Guía Interactiva de Cáncer de Próstata

• TDA aumenta riesgo de pérdida ósea (peor con TDA potente, larga duración, prednisona concurrente).
• Objetivo screening osteoporosis: identificar pacientes con alto riesgo de fractura por bajo trauma.
• Evaluar riesgo al iniciar TDA. Usar FRAX (considerar TDA como «osteoporosis secundaria»).
• Fractura osteoporótica mayor previa (cadera/columna) = osteoporosis clínica, justifica tto antirresortivo.
• DEXA basal si alto riesgo por FRAX y se considera tto antirresortivo. Omitir DEXA si bajo riesgo.
• Tratamiento osteoporosis según guías poblacionales (Bone Health & Osteoporosis Foundation):
  • Calcio: 1000-1200 mg/día (comida + suplementos si necesario).
  • Vitamina D3: niveles séricos 30-50 ng/mL (suplementos si necesario).
  • Tto farmacológico: Hombres ≥50a con baja masa ósea (T-score -1.0 a -2.5) Y FRAX 10a riesgo fractura cadera ≥3% O riesgo fractura osteoporótica mayor ≥20%.
• Medicamentos antirresortivos (aumentan DMO, reducen complicaciones): Denosumab (60mg SC c/6m), Zoledronato (5mg IV anual), Alendronato (70mg PO semanal).
  • Elección según comorbilidades, tto previo, logística, costo.
  • Bisphosphonatos (Zol/Alen): efectos adversos (reacción fase aguda, dolor articular, hipocalcemia, ONM, nefrotoxicidad, toxicidad ocular, fracturas atípicas fémur [uso >3-5a]).
  • Denosumab: efectos adversos (hipocalcemia [riesgo > si metástasis blásticas, IR, déficit VitD, etc.], ONM, fracturas atípicas fémur). No recomendado si CrCl <30 mL/min. Monitorear Ca++. Suspender puede causar pérdida ósea rebote (administrar 1 dosis bisphosphonato potente).
  • ONM (Osteonecrosis Mandíbula): Riesgo aumentado por extracciones dentales, mala higiene. Evaluación dental completa PREVIO a inicio. Suspender tto si procedimientos dentales invasivos hasta curación.
• Seguimiento: Evaluación anual riesgo fractura (FRAX). Repetir DEXA c/1-2a en TDA. Si tto antirresortivo, DEXA control al año.
• Duración tto antirresortivo: Sin consenso. Considerar «vacaciones terapéuticas» a 3-5a según DMO, historia fracturas, riesgo futuro. Monitorear DMO c/1-2a post-suspensión.

• Denosumab y Zoledronato previenen complicaciones (fractura, compresión medular, necesidad cirugía/RT ósea).
• Denosumab > Zoledronato en prevención EOS (pero > riesgo hipocalcemia/ONM numéricamente).
• Estudios iniciales usaron dosis c/4 sem. Zoledronato c/12 sem es no-inferior a c/4 sem. Denosumab c/12 sem en investigación (datos sugieren no-inferioridad).
• Decisión Zoledronato/Denosumab: balancear beneficio/riesgo, optimizar dosis/esquema. Ensayos se hicieron pre-nuevos agentes (Abi, Enza, Caba, Ra-223, Lu-PSMA).
• Ra-223 + Abiraterona aumentó fracturas (especialmente sin antirresortivo).
• NO usar inhibidores osteoclastos para reducir EOS en CSPC M1 óseo (estudio Zoledronato negativo). SÍ usar para prevenir pérdida ósea/fracturas fragilidad si apropiado.

Tabla 2: Optimización Salud Ósea

Consideraciones Pre-Test:

• Indagar sobre historia familiar/personal de cáncer y variantes germinales conocidas al diagnóstico inicial.
• Revisar criterios NCCN para pruebas germinales (Guías Evaluación Riesgo Alto: Mama/Ovario/Páncreas/Próstata y Colorrectal/Endometrio/Gástrico) al diagnóstico y recurrencia.
• Recomendado para pacientes con enf. metastásica, regional (N+), localizada muy alto riesgo, o localizada alto riesgo.
• Considerar si impactará tto, ensayos clínicos, manejo otros riesgos cáncer, riesgo familiar.

Pruebas:

• Si criterios se cumplen, se recomienda panel multigen (ver GENE-1 Guías Evaluación Riesgo Alto: Mama/Ovario/Páncreas/Próstata) incluyendo al menos BRCA1, BRCA2, ATM, PALB2, CHEK2, HOXB13, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2.

Consideraciones Post-Test:

• Consejería genética post-test fuertemente recomendada si se identifica mutación (variante patogénica/probable patogénica). Pruebas en cascada para familiares cruciales.
• Consejería recomendada si historia familiar positiva pero sin variante patogénica O solo VUS identificadas.
• Recursos disponibles para revisar datos de variantes (ej. ClinVar, BRCA Exchange).
• Aconsejar informar sobre actualizaciones historia familiar.

Consideraciones Pre-Test:

• Recomendado para pctes con enf. metastásica para decisión tto (elegibilidad ttos dirigidos, consejería genética, uso temprano platino, ensayos clínicos).
• Perfil molecular puede cambiar con ttos; re-evaluación puede considerarse en progresión.
• Informar que análisis molecular puede revelar hallazgos germinales; pruebas germinales confirmatorias pueden recomendarse.

Pruebas:

• Alteraciones Reparación ADN:
  • Panel multigen para alteraciones HRR (incluyendo pero no limitado a BRCA1/2, ATM, PALB2, FANCA, RAD51D, CHEK2, CDK12) recomendado en pctes metastásicos. Puede considerarse en pctes regionales.
  • Pérdida BRCA1/2 puede asociarse especialmente a respuesta a inhib. PARP vs otras alt. HRR.
• MSI/dMMR: Recomendado en pctes mCRPC. Puede considerarse en pctes regionales o CSPC metastásico.
• TMB: Recomendado en pctes mCRPC.

Consideraciones Muestra Tumoral y Ensayo:

• Panel recomienda fuertemente biopsia metastásica para evaluación histológica/molecular.
• Si biopsia metastásica insegura/inviable, ctDNA es opción (preferiblemente en progresión bioquímica/radiográfica). No recomendado si PSA indetectable (riesgo falso negativo).
• Precaución al interpretar ctDNA solo (interferencia CHIP puede dar falso positivo).
• MSI (preferible NGS validado) y dMMR (IHC) son ensayos diferentes.

Consideraciones Post-Test:

• Consejería genética si se identifica variante patogénica/probable patogénica en gen con implicancias si germinal (ej. BRCA1/2, ATM, PALB2, CHEK2, HOXB13, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2).
• Consejería genética para Sd. Lynch si se encuentra MSI-H o dMMR.

• Objetivo: Detección y caracterización para seleccionar tto o guiar cambio manejo.
• Técnicas: Anatómicas (US, TC, RM) y Funcionales (Gammagrafía ósea, PET/TC, RM avanzada [espectroscopía, DWI]).
• Utilidad post-PR depende de grupo riesgo pre-op, grado/estadio patológico, PSA, PSADT. Bajo/intermedio riesgo con PSA bajo post-op tienen bajo riesgo scan óseo/TC +.
• Frecuencia imágenes según riesgo individual, edad, PSADT, Gleason, salud general.
• Gammagrafía ósea raramente + en asintomáticos con PSA < 10. Riesgo metástasis/muerte aumenta con PSADT corto (punto inflexión ≤8 meses).

Ultrasonido (US):

• US Endorrectal para guiar biopsias. Puede considerarse para guiar biopsia lecho prostático en recurrencia post-PR.

Imagen Ósea:

• «Gammagrafía ósea» = Tc-99m-MDP (planar o SPECT). Captación aumentada implica recambio óseo acelerado (puede ser M1).
• Resultados equívocos: considerar Rx simple, TC, RM, o PET/TC o PET/RM (PSMA, NaF F-18, Colina C-11).
• PSMA-PET/TC o PET/RM (cuerpo entero) puede considerarse alternativa a gammagrafía ósea.
• Indicada en evaluación inicial alto riesgo M1 óseas; puede considerarse post-PR (PSA persistente/recurrente) y post-RT (PSA creciente/ERD+) si candidato a terapia adicional.
• Flare óseo: Nuevas lesiones post-tto inicial pueden ser reacción curativa si PSA baja/respuesta tejidos blandos. Confirmar con scan 8-12 sem después. Común con nuevas terapias hormonales.
• Rx simple: Evaluar regiones sintomáticas. Menos sensible que TC/RM para riesgo fractura.

Imagen Tejidos Blandos:

• Pelvis, abdomen, tórax: TC tórax y TC/RM abdomen/pelvis O PSMA-PET/TC o PET/RM cuerpo entero.
• TC: Detalle anatómico. Puede detectar enf. extracapsular gruesa, N1, M1 visceral. Generalmente insuficiente para glándula prostática. Usar contraste IV si apropiado.
• RM: Alto contraste tej. blandos. Con/sin contraste IV. Puede usar antena endorrectal.
  • RM Estándar: Evaluación inicial, recurrencia/progresión.
  • mpMRI (Multiparamétrica): Incluye T2 + ≥1 secuencia funcional (DWI, DCE). Puede usarse para estadificación/caracterización, estratificación riesgo VA, detectar GG ≥2, extensión extracapsular (estad T). Preferida sobre TC para estad. abdomen/pelvis. Equivalente a TC para ganglios pélvicos.

Imagen Cuerpo Entero (PET):

• PSMA-PET: Agentes aprobados FDA: F-18 piflufolastat, F-18 flotufolastat, Ga-68 PSMA-11.
• PSMA-PET/TC o PET/RM puede considerarse alternativa a TC/RM/Gammagrafía ósea para estad. inicial, recurrencia bioquímica, estudio progresión.
• PSMA-PET > Colina C-11 o Fluciclovina F-18, esp. a PSA bajos. Puede ser herramienta primera línea más efectiva.
• Confirmación histológica/radiográfica recomendada si factible (falsos positivos existen).
• Realizar PSMA antes de iniciar TDA (puede afectar sensibilidad).
• Variabilidad en equipos/protocolos/interpretación.
• PET puede cambiar tto pero no necesariamente resultado oncológico (efecto Will Rogers/migración estadío).
• FDG-PET: No rutinario para estadificación. Puede ser pronóstico en CRPC progresivo. Combinado con PSMA-PET puede dar valor pronóstico adicional (heterogeneidad).

• Estudio progresión debe incluir evaluación ósea y tej. blandos.
• Para mCRPC progresivo: TC tórax, imagen ósea, Y TC abdomen/pelvis con contraste O RM abdomen/pelvis con/sin contraste. Falta evidencia para PET en este escenario.

• Monitorización activa con expectativa de intervenir con intención curativa si progresa.
• Exp. Vida: Determinante clave. Considerar métrica comorbilidad (ej. ACE-27).
• Candidatura:
  • Preferido para Muy Bajo Riesgo (PROS-2) y exp. vida ≥10a.
  • Preferido para Mayoría Bajo Riesgo (PROS-2) y exp. vida ≥10a. (Algunos factores [alta densidad PSA, >cores+, alto riesgo genómico, BRCA2 germinal] pueden favorecer tto inicial).
  • Puede considerarse para Intermedio Favorable (PROS-2) y exp. vida >10a (esp. si % patrón 4 bajo, bajo vol. tumoral, baja densidad PSA, bajo riesgo genómico). NO recomendado si histología desfavorable (cribiforme, intraductal).
• Pruebas Confirmatorias (primeros 6-12m):
  • Objetivo: identificar riesgo reclasificación/progresión. Fuertemente recomendado.
  • Opciones: Biopsia próstata, mpMRI + densidad PSA (repetir biopsia si indicado), análisis molecular tumoral (PROS-H).
  • Puede no ser necesario si mpMRI pre-biopsia diagnóstica.
  • Todos deben tener biopsia confirmatoria en 1-2a post-diagnóstico.
• Programa VA:
  • PSA no más frec. que c/6m (salvo indicación).
  • ERD no más frec. que c/12m (salvo indicación).
  • Biopsia próstata repetida no más frec. que c/12m (salvo indicación). Mayoría c/2-5a. Intensidad puede ajustarse.
  • Considerar mpMRI repetida no más frec. que c/12m (salvo indicación). Fusión RM-US si lesión sospechosa.
  • Transición a Observación si exp. vida <10a.
  • Análisis molecular tumoral repetido desaconsejado.
  • Estudio M1 (PET, scan óseo, TC) no debe realizarse.
• Consideraciones para Tratamiento:
  • Reclasificación grado en biopsia repetida es factor más común.
  • Otros: aumento vol. tumoral, aumento densidad PSA, ansiedad paciente.
  • Decisión en contexto exp. vida.
• Ventajas: 50-68% evitan tto a 10a. Evita efectos secundarios tto innecesario. Menos impacto QoL. Reduce sobretratamiento.
• Limitaciones: 32-50% recibirán tto a 10a (retraso parece no impactar cura). Riesgo bajo (<0.5%) progresión a N1/M1.

• Monitorización con H&P no más frec. que c/12m (sin biopsias vigilancia) hasta síntomas o inminencia.
• Recomendado para:
  • Asintomáticos Muy Bajo, Bajo, Intermedio Riesgo y exp. vida ≤5a.
  • Asintomáticos Muy Bajo, Bajo Riesgo y exp. vida 5-10a.
• Preferido para:
  • Asintomáticos Intermedio (Fav/Desfav) Riesgo y exp. vida 5-10a.
• Puede considerarse para:
  • Asintomáticos Alto, Muy Alto, Regional, Metastásico Riesgo y exp. vida ≤5a.
• Si síntomas, evaluar carga enf., considerar tto/paliación (PROS-13).
• Ventajas: Evita efectos secundarios pruebas confirmatorias/tto innecesarios.
• Limitaciones: Riesgo síntomas locales/sistémicos (retención, fractura) sin previo aviso.

Opciones de TDA (con RT):

• Agonista LHRH monoterapia (Goserelin, Leuprolide, Triptorelin)
• Agonista LHRH + Antiandrógeno 1ra gen. (Nilutamida, Flutamida, Bicalutamida)
• Antagonista LHRH (Degarelix, Relugolix)
• Agonista/Antagonista LHRH + Abiraterona^b (2 años; solo riesgo muy alto localizado o N+)

Notas:

• Riesgo Intermedio Desfavorable + RT: TDA corta (4-6m) recomendada. Preferible concurrente/adyuvante vs neoadyuvante.
• Riesgo Alto/Muy Alto + EBRT sola: TDA larga (18-36m) recomendada.
• Riesgo Alto/Muy Alto + EBRT + Braquiterapia: puede considerarse TDA más corta (12m).
• Persistencia/Recurrencia PSA M0: Inicio TDA influenciado por velocidad PSA, ansiedad, efectos secundarios, comorbilidades. Inicio temprano puede ser mejor. Considerar TDA intermitente si monoterapia.

Opciones de TDA:

• Orquiectomía
• Agonista LHRH monoterapia
• Agonista LHRH + Antiandrógeno 1ra gen.
• Antagonista LHRH
• Orquiectomía/Agonista/Antagonista LHRH + Abiraterona^b (solo para N+)

Notas (Persistencia/Recurrencia PSA M0):

• Timing TDA individualizado (velocidad PSA, ansiedad, efectos TDA, comorbilidades).
• Inicio temprano puede ser mejor. PSADT corto / larga exp. vida -> considerar inicio temprano.
• PSADT prolongado (>12m) / edad avanzada -> candidatos a observación.
• Considerar TDA intermitente si monoterapia.

Opciones de TDA:

• Orquiectomía
• Agonista LHRH monoterapia
• Agonista LHRH + Antiandrógeno 1ra gen.
• Antagonista LHRH
• Útil en Ciertas Circunstancias:
  • Enzalutamida +/- Leuprolide^c
  • Apalutamida + Agonista/Antagonista LHRH (Cat 2B)^d

Notas:

• Monitorización preferida si no candidato a terapia pélvica.
• PSADT y GG considerados al decidir inicio TDA.
• TDA monoterapia es opción; TDA intermitente puede considerarse.

TDA con Intensificación (Terapia Sistémica):

• Orquiectomía/Agonista LHRH/Antagonista LHRH + (Abiraterona^b O Apalutamida O Darolutamida O Enzalutamida)
• Orquiectomía/Agonista LHRH/Antagonista LHRH + Docetaxel + (Abiraterona^b O Apalutamida O Darolutamida O Enzalutamida)

TDA con Intensificación (EBRT al primario – bajo volumen M1):

• EBRT con: Orquiectomía/Agonista LHRH/Antagonista LHRH (solo O + Abiraterona^b O + Apalutamida O + Docetaxel^f O + Enzalutamida)

TDA Sola (pacientes seleccionados^e):

• Orquiectomía
• Agonista LHRH monoterapia^f
• Agonista LHRH + Antiandrógeno 1ra gen.^f
• Antagonista LHRH

Mantener niveles testosterona castrados (<50 ng/dL) con Orquiectomía/Agonista LHRH/Antagonista LHRH Y:

• Terapias específicas de PROS-14, 15, 16.
• Otras opciones secundarias:
  • Antiandrógeno 1ra gen.
  • Corticosteroides (Hidrocortisona, Prednisona, Dexametasona)
  • Retirada antiandrógeno
  • Ketoconazol + Hidrocortisona
  • Abiraterona o Enzalutamida post-progresión en otra THN (solo M1)
  • Abiraterona^b + Dexametasona 0.5mg/día post-progresión en Abiraterona (solo M1)

Nota: Secuencia óptima indefinida. Ver Discusión.

Opciones:

• Orquiectomía
• Agonista LHRH monoterapia^f
• Antagonista LHRH

Notas:

• Apropiada para exp. vida ≤5a con progresión en observación, sintomáticos, N1M0; y en seleccionados alto/muy alto riesgo donde se esperan complicaciones.
• También usada en asintomáticos alto/muy alto/regional riesgo con exp. vida ≤5a (con/sin RT).

TDA Óptima:

• Castración médica (Agonista/Antagonista LHRH) y quirúrgica (Orquiectomía) igualmente efectivas.
• Si no supresión adecuada (<50 ng/dL), considerar manipulaciones hormonales adicionales (beneficio incierto).
• Considerar monitorear niveles testosterona 12 sem post-1ra dosis LHRH, luego si PSA aumenta.
• Adherencia a Relugolix oral y efectos a largo plazo: datos limitados. Monitorear supresión T (<50 ng/dL). Puede no ser preferido si adherencia incierta.

Monitorización/Vigilancia:

• Efectos adversos TDA: sofocos, pérdida libido/función eréctil, atrofia pene/testículos, pérdida masa muscular, fatiga, anemia, ginecomastia, depresión, pérdida cabello, osteoporosis, fracturas, obesidad, resist. insulina, alt. lípidos, > riesgo diabetes/enf. cardiovascular.
• Intensidad/espectro variables; muchos reversibles/mitigables (Ver Guías NCCN Sobrevivencia).
• Informar riesgos pre-tratamiento.

• Personalización tto primariamente basada en estratificación riesgo pronóstico, no biomarcadores predictivos.
• NCCN usa categorías/subgrupos para estandarizar recomendaciones tto.
• Métodos estratificación superiores a grupos NCCN existen, pero no rutinarios en ensayos clínicos, limitando recomendaciones basadas en evidencia.
• Recomendaciones tto por grupo riesgo NCCN basadas en análisis subgrupos, beneficio absoluto, opinión expertos.
• Heterogeneidad pronóstica dentro de cada grupo NCCN. Tto para grupos adyacentes puede ser apropiado con herramientas adicionales.
• Herramientas pronósticas/predictivas pueden no serlo en todos los estadios. Utilidad puede extenderse (ej. pruebas germinales -> screening otros cánceres, pruebas familiares).
• Imagen (RM, PSMA-PET) también biomarcador, ayuda en estratificación (PROS-E).

Tipo:

• Estándar: Variables clínicas/patológicas rutinarias (TNM, GG, PSA, volumen M1).
• Clínicas/Patológicas: Derivadas de herramientas estándar (modelos multivariable/nomogramas, variantes histológicas, cinética PSA).
• Avanzadas: Requieren test adicional (pruebas germinales/somáticas, expresión génica, histopatología digital, imagen, marcadores circulantes).

Categoría:

• Pronóstico: Discrimina riesgo evento oncológico (ej. M1). Beneficio relativo tto similar, pero absoluto (NNT) puede variar. Idealmente independiente y asociado a endpoint clínicamente significativo.
• Predictivo: Discrimina diferencia beneficio relativo tto específico. Idealmente demostrado en ensayo randomizado (interacción biomarcador-tto).

• Muchas herramientas pronósticas con calidad evidencia/validación variable. Limitaciones dificultan guiar recomendaciones tto con confianza.
• Ejemplos: Modelos/nomogramas (CAPRA, STAR-CAP, MSKCC), histopatología (cribiforme, intraductal, % patrón 4), variables clínicas (densidad PSA, velocidad PSA, PSADT).

• Algunas con rendimiento pronóstico superior a herramientas estándar y/o predictivas.
• Requieren test adicional. Usar solo si potencial cambio manejo. No ordenar reflexivamente.
• No recomendadas para riesgo muy bajo.
• Preferir modelos con validación robusta (idealmente datos ensayos clínicos alta calidad/largo plazo).
• Tabla 1 muestra solo herramientas con evidencia nivel 1 Simon o alteraciones ligadas a ttos aprobados FDA.
• Ejemplos no Nivel 1 (fuera alcance guía): Prolaris, Oncotype DX.

^a Puede ser pronóstico para endpoints adicionales. ^b Modelos separados entrenados/validados.

Tabla 2: Clasificador Genómico 22-Genes (GC – Decipher)

Tabla 3: IA Multimodal (MMAI – ArteraAI Prostate)

• Usar técnicas alta conformidad. Balancear control bioquímico, toxicidad, carga logística, preferencias.
• EBRT (Radioterapia Haz Externo):
  • Fotones y Protones: resultados comparables (toxicidad, QoL, control tumoral).
  • Verificar precisión con localización diaria (IGRT: TC, RM, US, fiduciales, etc.). Balón endorrectal opcional.
  • Espaciador perirrectal puede reducir dosis rectal/toxicidad en enf. órgano-confinada. No si extensión posterior gruesa.
  • Regímenes fraccionamiento/dosis variables (Ver Tabla 1 PROS-I). Escalada dosis mejora control bioquímico (modesto aumento toxicidad). Micro-boost a lesión dominante RM puede mejorar control bioquímico isotóxicamente.
  • SBRT (Radioterapia Corporal Estereotáctica / Radioterapia Ablativa Estereotáctica): RT ultra-hipofraccionada alta precisión (≤5 fx). Aceptable en todos grupos riesgo primario y para M1 dirigidas si tecnología/experiencia. IGRT avanzada +/- tracking intrafx recomendado. SBRT para M1 dirigida: oligoM1 (ablación), oligo-progresión/residual (SLP), paliación sintomática (esp. en campo pre-irradiado o si > durabilidad vs paliación estándar). Regímenes hipofraccionados paliativos preferidos.
• BED (Dosis Biológicamente Efectiva): puede no ser precisa para ultra-hipofraccionamiento.
• Braquiterapia:
  • Implante intersticial (HDR temporal o LDR permanente) mono o boost con EBRT. Requiere experiencia/QA.
  • Selección paciente considera tamaño glándula, síntomas urinarios basales, RTUP previa. TDA neoadyuvante para reducir tamaño vs toxicidad TDA.
  • Dosimetría post-implante LDR obligatoria.
  • Boost braquiterapia + EBRT + TDA mejora control bioquímico (mayor toxicidad vs EBRT+TDA). Reservar para riesgo alto/intermedio desfavorable.

• Bajo Riesgo^a,b: VA recomendada. Si RT: EBRT o Braquiterapia (solo próstata). NO combinación EBRT+Braqui. NO TDA.
• Intermedio Favorable^a,b: EBRT o Braquiterapia. No combinación EBRT+Braqui rutinaria. TDA no rutinaria (considerar si > riesgo).
• Intermedio Desfavorable^a,b: EBRT, EBRT+Boost Braqui, o Braquiterapia sola. Usar TDA (salvo < riesgo o contraindicación). Duración TDA con EBRT+Braqui incierta.
• Alto/Muy Alto^a,b: EBRT o EBRT+Boost Braqui. No Braquiterapia sola rutinaria. TDA requerida (larga duración) si exp. vida >5a/sintomático (salvo contraindicación). Considerar intensificación TDA (Abi).
• Regional (N1): RT próstata+ves.sem.+ganglios. Considerar boost ganglios +. TDA requerida (preferible con Abi).
• Bajo Volumen M1 (sensible castración): Considerar RT próstata + TDA (beneficio OS si <4 M1 óseas por imagen convencional). No usar PET para excluir. No claro beneficio RT ganglionar o escalada dosis. Braqui no recomendada fuera ensayo.
• Alto Volumen M1: NO usar RT próstata fuera ensayo (salvo paliación).

^a Micro-boost a lesión dominante RM mejora control bioquímico. Priorizar OARs. ^b RT ganglionar profiláctica (PNRT): Sin beneficio consistente general. Recomendar en Alto Riesgo/N1+. Considerar en Intermedio. No en Bajo Riesgo.

• Usar nomogramas, edad/comorbilidades, info clínica/patológica, PSA/PSADT, ensayo GC 22-genes para individualizar.
• Iniciar si PSA detectable creciente (≥2 medidas) o persistente post-PR. Más efectiva si PSA bajo/PSADT largo.
• Históricamente, RT adyuvante indicada si pT3a, margen+, invasión ves.sem.
• Actualmente, RT rescate temprana (PSA ≥0.1-0.2) asociada a mejor control y minimiza sobretratamiento vs adyuvante (metaanálisis). Individualizar si riesgo muy alto (N+, caract. adversas).
• Uso TDA: Evolucionando. Considerar fuertemente si GC alto (>0.6), esp. si RT temprana perdida.
  • RTOG 9601: EBRT + 2a Bicalutamida mejoró OS/SLM vs RT sola (beneficio menor si PSA ≤0.6 y GC bajo).
  • GETUG-16: EBRT + 6m TDA mejoró progresión vs RT sola (PSA 0.2-2.0).
  • SPPORT (RTOG 0534): RT lecho + 4-6m TDA mejoró FFP vs RT sola. RT lecho+ganglios + 4-6m TDA aún mejor.
• Dosis típica: 64-72 Gy (fraccionamiento estándar). Dosis > si recurrencia macroscópica. No beneficio escalar dosis a 70Gy vs 64Gy si no enf. macroscópica.
• Hipofraccionamiento post-PR (fosa sola): datos emergentes sugieren toxicidad/resultados equiparables (RADICALS-RT, NRG GU003), pero seguimiento más corto y pocos datos con RT ganglionar simultánea.
• Imagen avanzada (PET) útil para localizar enf. a PSA bajos (≥0.2).
• Volúmenes: lecho prostático +/- ganglios pélvicos.

• Opciones para CRPC avanzado seleccionado. Considerar terapias previas, dianas, efectos hematológicos.
• Radium-223 (Emisor Alfa):
  • Extiende supervivencia en CRPC con M1 óseas sintomáticas, sin M1 visceral (ALSYMPCA). No si M1 visceral o N >3-4cm.
  • Admin: IV mensual x 6m. No combinar con sistémicos (salvo TDA) fuera ensayo (mielosupresión).
  • Toxicidad hematológica baja. Monitorizar hemograma.
  • Riesgo fractura: aumentado con Abi/Predni concurrente. Recomendar Denosumab/Zoledronato concomitante.
• Lutetium Lu 177 Vipivotide Tetraxetan (Lu-177-PSMA-617) (Emisor Beta):
  • Se une a PSMA. Mejora OS en mCRPC PSMA+ progresivo post-ARSI y taxano (VISION). Mejora rPFS en taxano-naïve vs cambio ARSI (PSMAfore).
  • No recomendado si lesiones dominantes PSMA-negativas.
  • Admin: IV 200 mCi c/6sem x hasta 6 ttos. Hidratación. Precauciones radiación.
  • Efectos adversos > frec: fatiga, boca seca, náusea, anemia.
  • PET PSMA para selección: Ga-68 PSMA-11 (aprobado), F-18 piflufolastat, F-18 flotufolastat (equivalentes según panel).

• Para pacientes sometidos a PR:
  • Puede considerarse en riesgo intermedio favorable.
  • Recomendada en riesgo intermedio desfavorable, alto, muy alto y regional.
• Puede excluirse si baja probabilidad predicha por nomogramas (umbral 2-7%).
• Realizar incluso si PSMA PET es negativo (sensibilidad baja ~40%, VPN ~81%).
• Técnica: abierta, laparoscópica o robótica.
• Preferible LNDP extendida (mejor estadificación, posible cura micrometástasis). Incluye tejido ganglionar entre vena ilíaca externa (anterior), pared pélvica (lateral), pared vejiga (medial), suelo pélvico (posterior), lig. Cooper (distal), arteria ilíaca interna (proximal).
• No demostrado mejorar resultados oncológicos, pero da información pronóstica/estadificación.

• Terapia apropiada para cualquier paciente fuera de VA con CaP clínicamente localizado extirpable, exp. vida ≥10a, sin contraindicaciones.
• Mejores resultados con cirujanos/centros alto volumen.
• Pérdida sangre puede reducirse con técnicas laparoscópica/robótica o control cuidadoso complejo vena dorsal/vasos periprostáticos en cirugía abierta.
• Incontinencia urinaria puede reducirse preservando longitud uretra y evitando daño esfínter distal. Preservación cuello vesical puede ayudar. Estenosis anastomosis aumenta riesgo incontinencia largo plazo.
• Recuperación función eréctil relacionada con edad, función pre-op, grado preservación nervios cavernosos. Injertos nerviosos no beneficiosos. Restauración temprana puede mejorar recuperación tardía.

• Opción para pacientes muy seleccionados con recurrencia local post-RT (EBRT, braqui, crio) sin metástasis.
• Morbilidad alta (incontinencia, impotencia, estenosis anastomosis).
• Realizar por cirujanos experimentados en PR secundaria.

• Pacientes con bajo volumen sincrónico o alto volumen CSPC M1 aptos para quimio deben considerarse para terapia triplete (TDA + ARSI específico + Docetaxel) basado en estudios fase 3:
  • PEACE-1 (TDA + Docetaxel + Abiraterona vs TDA +/- Docetaxel): rPFS y OS mejorados con triplete vs doblete (TDA+Docetaxel).
  • ARASENS (TDA + Docetaxel + Darolutamida vs TDA + Docetaxel + Placebo): OS, tiempo a CRPC, SLP ósea, tiempo a subsiguiente tto mejorados con triplete.
  • ENZAMET (TDA + Enzalutamida vs TDA + antiandrógeno 1ra gen; Docetaxel concurrente permitido): OS mejorado con Enzalutamida independientemente de Docetaxel concurrente.
• Uso factores crecimiento mieloide según guías NCCN específicas.

Quimioterapia:

• Docetaxel + esteroide: Preferido 1ra línea QT para mCRPC sintomático (basado en TAX327, SWOG9916). Esquema c/3sem demostró beneficio supervivencia. Duración basada en beneficio/toxicidad (hasta 10 ciclos en ensayos). Re-exposición posible post-progresión en THN si no progresión definitiva previa en CSPC. Régimen bisemanal (50 mg/m²) alternativa (mejor supervivencia, similar toxicidad vs c/3sem).
• Cabazitaxel + esteroide: Opción si no candidato/intolerante a Docetaxel. Menos neuropatía. Dosis 25 mg/m² prolongó OS vs Mitoxantrona post-Docetaxel (TROPIC) pero más tóxico (neutropenia febril, diarrea). Dosis 20 mg/m² no-inferior en OS vs 25 mg/m² con menos toxicidad (PROSELICA). Dosis inicial puede ser 20 o 25 mg/m². Considerar soporte factor crecimiento. Mejoró rPFS vs Abi/Enza post-Docetaxel + Abi/Enza (CARD). No recomendado en Docetaxel-naïve (FIRSTANA).
• Cabazitaxel/Carboplatino + esteroide: Considerar en pctes aptos con variante agresiva mCRPC (M1 visceral, PSA bajo/enf. voluminosa, LDH alta, CEA alto, M1 óseas líticas, histología NEPC) o genómica desfavorable (defectos ≥2 en PTEN, TP53, RB1). Mejoró PFS vs Caba solo en fase 2 randomizada. Más tóxico.
• Mitoxantrona + Prednisona: Puede paliar pero no extiende supervivencia.

Inhibidores PARP +/- Terapias Hormonales Novedosas:

• Pérdida BRCA1/2 puede asociarse especialmente a respuesta vs otras alt. HRR.
• Olaparib: Opción mCRPC con mutación HRR y progresión en tto dirigido receptor androgénico (independiente de Docetaxel previo) (PROfound). Mejoró rPFS vs Abi/Enza. Eficacia parece impulsada por BRCA1/2, ATM. Heterogeneidad respuesta en no-BRCA. Opción preferida pre-Docetaxel si BRCA1/2; opción para otros HRR (ver lista PROS-L). Efectos adversos: anemia, fatiga, N/V, etc.
• Rucaparib: Opción mCRPC con mutación BRCA1/2 patogénica (germinal/somática) post-tto dirigido RA y QT taxano (TRITON2/3). Mejoró rPFS vs elección médico (Abi/Enza/Doce) (TRITON3). Opción preferida pre-Docetaxel si BRCA1/2. Efectos adversos: anemia, fatiga, N/V, etc.
• Olaparib + Abiraterona: Opción mCRPC con mutación BRCA1/2 patogénica (germinal/somática) sin THN previa (PROpel). Mejoró rPFS vs Abi/Placebo. Perfil seguridad esperado. Aprobado FDA para esta indicación.
• Talazoparib + Enzalutamida: Opción mCRPC con mutación HRR patogénica (ver lista PROS-L) sin tto previo CRPC (TALAPRO-2). Mejoró rPFS vs Enza/Placebo (mayor beneficio en HRR-deficiente, esp. BRCA). Perfil seguridad esperado pero mayor toxicidad hematológica. Controvertido si THN previa. Aprobado FDA para HRRm.
• Niraparib + Abiraterona: Opción mCRPC con mutación BRCA1/2 patogénica (germinal/somática) sin tto previo mCRPC (MAGNITUDE). Mejoró rPFS vs Abi/Placebo en HRRm (impulsado por BRCAm). Más tóxico. Controvertido si THN previa. Aprobado FDA para BRCAm. Formulación estándar/partículas finas Abi + Niraparib solo es opción.

Inmunoterapia:

• Sipuleucel-T: Opción mCRPC asintomático/mínimamente sintomático, sin M1 hepática, exp. vida >6m, ECOG 0-1. Extendió supervivencia media vs placebo. Bien tolerado. No recomendado si M1 visceral o NEPC. Preferido si baja carga tumoral/mejor función inmune. No usar marcadores habituales (PSA, imagen) para evaluar beneficio.
• Pembrolizumab: Opción mCRPC con MSI-H, dMMR, o TMB ≥10 mut/Mb (ver PROS-16). Puede causar efectos adversos inmuno-mediados severos.

Otros Agentes Dirigidos:

• Tratamientos pan-cáncer agnósticos de tumor pueden considerarse si mutaciones accionables.

T (Tumor Primario) – Clínico (cT)

• TX: No evaluable
• T0: Sin evidencia
• T1: Clínicamente inaparente (no palpable)
  • T1a: Hallazgo incidental ≤5% tejido resecado
  • T1b: Hallazgo incidental >5% tejido resecado
  • T1c: Identificado por biopsia aguja (no palpable)
• T2: Palpable, confinado a próstata
  • T2a: ≤ Mitad de un lado
  • T2b: > Mitad de un lado, pero no ambos
  • T2c: Ambos lados
• T3: Extensión extraprostática, no fijo/no invade estructuras adyacentes
  • T3a: Extensión extraprostática (uni/bilateral)
  • T3b: Invade vesícula(s) seminal(es)
• T4: Fijo o invade estructuras adyacentes (esfínter ext., recto, vejiga, elevador, pared pélvica)

T (Tumor Primario) – Patológico (pT)

• pT2: Órgano confinado
• pT3: Extensión extraprostática
  • pT3a: Extensión extraprostática o invasión microscópica cuello vesical
  • pT3b: Invade vesícula(s) seminal(es)
• pT4: Invade estructuras adyacentes (igual que cT4)
• Nota: No existe pT1. Margen positivo = R1.

N (Ganglios Regionales)

• NX: No evaluables
• N0: No positivos
• N1: Metástasis en ganglio(s) regional(es)

M (Metástasis a Distancia)

• M0: No metástasis a distancia
• M1: Metástasis a distancia
  • M1a: Ganglio(s) no regional(es)
  • M1b: Hueso(s)
  • M1c: Otro(s) sitio(s) +/- hueso
• Nota: Se usa categoría más avanzada si múltiples sitios M1.

Aplica a adenocarcinomas y carcinomas escamosos. No sarcomas o carcinoma transicional.

Grupo de Grado Histológico (GG):

Grupos Pronósticos AJCC:

La tabla ST-2 combina T, N, M, PSA y Grupo de Grado para definir Estadios I a IVB.

Si PSA o GG no disponible, agrupar por categoría T y/o PSA o GG disponible.