manual de Oncología Interactivo – basado en guías NCCN y ESMO 2024/2025
6. Esófago
Estadificación (AJCC, 2017)
A continuación se detalla la clasificación TNM para el cáncer de esófago.
Tumor Primario (T)
- TX: no evaluable
- T0: sin evidencia de lesión
- Tis: displasia de grado alto
- T1a: invade lámina propia o muscular de la mucosa
- T1b: invade submucosa
- T2: invade muscular propia
- T3: invade adventicia
- T4a: invade pleura, pericardio, diafragma, vena ácigos o peritoneo
- T4b: invade aorta, cuerpo vertebral o vías aéreas
Ganglios Linfáticos (N)
- NX: no evaluables
- N0: sin metástasis ganglionares
- N1: metástasis en 1-2 ganglios
- N2: metástasis en 3-6 ganglios
- N3: metástasis en 7 o más ganglios
Metástasis a Distancia (M)
- M0: sin metástasis a distancia
- M1: con metástasis a distancia
Agrupamiento para Carcinoma Escamoso (CEC)
| Estadio | Clínico (cTNM) | Patológico (pTNM) | Post-Neoadyuvancia (ypTNM) |
|---|---|---|---|
| 0 | TisN0M0 | TisN0M0 | – |
| I | T1N0-1M0 | Ia: T1aN0M0G1/Gx Ib: T1aN0M0G2-3 o T1bN0M0 o T2N0M0G1 |
T0-2N0M0 |
| II | T2N0-1M0 o T3N0M0 | IIa: T2N0M0G2-3/Gx o T3N0M0Li o T3N0M0G1Ls-m IIb: T3N0M0G2-3Ls-m/Gx/Lx o T1N1M0 |
T3N0M0 |
| III | T3N1M0 o T1-3N2M0 | IIIa: T1N2M0 o T2N1M0 IIIb: T2N2M0 o T3N1-2M0 o T4aN0-1M0 |
IIIa: T0-2N1M0 IIIb: T3N1M0 o T0-3N2M0 o T4aN0M0 |
| IVa | T4N0-2M0 o qqTN3M0 | T4aN2M0 o T4bN0-2M0 o T1-4N3M0 | T4aN1-2M0/NxM0 o T4bN0-2M0 o T1-4N3M0 |
| IVb | qqTqqNM1 | T1-4N0-3M1 | T1-4N0-3M1 |
Agrupamiento para Adenocarcinoma (AC)
| Estadio | Clínico (cTNM) | Patológico (pTNM) | Post-Neoadyuvancia (ypTNM) |
|---|---|---|---|
| 0 | TisN0M0 | TisN0M0 | – |
| I | T1N0M0 | Ia: T1aN0M0G1/Gx Ib: T1aN0M0G2 o T1bN0M0 G1-2/Gx |
T0-2N0M0 |
| II | IIa: T1N1M0 IIb: T2N0M0 |
IIa: T2N0M0G3/Gx IIb: T1N1M0 o T3N0M0 IIc: T1N0M0G3 o T2N0M0G1-2 |
T3N0M0 |
| III | T2N1M0 o T3N0-1M0 o T4aN0-1M0 | IIIa: T1N2M0 o T2N1M0 IIIb: T4aN0-1M0 o T3N1M0 o T2-3N2M0 |
IIIa: T0-2N1M0 IIIb: T3N1M0 o T0-3N2M0 o T4aN0M0 |
| IVa | T1-4aN2M0 o T4bN0-2M0 o T1-4N3M0 | T4aN2M0 o T4bN0-2M0 o T1-4N3M0 | T4aN1-2M0/NxM0 o T4bN0-2M0 o T1-4N3M0 |
| IVb | T1-4N0-3M1 | T1-4N0-3M1 | T1-4N0-3M1 |
Nota sobre Estadificación
- Factores adicionales: El grado histológico (G) y la localización (L, solo para CEC) son cruciales.
- Ganglios celiacos: Se consideran enfermedad ganglionar regional (N), no a distancia (M), desde la 7ª edición del AJCC.
- Histologías: El CEC predomina en esófago superior/medio (asociado a tabaco/alcohol), mientras que el AC predomina en el inferior (asociado a obesidad/reflujo).
Consejo sobre Localización Anatómica
Distancias endoscópicas (desde arcada dentaria): Cervical (15-20 cm), Superior (20-25 cm), Medio (25-30 cm), Inferior (30-45 cm).
Tumores de la Unión Gastroesofágica (UGE): Se clasifican como esofágicos los adenocarcinomas cuyo epicentro se localiza hasta 2 cm dentro del estómago proximal y que se extienden hacia la UGE.
Cómo Estadificar
Recomendación de Pruebas
- Evaluación mínima: TC de tórax y abdomen, examen físico y analítica.
- ECOE (Ecografía endoscópica): Útil para evaluar profundidad (T) y ganglios (N), permitiendo PAAF. Sin embargo, su precisión es baja para distinguir T1a de T1b.
- Resección endoscópica: Indicada para tumores cT1a y cT1b (≤ 2 cm) para una estadificación patológica precisa de la profundidad.
- Broncoscopía: Importante en tumores de esófago medio/proximal para descartar invasión de la vía aérea.
- PET-TC: Recomendado en enfermedad no metastásica para detectar metástasis ocultas y planificar la radioterapia.
- Laparoscopia diagnóstica: Considerar en AC de la UGE localmente avanzados para descartar enfermedad peritoneal.
Importancia de los Biomarcadores
En enfermedad avanzada o metastásica, se recomienda un panel mínimo para guiar el tratamiento sistémico.
- Panel Mínimo Recomendado: HER-2/ERBB-2, MSI/dMMR, y expresión de PD-L1 (CPS o TPS).
- Pruebas Adicionales: Se puede considerar TMB, fusiones de RET y mutaciones BRAF V600E.
- Métodos: Se pueden utilizar pruebas de NGS en tejido tumoral o biopsia líquida.
Tratamiento
Estadios 0 y I (Tis y T1a)
Recomendación
Las terapias endoscópicas de erradicación (TEE) con márgenes libres son el tratamiento de elección. No se requiere tratamiento complementario.
T1b o T2N0
Esófago superior y cervical
Tratamiento definitivo con Quimiorradioterapia (QRT). Dosis de RT: 50.4 Gy. Opciones de QT concomitante:
- Carboplatino (AUC 2) + Paclitaxel (50 mg/m²) semanal.
- Cisplatino (75 mg/m²) + 5-FU (1000 mg/m²/día) en semanas 1 y 5.
- FOLFOX concomitante y adyuvante.
Esófago medio y distal
La resección quirúrgica es el estándar, aunque la TEE puede considerarse en casos muy seleccionados de T1b. Si el paciente no es candidato a cirugía, se indica QRT definitiva.
> T2 y/o N+
Esófago medio y distal
Recomendación de Tratamiento Multimodal
- Para CEC: Tratamiento trimodal (QRT neoadyuvante seguida de cirugía) es el estándar. El régimen de referencia es el del estudio CROSS.
- Para AC: Quimioterapia perioperatoria con el régimen FLOT es el estándar preferido.
- Adyuvancia post-QRT: Para pacientes sin respuesta patológica completa (RCp) tras QRT neoadyuvante y cirugía, se recomienda Nivolumab adyuvante.
- Vigilancia Activa: En pacientes seleccionados con respuesta clínica completa a la QRT, se puede considerar la vigilancia activa.
Ficha de Evidencia: Régimen CROSS (Neoadyuvancia)
- Estudio: CROSS (N Engl J Med 366:2074, 2012)
- Población: CEC y AC resecables.
- Diseño: QRT (Carboplatino/Paclitaxel + 41.4 Gy) + Cirugía vs. Cirugía sola.
- Impacto Clínico Clave:
- Supervivencia Global (SG): Aumento de mediana de 24 a 49.4 meses (HR 0.657).
- Respuesta Patológica Completa (RCp): 49% en CEC, 23% en AC.
Ficha de Evidencia: Régimen FLOT (Perioperatorio)
- Estudio: ESOPEC (J Clin Oncol 42:abstr LBA1, 2024)
- Población: AC de esófago/UGE resecables.
- Diseño: QT perioperatoria con FLOT vs. QRT neoadyuvante tipo CROSS.
- Impacto Clínico Clave:
- Supervivencia Global (SG): Aumento de mediana de 37 a 66 meses a favor de FLOT (HR 0.70).
Ficha de Evidencia: Nivolumab Adyuvante
- Estudio: CheckMate 577 (N Engl J Med 384:1191, 2021)
- Población: Pacientes sin RCp tras QRT neoadyuvante + cirugía.
- Diseño: Nivolumab adyuvante por 1 año vs. Placebo.
- Impacto Clínico Clave:
- Supervivencia Libre de Enfermedad (SLE): Se duplicó, de 11 a 22.4 meses (HR 0.69). Beneficio independiente de histología y PD-L1.
Estadio IV (Enfermedad Metastásica)
Recomendación de Primera Línea
El tratamiento estándar es la combinación de Quimioterapia + Inmunoterapia.
- CEC / AC (PD-L1 CPS ≥ 10): Pembrolizumab + Cisplatino + 5-FU.
- CEC (PD-L1 TPS ≥ 1%): Nivolumab + Cisplatino + 5-FU.
- Alternativa sin QT para CEC: Nivolumab + Ipilimumab.
- AC (HER2-neg): Se pueden usar regímenes como Nivolumab + FOLFOX/CapOx.
Ficha de Evidencia: Pembrolizumab en 1ª Línea
- Estudio: KEYNOTE-590 (Lancet 398:759, 2021)
- Diseño: Pembrolizumab + QT vs. Placebo + QT.
- Impacto Clínico Clave:
- Supervivencia Global (SG): Aumento de mediana de 9.8 a 12.4 meses (HR 0.73). Mayor beneficio en PD-L1 CPS ≥ 10 (13.5 meses).
- Tasa de Respuesta (RO): Aumento de 29% a 45%.
Ficha de Evidencia: Nivolumab en 1ª Línea (CEC)
- Estudio: CheckMate 648 (N Engl J Med 386:449, 2022)
- Diseño: Nivolumab + QT vs. Nivolumab + Ipilimumab vs. QT sola.
- Impacto Clínico Clave (Nivo+QT en PD-L1 ≥1%):
- Supervivencia Global (SG): Aumento de mediana de 9.1 a 15.4 meses.
- Impacto Clínico Clave (Nivo+Ipi en PD-L1 ≥1%):
- Supervivencia Global (SG): Aumento de mediana de 9.1 a 13.7 meses.
Tratamiento de Líneas Subsiguientes
- Tras fracaso a QT+Inmuno: Se recomiendan taxanos (paclitaxel, docetaxel) o irinotecán. En AC, se puede usar ramucirumab (solo o con paclitaxel) o trifluridina/tipiracilo.
- Tras fracaso a QT (sin immuno previa): Se recomienda inmunoterapia en monoterapia con pembrolizumab (si PD-L1 CPS ≥ 10) o nivolumab (para CEC).
Situaciones Especiales
Paliación de Disfagia
La QT sistémica es la primera opción en enfermedad metastásica. Otras opciones incluyen colocación de stent, RT paliativa (la braquiterapia puede ser una opción) o terapia láser.
Recidiva Local
El tratamiento depende de la terapia previa. Se puede considerar QRT si no se administró, QT sistémica si ya hubo RT, o esofagectomía de rescate en centros de alta especialización.
Seguimiento
Recomendación de Seguimiento
- 2 primeros años: Examen físico y analíticas cada 3 meses.
- Años 3-5: Examen físico y analíticas cada 6 meses.
- Imágenes (TC o PET-TC): Cada 6 meses durante los primeros 3 años.
- Endoscopia: Considerar en pacientes no operados. En operados, solo si hay síntomas.