5. Pulmón: Células Pequeñas

Consideraciones Generales

Asociación Fuerte: El CPCP está estrechamente ligado al tabaquismo.
Pronóstico: Sigue siendo desfavorable, incluso con inmunoterapia o en estadios tempranos.
Comportamiento: Altas tasas de respuesta inicial a la quimioterapia, pero también altas tasas de recurrencia.
Histología: Características neuroendocrinas, con marcadores como cromogranina, sinaptofisina y CD56.
Estadificación Dual: Se usa el sistema VALCSG (Enfermedad Limitada/Extensa) por su agresividad, y también la clasificación TNM, crucial para casos quirúrgicos.

Estadificación

Definiciones (VALCSG)

Enfermedad Limitada

Tumor confinado a un hemitórax, abarcable en un solo campo de radioterapia (RT). Incluye ganglios mediastínicos contralaterales y supraclaviculares ipsilaterales.

Enfermedad Extensa

Cualquier enfermedad que no sea limitada. Incluye derrame pleural maligno y ganglios hiliares o supraclaviculares contralaterales.

Consejo: Priorizar TNM sobre VALCSG

Aunque VALCSG es común, la estadificación TNM (IASLC/AJCC) es preferible. Ofrece una mejor discriminación anatómica, es crucial para la cirugía y permite comparar mejor los resultados de estudios clínicos. VALCSG agrupa a pacientes con pronósticos diferentes (ej. T1N0 vs. T4N3) bajo el mismo paraguas de «enfermedad limitada».

Cómo Estadificar

Recomendación de Exámenes

Laboratorio: Hemograma, función hepática y renal, electrolitos, función tiroidea.
Imágenes: PET-TC y RM de cerebro son fundamentales.

Nota: ¿Por qué PET-TC y RM de Cerebro?

El PET-TC simplifica y aumenta la precisión de la estadificación comparado con los métodos convencionales.
La RM de cerebro es obligatoria incluso en pacientes asintomáticos, ya que un 10-15% tienen metástasis cerebrales al diagnóstico. Su detección y tratamiento precoz reducen la morbilidad neurológica.

Tratamiento

Enfermedad Limitada

Esquema de Tratamiento (Intención Curativa)

Quimiorradioterapia Concomitante:
- Estándar: Cisplatino + Etopósido por 4 ciclos.
- Alternativa (si hay contraindicación): Carboplatino + Etopósido.
- Radioterapia: Iniciar lo antes posible (idealmente en el 1er ciclo). Hiperfraccionada (45 Gy en 3 sem) o convencional (66-70 Gy en 6.5-7 sem).
Consolidación con Inmunoterapia (Nuevo Estándar – Estudio ADRIATIC):
- Para pacientes sin progresión, administrar Durvalumab 1500 mg IV cada 4 semanas, hasta por 24 meses.
- Resultado: Aumento de SG de 33.4 a 55.9 meses.
Irradiación Profiláctica Craneal (PCI):
- Discutir individualmente tras la QRT. Usar técnicas con protección de hipocampo y memantina para reducir el deterioro cognitivo.

Enfermedad Extensa

Esquema de Tratamiento (Intención Paliativa)

Quimio-Inmunoterapia de Inducción (4 ciclos):
- Opción 1 (IMpower133): Carboplatino + Etopósido + Atezolizumab.
- Opción 2 (CASPIAN): Carboplatino/Cisplatino + Etopósido + Durvalumab.
Mantenimiento con Inmunoterapia:
- Continuar con Atezolizumab (c/3 sem) o Durvalumab (c/4 sem) hasta progresión o toxicidad inaceptable.
- Resultado: Aumento de SG de ~10 a ~12-13 meses y duplica la supervivencia a 2 años (del 11% al 22%).
Otras Consideraciones:
- RT de Consolidación Torácica: Considerar en pacientes con bajo volumen de enfermedad extratorácica y buena respuesta a la QT.
- PCI: No se recomienda de rutina. Preferir seguimiento con RM de cerebro cada 3 meses.

Regímenes de Rescate

Estrategia según Sensibilidad al Platino

Enfermedad Sensible (Recaída > 3-6 meses)

Reexposición al platino: Primera opción. Reintroducir el régimen inicial (Carbo/Eto).
Otras opciones: Lurbinectedina, Topotecán.

Enfermedad Refractaria (Recaída < 3 meses)

Lurbinectedina.
Topotecán.
Participación en estudios clínicos.

Opciones de Tratamiento de Rescate

Fármaco / Régimen	Dosis y Esquema	Línea de Tratamiento	Comentario Clave
Tarlatamab	10 mg IV c/2 sem (tras escalado)	3ra línea o posterior	Muy prometedor. Tasa de RO 40%, SG 14.3 meses. Requiere manejo de CRS/ICANS.
Lurbinectedina	3.2 mg/m² IV c/3 sem	2da línea	Tasa de RO 35%. Más eficaz en enfermedad sensible (RO 45%).
Topotecán	IV (diario x5 o semanal) u Oral	2da línea	Estándar de comparación histórico. Mejora síntomas. El esquema semanal es menos tóxico.
Reexposición a Platino	Carboplatino + Etopósido	2da línea (en sensibles)	Mejor SLP que Topotecán (4.7 vs 2.7 meses).
Otros (Irinotecán, etc.)	Varía	2da/3ra línea	Opciones menos tóxicas (ej. Irinotecán) o para situaciones específicas.

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